李旭，吳清安，尹曉丹，邊鵬

1.郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城276199；2.山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021

國(guó)際疾病分類(lèi)編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

李旭1，吳清安1，尹曉丹1，邊鵬2

1.郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城276199；2.山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021

國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）技術(shù)性強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)要求高，而目前我國(guó)多數(shù)縣級(jí)基層醫(yī)院對(duì)疾病分類(lèi)編碼的重要性及意義認(rèn)識(shí)不足、正規(guī)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的編碼員極度匱乏、病案質(zhì)量信息的管理及利用率低下。該文旨在對(duì)基層醫(yī)院疾病分類(lèi)編碼應(yīng)用的現(xiàn)狀予以分析、存在的問(wèn)題給出對(duì)策，以益于ICD-10的進(jìn)一步推廣及普及。

國(guó)際疾病分類(lèi)；疾病診斷相關(guān)分組；主要診斷；對(duì)策

國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類(lèi)系統(tǒng)，并用編碼的方法來(lái)表示，以利于對(duì)疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)、檢索和分析[1]，是目前全球死亡、損傷、疾病原因分類(lèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及方法[2]。我國(guó)自2002年開(kāi)始，將ICD-10作為疾病分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)推行。ICD-10共含條目2 036個(gè)，包括人類(lèi)全部的健康、損傷和疾病事件，是一個(gè)集科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性、適用性于一身的分類(lèi)系統(tǒng)，同時(shí)亦是一項(xiàng)多學(xué)科、技術(shù)性非常強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)工作[3]。目前，隨著我國(guó)醫(yī)改的深入，ICD編碼應(yīng)用領(lǐng)域也逐步擴(kuò)展，涉及到醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)療費(fèi)用支付、流行病調(diào)查、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審監(jiān)管等。

1 當(dāng)前縣級(jí)基層醫(yī)院疾病分類(lèi)編碼工作的現(xiàn)狀解析

1.1 醫(yī)院病案管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏

一直以來(lái)，我國(guó)很多醫(yī)院及其管理者，無(wú)論是地市級(jí)醫(yī)院還是縣級(jí)基層醫(yī)院，病案管理人員基本都沒(méi)有正規(guī)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，學(xué)歷層次偏低，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能[4]，很多醫(yī)院根本就沒(méi)有合格的編碼員，許多編碼員都是從護(hù)藥技類(lèi)等崗位轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，缺乏對(duì)ICD-10的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[5]。筆者所在的縣醫(yī)院病案室工作人員就是由6名護(hù)理人員、2名改行內(nèi)科醫(yī)師組成。不乏觀點(diǎn)認(rèn)為，臨床醫(yī)師可以取代編碼員[6]。

1.2 病案信息管理“重看管、輕利用”

多數(shù)縣級(jí)基層醫(yī)院病案終末質(zhì)量控制較弱，僅僅定期抽檢部分出院病案、且所占比例極低，病案室沒(méi)有質(zhì)控的專(zhuān)職人員。從醫(yī)院管理層到病案室本身工作人員，再到醫(yī)院普通職工，都認(rèn)為病案室的工作即為病歷的裝訂以及管理，并不關(guān)心病案質(zhì)量。病案管理就是登記編目、裝訂收集、復(fù)印保管病歷，病案信息即是病案?jìng)}庫(kù)中存在的的“死信息”，沒(méi)有做到管理、利用信息，更談不上疾病分類(lèi)及編碼。

1.3 DRGs在我國(guó)尚處于初級(jí)試點(diǎn)階段

疾病診斷相關(guān)分組的就是將具有某一方面相同特征的病例分為一組，分類(lèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于疾病診斷、年齡、手術(shù)、并發(fā)癥及合并癥等諸多因素，因此，DRGs分組是否合理主要取決于疾病分類(lèi)及編碼質(zhì)量[7]。我國(guó)目前在北京已經(jīng)有個(gè)別醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施DRGs，全世界已有數(shù)十個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展這種付費(fèi)方式，這也應(yīng)該是我國(guó)醫(yī)療付款制度的改革及發(fā)展方向。但是，目前并沒(méi)有得到有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)重視及強(qiáng)有力的推廣應(yīng)用。

1.4 臨床醫(yī)師的疾病診斷與ICD的一致性存在偏差

臨床醫(yī)師對(duì)疾病的主要診斷，以及首頁(yè)填寫(xiě)的正確與否將會(huì)直接影響到編碼的準(zhǔn)確性、完整性，因此，保證疾病和手術(shù)診斷書(shū)寫(xiě)的完整、準(zhǔn)確，是促使ICD質(zhì)量得到提升的重要基礎(chǔ)[8]?，F(xiàn)實(shí)情況是，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院的一線臨床醫(yī)師在學(xué)校讀書(shū)以及參加工作過(guò)程中并未參與過(guò)關(guān)于疾病分類(lèi)知識(shí)的相關(guān)學(xué)習(xí)或者培訓(xùn)，故大多數(shù)臨床醫(yī)師根本就不了解ICD-10對(duì)疾病診斷的書(shū)寫(xiě)要求。所以，短期實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師疾病、手術(shù)診斷書(shū)寫(xiě)真正符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)具有非常大的難度。

1.5 編碼人員素質(zhì)良莠不齊、缺乏統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)

編碼人員專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的缺乏也是影響編碼質(zhì)量的主要原因之一，張文玲等[9]通過(guò)研究指出編碼員缺乏全面的臨床知識(shí)會(huì)導(dǎo)致疾病名稱(chēng)編碼細(xì)致性不夠、主要疾病選擇不合理，以及臨床信息提供不詳細(xì)造成的編碼偏差是疾病編碼不準(zhǔn)確的重要原因。大多數(shù)基層縣級(jí)醫(yī)院缺乏經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的編碼員，很多縣級(jí)醫(yī)院的編碼員什么培訓(xùn)都沒(méi)參加過(guò)，甚至有一些非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員從事編碼工作，筆者所在的縣人民醫(yī)院也只有1名考取中國(guó)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)認(rèn)定的疾病分類(lèi)及編碼合格證書(shū)，且編碼經(jīng)驗(yàn)及能力也亟需提升。實(shí)際工作中編碼員也存在著沒(méi)有完全掌握編碼原則，未詳細(xì)閱讀病歷，未依據(jù)編碼操作步驟和分類(lèi)原則，僅僅依靠編碼手冊(cè)等諸多細(xì)節(jié)性問(wèn)題。

1.6 編碼工作質(zhì)量的監(jiān)督監(jiān)管不到位

隨著我國(guó)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及復(fù)審工作的循序開(kāi)展，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)縣級(jí)基層醫(yī)院都建立了完整的病案質(zhì)量檢查制度，從病案的形成、運(yùn)行病歷、到終末病歷都有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)和人員，病案的管理形成了一整套完整的規(guī)章制度。但對(duì)于編碼工作質(zhì)量的監(jiān)督及監(jiān)管卻不到位，各醫(yī)院的編碼都是由臨床醫(yī)師或者編碼員獨(dú)立完成，多數(shù)都是完成編碼后打印首頁(yè)、裝訂歸檔，至于編碼正確與否、質(zhì)量如何無(wú)人問(wèn)津，如何問(wèn)津，沒(méi)有完備的監(jiān)督檢查制度及機(jī)制，相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)督檢查也亟待提高。

2 如何提高編碼準(zhǔn)確性、編碼質(zhì)量

2.1 醫(yī)院對(duì)病案管理及編碼工作的對(duì)策

隨著目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的逐步深入，醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)院教科研等對(duì)病案信息的管理和使用提出了新的要求和更高的需求，對(duì)疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。因此，該研究建議基層縣級(jí)醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際，制定和建立疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量控制及獎(jiǎng)懲體系：一級(jí)質(zhì)控組成人員包括臨床醫(yī)生和科室主任，二級(jí)質(zhì)控組成人員包括病案室質(zhì)控人員和編碼人員，三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院、醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)編碼專(zhuān)家組成，定期對(duì)于醫(yī)院出院病例疾病編碼抽查、檢查，各專(zhuān)業(yè)及科室疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量控制考評(píng)結(jié)果列入科室每月及年度綜合考評(píng)、科室績(jī)效考核發(fā)放。

重點(diǎn)提高醫(yī)院編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改變以前轉(zhuǎn)崗來(lái)就可參加編碼工作的情況，醫(yī)院要實(shí)施嚴(yán)格的資格認(rèn)證及準(zhǔn)入制度，設(shè)置最基本的編碼準(zhǔn)入“門(mén)檻”。編碼員要有醫(yī)學(xué)教育的背景，要經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織的ICD-10正規(guī)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并且要取得編碼技能水平考試合格證書(shū)才能從事疾病分類(lèi)編碼工作。該研究建議醫(yī)院及其管理者在崗位績(jī)效考核上對(duì)于我國(guó)尚處于疾病分類(lèi)編碼工作初級(jí)階段的編碼人員能夠給予晉級(jí)、考核及績(jī)效等方面有一定程度的傾斜。促進(jìn)編碼員主動(dòng)自覺(jué)的提高編碼準(zhǔn)確性。經(jīng)正規(guī)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格的專(zhuān)業(yè)編碼員可以自我檢查及彌補(bǔ)臨床醫(yī)師最初編碼的錯(cuò)誤，可以處理疑難編碼，提高編碼質(zhì)量。

2.2 醫(yī)院病案室對(duì)疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量的對(duì)策

ICD-10是現(xiàn)代化醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的重要組成部分，因此，各醫(yī)院病案室要建立健全規(guī)章制度、管理規(guī)范。病案室可分工、專(zhuān)人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人體某個(gè)系統(tǒng)的疾病編碼，同時(shí)完成ICD編碼質(zhì)控制度的制定，對(duì)編碼員編碼的數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行定期抽查。科室建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案，組織登陸“中國(guó)病案論壇、山東病案QQ群”等相關(guān)網(wǎng)站，與編碼同行共同探討問(wèn)題。日常編碼工作中遇到疑難問(wèn)題，經(jīng)查閱準(zhǔn)確編碼后，及時(shí)記錄、積累、歸檔。

2.3 編碼人員本身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平對(duì)編碼準(zhǔn)確性的影響

疾病編碼工作的主體應(yīng)是專(zhuān)業(yè)的編碼員。編碼員不僅要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要注重自身業(yè)務(wù)水平的提升。編碼員要保證對(duì)ICD-10的分類(lèi)原則進(jìn)行真正理解，對(duì)編碼基本規(guī)則以及查閱工具書(shū)的方法確保熟練掌握，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的疾病分類(lèi)及編碼，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可信性和真實(shí)性。同時(shí)，編碼人員要有愛(ài)崗敬業(yè)的思想、踏實(shí)的態(tài)度，不可以?xún)H僅依靠電腦編碼軟件中的數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)于疑難問(wèn)題，要細(xì)致認(rèn)真的查找ICD-10。疑難病例編碼可以及時(shí)到中國(guó)病案論壇、山東病案QQ群等相關(guān)網(wǎng)站，與同行交流探討。編碼員要積極參加疾病編碼的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育，加強(qiáng)與同行的交流，更新自己的知識(shí)庫(kù)，提高業(yè)務(wù)能力。

2.4 臨床醫(yī)師疾病診斷的書(shū)寫(xiě)對(duì)ICD-10編碼的影響

ICD-10是以病因、解剖、病理及臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類(lèi)，這就要求臨床醫(yī)師在填寫(xiě)病案首頁(yè)中的疾病診斷時(shí)要規(guī)范，盡可能符合ICD-10的要求。而我國(guó)一線臨床醫(yī)師都未進(jìn)行過(guò)ICD知識(shí)的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，所以在ICD編碼的準(zhǔn)確性會(huì)受到一定影響。孟玉華等[10]研究指出臨床醫(yī)師主要存在診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、主要診斷選擇錯(cuò)誤、出院診斷不完整、濫用“術(shù)后”診斷等幾個(gè)方面的問(wèn)題。

綜上所述，準(zhǔn)確的疾病編碼有賴(lài)于臨床醫(yī)師、病案編碼員的共同努力及規(guī)范的管理，準(zhǔn)確的疾病編碼對(duì)病案信息的利用具有極大的影響。隨著醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化發(fā)展，疾病分類(lèi)編碼在教學(xué)、醫(yī)療、科研、統(tǒng)計(jì)信息、領(lǐng)導(dǎo)決策參考中的作用將越來(lái)越突出。

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R197.1

A

1672-5654（2017）03（a）-0184-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.184

2016-12-07）

李旭（1972.8-），男，山東郯城人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急診外科。

吳清安（1981.1-），男，山東郯城人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科，E-mail：wqa5257@sohu.com。