任錦，于丹，閆冰迪，楊俊玲

1.吉林大學第二醫(yī)院呼吸內科，吉林長春130041；2.吉林大學第二醫(yī)耳鼻喉頭頸外科，吉林長春130041

加強住院醫(yī)師臨床基本技能培訓以提高臨床工作能力

任錦1，于丹2，閆冰迪1，楊俊玲1

1.吉林大學第二醫(yī)院呼吸內科，吉林長春130041；2.吉林大學第二醫(yī)耳鼻喉頭頸外科，吉林長春130041

住院醫(yī)師是醫(yī)院各項工作的生力軍、后備力量。醫(yī)學生畢業(yè)之后以住院醫(yī)師身份接受比較科學、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓，通過培訓使其具備牢固的基本理論知識及掌握基本技能。扎實的基本技能是住院醫(yī)師在未來行醫(yī)生涯中極為重要的職業(yè)工具，加強基本技能的培訓成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓十分重要的部分。該文分析了住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的現狀，提出制定臨床技能培訓計劃。通過使用臨床技能培訓中心，加強住院醫(yī)師各項基本技能的熟練程度減少在實際病人操作中出現的問題，為住院醫(yī)師基本操作技能的提高提供了幫助。并且加強臨床實踐技能考核，提高住院醫(yī)師臨床工作能力。

住院醫(yī)師；基本技能；臨床技能中心

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經在我國各地區(qū)醫(yī)院開展了近23年，培訓制度及管理體制仍在逐漸完善，目前參加住院醫(yī)師培訓的學生主要來源于醫(yī)學本科畢業(yè)生、醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生。針對不同的生源，我國教育部及衛(wèi)生部于2013年正式發(fā)布了《全科醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案》，明確了全科醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的結合，因此目前我國各醫(yī)學院校存在本科畢業(yè)生及臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士同時進行住院醫(yī)師培訓的局面。而這些進行培訓的住院醫(yī)師無論是本科畢業(yè)生還是碩士研究生，其基本的臨床技能比較薄弱，而且容易過分依賴于先進的檢查手段，部分研究生重視本科室的臨床技能而忽略其他科室的臨床技能，造成住院醫(yī)師的臨床技能水平的欠缺。因此，在進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，應加強臨床基本技能的培訓，制定嚴格的臨床技能培訓計劃，充分利用臨床技能中心加強基本技能的培訓，并制定嚴格的技能操作考核標準，做到嚴進嚴出，從而提高住院醫(yī)師的臨床工作能力。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現狀

1993年開始，原衛(wèi)生部發(fā)出了《關于實施“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法”的通知》，我國各地區(qū)醫(yī)院逐漸開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，目前已經有23年的歷史。但是在培訓體制和管理制度上仍在逐漸完善，始終未能建立起較為統(tǒng)一的標準,尤其在臨床技能培訓方面[1]。1997年，國務院學位委員會辦公室頒布《關于調整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》及《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》兩個文件，開始試行臨床醫(yī)學專業(yè)學位制度，以適應社會對高層次臨床醫(yī)師的需求[2]。因此，醫(yī)學本科生畢業(yè)后有兩個途徑：臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。而教育部和衛(wèi)生部協同財政部經過多輪討論，于2013年正式發(fā)布《全科醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案》，明確了全科醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的結合。因此，目前在我國存在醫(yī)學本科生畢業(yè)后直接進行住院醫(yī)師培訓及醫(yī)學碩士專業(yè)學位同時進行住院醫(yī)師培訓的情況。這就導致了目前參加培訓的住院醫(yī)師生源多樣化，本科畢業(yè)不參加考研的學生將更多的精力放在臨床實習中，其臨床操作技能有一定的基礎，而參加考研的學生將精力投入到備考中，不重視畢業(yè)臨床實習，導致其理論知識扎實但臨床操作能力薄弱。

隨著醫(yī)學及高科技的發(fā)展，各培訓基地都具備先進的診療設備，對提高臨床工作的水平起了極大的促進作用，使得許多疾病很快做出診斷，并得到了合理的治療。尤其是許多年輕醫(yī)生，越來越多的依賴這些輔助檢查的結果，而忽視了作為臨床醫(yī)師應掌握的體格檢查及基本操作技能的訓練。研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時，由于在讀專業(yè)的原因，更重視自己科室的輪轉，而忽視其他科室的輪轉，存在走過場的現象，導致部分住院醫(yī)師對本科室的操作技能熟練掌握，而其他科室相關操作技能欠缺。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚處于不斷完善的過程中，醫(yī)院多以《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試大綱》為標準，結合各自的情況制定培訓辦法，尤其在技能培訓量化考核上缺乏權威機構統(tǒng)一的標準，考核方法不統(tǒng)一，掌握標準不一致，程序也欠規(guī)范，非常不利于住院醫(yī)師臨床技能培訓向高水平發(fā)展。構建合理有效的臨床技能訓練質量監(jiān)控體系是急需攻克的難題。

2 制定嚴格的臨床技能培訓計劃

進行住院醫(yī)師培訓的學員有不同的專業(yè)，針對各專業(yè)的住院醫(yī)師，根據《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》制定嚴格的臨床技能培訓計劃，在進入科室輪轉之前，由醫(yī)院科教部門組織統(tǒng)一的基本技能培訓，包括全身體格檢查、各項大綱內要求的基本技能操作。各項操作技能由各專業(yè)教師進行輔導，并制定標準的操作規(guī)范及評分表，各項操作技能培訓合格后再進入臨床科室進行輪轉。這樣能保證住院醫(yī)師在進入臨床后以規(guī)范化的醫(yī)療操作為患者進行診療，并減少臨床工作中因操作不規(guī)范造成的醫(yī)患矛盾。

住院醫(yī)師在進入臨床科室后，各科室根據培訓大綱為住培學員安排相應的技能操作，按規(guī)定完成相應數量的操作。以呼吸內科為例，大綱要求完成的胸腔穿刺、無創(chuàng)機械通氣、動脈抽血等操作，住培學員在帶教教師的指導監(jiān)督下，都要獨立完成相應數量的操作。

在輪轉過程中，尤其要重視體格檢查及病歷書寫的培養(yǎng)，在每個亞專科都要再次規(guī)范?？撇轶w的內容，并由帶教老師親自示教查體內容。對于病歷書寫，要求住院醫(yī)師獨立完成大病歷的書寫，由帶教老師進行修改，病歷書寫要求詳細并體現分析問題的能力，各科室輪轉結束時要求住院醫(yī)師按照培訓計劃要求完成不同病種的病歷書寫，并保存由教師修改過的病歷原件作為存檔。

3 利用臨床技能中心加強基本技能的培訓

臨床技能中心在住院醫(yī)師臨床基本操作能力培養(yǎng)中發(fā)揮了重要作用。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求和要求不斷提高，患者自我保護意識的增強，對醫(yī)生操作規(guī)范化有了更大的要求。低年資住院醫(yī)師在進入臨床實習前，不能以患者為教學對象，單純靠教師通過理論講解及觀看視頻錄像也不能使住院醫(yī)師有實際操作的機會，需在模擬教學設備上練習。而臨床技能中心的建立為住院醫(yī)師的基本技能操作的訓練提供了很好的平臺，住院醫(yī)師通過在臨床技能中心進行規(guī)范化的培訓，很好的掌握各種基本技能，為實際臨床實習建立了良好的基礎。該院臨床技能中心建立以來，各級各類醫(yī)務人員操作技能培訓、考核工作已制度化、規(guī)范化。中心承擔了臨床醫(yī)學五年制、七年制及住院醫(yī)師培訓的技能培訓任務。中心規(guī)模較大，具有體格檢查訓練室（包括心肺聽診模型、腹部查體模型等），內科系統(tǒng)包括心肺復蘇模型、胸腔穿刺模型、腹腔穿刺模型、腰椎穿刺模型、骨髓穿刺模型，中心靜脈插管、男性導尿、急救插管頭部模型、全功能急救模型人等，外科系統(tǒng)包括無菌操作、模擬手術室、各種創(chuàng)傷、縫合模型等，此外還包括婦產科、兒科及護理相關的模型。

住院醫(yī)師在進入臨床實習之前，該院將按照其?？魄闆r安排其在臨床技能中心進行為期2周的基本技能培訓，包括體格檢查、心肺復蘇術、四大基本穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺）等的培訓。內科系統(tǒng)主要是體格檢查及相關基本操作的培訓。體格檢查由各內科具有多年帶教經驗的教師進行系統(tǒng)的示教，采用學生做模型進行真人示范，強調正常查體的順序及內容，規(guī)范系統(tǒng)查體的完整性，同時運用心肺聽診模型及腹部查體模型講解一些臨床常見的異常體征，學員之間再進行實際查體練習。四大基本穿刺均采用模型訓練，不僅規(guī)范操作的嚴謹性，同時要重視人文關懷的講授，每位學員均要在模型上反復練習，教師隨時指導及糾正錯誤。心肺復蘇也使用模型進行，通過模型練習確保每位學員掌握心肺復蘇的標準操作。

4 制定嚴格的技能操作考核標準

通過臨床技能中心的培訓，學員能很好地掌握臨床基本技能，將對其進行操作能力的考核。主要考核體格檢查、四大穿刺、病歷書寫的合格情況。體格檢查考試利用真人進行考核，穿刺考試利用考試專用模型進行考核，病歷書寫選取住院醫(yī)師輪轉期間管理的患者病歷進行評分。制定詳細的考核標準及評分卡，按照標準對學員的操作進行評分，為保證評分的公正性，考試均由兩名教師進行評分，取平均分作為最終成績。評分85分以上視為合格，可以進入臨床輪轉，不足85分的學員需再次進行培訓，直至考核達標才可以進入臨床輪轉。

5 臨床實踐中的技能操作考核

在進入臨床輪轉之后，各科室按照輪轉手冊規(guī)定要求掌握的技能操作對學員進行培訓，按規(guī)定讓學員獨立完成相應數量的操作，操作過程由帶教教師全程監(jiān)督及指導。學員在完成相應的操作任務后，將對其進行理論考試及技能操作的考核。以呼吸內科為例，技能操作考核可以以學員輪狀期間所管理的患者為主體進行考核，包括體格檢查及胸腔穿刺、動脈抽血、無創(chuàng)機械通氣等項目，考核可僅選一項進行。每個項目均有評分標準及考試卡，由帶教教師對其進行考核，考核合格后成績記錄存檔，方可進行下一個科室的輪轉。

經過臨床技能中心的培訓及臨床實踐培訓，該院輪轉的住院醫(yī)師的基本技能得到了較大的提高，且在住院醫(yī)師培訓結業(yè)考試中取得較好的成績，合格率較高，充分體現了技能操作培訓的重要性及成果。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需重視臨床基本技能的培訓，培訓基地需對其進行嚴格的培訓及考核。而通過利用臨床技能中心能有效的提高住院醫(yī)師的臨床基本技能，并通過嚴格的考核制度提高住院醫(yī)師的臨床基本技能。只有掌握扎實的臨床基本功才能成為一名合格的住院醫(yī)師。

[1]李涓.住院醫(yī)師標準化探析[J].中華醫(yī)學教育雜志,2007,27 (4)：112-113.

[2]汪玲.臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育綜合改革的探索和創(chuàng)新[J].學位與研究生教育,2012(10)：49-54.

[3]劉潔.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的探索與思考[J].學位與研究生教育,2014(6)：13-16.

R197.3

A

1672-5654（2017）03（a）-0071-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.071

2016-12-08）

吉林大學2015年度青年教師教學能力發(fā)展項目，項目編號：2015QNYB073，2015QNZD020.

任錦（1980.1-），女，吉林公主嶺人，博士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

楊俊玲（1964.7-），女，吉林吉林人，博士，教授，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：junling@jlu.edu.cn。