謝鵬程，吳一鳴，楊京利，李占芳，段宏偉

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 麻醉科，上海 201399)

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·論 著·

超聲引導(dǎo)下肢多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在腘窩囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用

謝鵬程，吳一鳴，楊京利，李占芳，段宏偉

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 麻醉科，上海 201399)

目的:觀察超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在腘窩囊腫切除手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法:選擇本院2014年1月至2016年2月期間行單側(cè)腘窩囊腫切除手術(shù)的患者60例，通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：硬膜外麻醉組(epidural anesthesia，E組)30例和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯組(nerve blocking，N組)30例。于入室時(shí)、腘窩囊腫切除時(shí)、縫皮時(shí)分別監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈血壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，術(shù)中和術(shù)后2、4、6、10 h分別監(jiān)測(cè)患者視覺模擬量表(visual analogue scale scores，VAS)評(píng)分，并監(jiān)測(cè)兩組術(shù)中血壓下降及能夠耐受止血帶的病例數(shù)。結(jié)果:N組患者術(shù)中生命體征較E組更加平穩(wěn)(P<0.05)，N組能夠耐受止血帶的病例數(shù)明顯多于E組(P<0.05)，且N組術(shù)中沒有患者發(fā)生低血壓。術(shù)中及術(shù)后2 h兩組患者VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后4、6、10 h N組較E組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)聯(lián)合阻滯能夠充分滿足腘窩囊腫手術(shù)的麻醉要求，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，更加安全有效。

超聲引導(dǎo)； 閉孔神經(jīng)； 神經(jīng)阻滯； 腘窩囊腫

長(zhǎng)期以來(lái)腘窩囊腫切除術(shù)多采用硬膜外麻醉方法，因患者手術(shù)需取俯臥位，故存在麻醉平面偏高、術(shù)中體位性低血壓、患者惡心嘔吐發(fā)生率高、鎮(zhèn)痛效果不全等缺點(diǎn)，存在較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯具有定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果好、麻醉用藥量少、麻醉并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前下肢手術(shù)常用的麻醉方法之一[1]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在腘窩囊腫切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，以選擇更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究程序和方案已通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選患者均已告知并簽署書面知情同意書。選取本院2014年1月至2016年2月期間行腘窩囊腫切除手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：硬膜外麻醉組(epidural anesthesia，E組)30例和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯組(nerve blocking，N組)30例?；颊呷脒x條件：年齡30～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦疾病，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙，高血壓患者均正規(guī)治療，血壓控制理想，并規(guī)律服藥至手術(shù)當(dāng)天清晨。

1.2 麻醉方案

兩組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并開放靜脈通路。E組患者取右側(cè)臥位，于腰3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管4 cm，導(dǎo)管固定后患者取平臥位。硬膜外首次試驗(yàn)劑量予2%利多卡因5 ml緩慢推注，仔細(xì)觀察患者，待確定導(dǎo)管未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，分別在5、10 min后各追加1%利多卡因+0.375%左布比卡因合劑5 ml 1次。N組患者使用GE/LOGIQ S6型彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：患者先取健側(cè)臥位，健側(cè)在下伸直，患肢在上屈髖屈膝，將髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔3點(diǎn)做標(biāo)記，在髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)做垂直線，與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)的預(yù)穿刺點(diǎn)。B超6MH2 4C探頭用無(wú)菌薄膜包裹，皮膚消毒，用7號(hào)12 cm長(zhǎng)針頭，采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)，垂直穿過皮膚緩慢進(jìn)針，穿過臀大肌和梨狀肌深約5～7 cm，獲得坐骨神經(jīng)圖像回吸無(wú)血液后在神經(jīng)周圍注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑20 ml。閉孔神經(jīng)阻滯：患者仰臥患側(cè)下肢稍外展，于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)、下方各2 cm處做標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，超聲引導(dǎo)22 G長(zhǎng)針垂直刺入直至觸及恥骨水平支后向偏向頭側(cè)45度角，再緩慢進(jìn)針3 cm左右進(jìn)入閉孔管，回抽無(wú)血后注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。股神經(jīng)阻滯：患者平臥雙下肢稍分開患側(cè)足向外旋，沿腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1～2 cm首先觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，在其外側(cè)2 cm處做一標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后在超聲12MH2 12L探頭引導(dǎo)下用4 cm長(zhǎng)7號(hào)無(wú)菌穿刺針垂直進(jìn)針，在股動(dòng)脈外側(cè)可見股神經(jīng)圖像，回抽無(wú)血液后在神經(jīng)周圍注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。股外側(cè)皮神經(jīng)：患者平臥下肢稍分開，7 G短針于超聲引導(dǎo)下髂前上棘內(nèi)下方2 cm處進(jìn)針3 cm可見神經(jīng)，注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。麻醉起效后予患肢驅(qū)血并使用電子止血帶，壓力設(shè)為55 kPa，預(yù)設(shè)時(shí)間90 min。因平均手術(shù)時(shí)間在40 min左右，故兩組患者手術(shù)中不再追加麻醉藥。

1.3 監(jiān)測(cè)記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容

多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips，荷蘭)分別于患者入室時(shí)、腘窩囊腫切除時(shí)、縫皮時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患者心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈血壓(mean arterial blood pressure，MAP)及術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬量表(visual analog scale scores，VAS)評(píng)分，并分別記錄兩組術(shù)中血壓下降病例數(shù)和能夠耐受止血帶的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用非成組t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基礎(chǔ)情況

兩組患者的基本資料見表1，兩組患者的性別比例、平均年齡、體重指數(shù)(BMI)以及平均手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

組別例數(shù)(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2手術(shù)時(shí)間/minE組3017∶1345±1122±533±8N組3019∶1142±1323±335±6P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 患者的生命體征

E組與N組患者入室時(shí)HR和MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在囊腫切除和縫皮時(shí)，E組患者生命體征波動(dòng)較大，其中有7例患者出現(xiàn)了低血壓，只有12例患者能夠耐受止血帶。N組患者生命體征較平穩(wěn)，波動(dòng)小，未出現(xiàn)低血壓患者，且有27例患者能夠耐受止血帶。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

組別HR/次·min-1入室時(shí)囊腫切除時(shí)縫皮時(shí)MAP/mmHg入室時(shí)囊腫切除時(shí)縫皮時(shí)E組77±1281±789±1189±1780±1582±13N組75±1376±978±1091±1593±1191±9P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.3 患者的VAS評(píng)分

術(shù)中及術(shù)后2 h兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后4、6、10 h N組患者較E組患者VAS評(píng)分明顯降低且較穩(wěn)定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

組別術(shù)中術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后10hE組1.7±0.81.6±1.12.3±0.73.7±1.54.2±0.9N組1.5±0.61.5±0.81.6±0.51.8±0.62.1±0.3P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

3 討 論

現(xiàn)代舒適化麻醉理念不僅要求麻醉安全性的提升，更加要求麻醉舒適性的提高，外周神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)疑能夠很好地符合這一要求。傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯需要借助于穿刺部位解剖的體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)、針刺感覺異?；蛘呱窠?jīng)刺激儀等神經(jīng)定位技術(shù)來(lái)尋找神經(jīng)，這不僅操作困難，還容易引起神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛阻滯不全等并發(fā)癥。La Grange等[2]于1978年報(bào)道了首例在超聲引導(dǎo)下實(shí)施的神經(jīng)阻滯，雖然當(dāng)時(shí)超聲設(shè)備及技術(shù)都處于起步階段，但是也達(dá)到了98%的成功率。隨著技術(shù)的發(fā)展，Marhofer等[3]在過去10年內(nèi)實(shí)施了4 000多例超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯且成功率達(dá)到了100%，這充分說明了此技術(shù)的成熟性與安全性。近年來(lái)超聲技術(shù)在麻醉科的廣泛使用使得神經(jīng)阻滯麻醉方式發(fā)生了根本性的變革，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能夠熟練通過超聲成像技術(shù)直接觀察神經(jīng)及周圍組織的結(jié)構(gòu)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下直接穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周圍，可以觀察到目標(biāo)神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)和進(jìn)針的位置以及動(dòng)態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散過程[4]，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向使藥液包繞目標(biāo)神經(jīng)，避免損傷血管和神經(jīng)，大大提高阻滯成功率[5]，超聲引導(dǎo)實(shí)施精確的神經(jīng)阻滯麻醉能夠提高外周神經(jīng)的阻滯效果[6]并達(dá)到完善的麻醉鎮(zhèn)痛效果。

有報(bào)道外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率低于椎管內(nèi)麻醉[7]。低血壓是椎管內(nèi)麻醉最常見的并發(fā)癥之一[8]，本研究中N組患者由于僅僅阻滯了外周神經(jīng)，對(duì)交感神經(jīng)無(wú)影響，因而血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免了血壓的波動(dòng)，術(shù)中生命體征較E組更加平穩(wěn)，這對(duì)于老年體弱的患者尤其有利[9]。N組患者通過下肢多神經(jīng)聯(lián)合阻滯，阻斷了外周手術(shù)的傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，身體應(yīng)激反應(yīng)小，由于局麻藥充分包裹神經(jīng)從而能夠達(dá)到充分的神經(jīng)阻滯，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛更加完善，對(duì)止血帶的耐受度也較E組有明顯的提升。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。由于神經(jīng)阻滯可以提供術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)良好的鎮(zhèn)痛效果，故圍術(shù)期患者可不用攝入阿片類或非甾體類止疼藥物，能夠極大減少副作用的發(fā)生，有利于患者早期康復(fù)。

閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于腘窩囊腫手術(shù)較傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉方法具有較多的優(yōu)勢(shì)，可取得下肢單側(cè)肢體的完全麻醉與鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)機(jī)體的生理干擾小，有利于術(shù)后早期康復(fù)治療[11- 12]，并能夠確保穿刺的成功率，減少了穿刺時(shí)間，降低了血管及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]，患者住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留的發(fā)生率低[14]，可以廣泛推廣應(yīng)用于此類手術(shù)。

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Ultrasound- guided application of multi- nerves combination blocking at legs in popliteal cyst surgery

XIE Peng- cheng，WU Yi- ming，YANG Jing- li，LI Zhan- fang，DUAN Hong- wei

(DepartmentofAnesthesiology，ShanghaiPudongHospital，F(xiàn)udanUniversityPudongMedicalCenter，Shanghai201399，China)

Objective： To observe the analgesic effect and safety of the combination blocking of obturator nerve， femoral nerve， lateral femoral cutaneous nerve and sciatic nerve under ultrasound guidance in popliteal cyst surgery. Methods: Selection was arranged in 60 patients having unilateral popliteal cyst surgery during the period from January 2014 to February 2016. They were randomly divided into two groups via the random number table: Group E with epidural anesthesia(30 cases)and Group N with ultrasound- guided nerve blocking(30 cases). Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were monitored at the time spots of entrance into the operating room， popliteal cyst resection and skin suture. Visual analog scales(VAS)scores were monitored in surgery and 2， 4， 6， 10 hours after surgery. Meanwhile， The number of patients having hypotension with tolerance for tourniquet was recorded. Results: The vital signs of Group N was obviously less fluctuated versus Group E(P<0.05). The number of patients in Group N with tolerance of tourniquet was more than that in Group E(P<0.05)， while no case of hypotension happened in Group N. There was no obvious difference for VAS scores in surgery and 2 hours after surgery between the two groups(P>0.05). However， VAS scores of Group N were obviously lower than Group E at the time spots of 4， 6， 10 hours after surgery(P<0.05). Conclusion: Ultrasound- guided multi- nerves combination blocking can fully meet the anesthesia requirements for popliteal cyst surgery with a longer duration of analgesia being safer and more effective．

ultrasound- guided； obturator nerve； nerve block； popliteal cyst

2016- 04- 14

2016- 07- 08

上海市浦東醫(yī)院科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(201407)

謝鵬程(1986-)，男，江蘇徐州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:xpch- xz@163.com

段宏偉 E- mail：duanhongwei120@126.com

謝鵬程，吳一鳴，楊京利，等.超聲引導(dǎo)下肢多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在腘窩囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：874- 877.

R658.3； R614.4

A

1671- 6264(2016)06- 0874- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.009