劉小銘，丁炎，朱巧英，吳鵬西，趙維群

(1.無錫市第三人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 無錫 214041； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

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·論 著·

糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床和超聲特征

劉小銘1，丁炎2，朱巧英2，吳鵬西2，趙維群1

(1.無錫市第三人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 無錫 214041； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

目的:比較糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和超聲特征。方法:146例糖尿病肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度分為3組(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%9%)。分別比較3組的一般情況、臨床特點(diǎn)、超聲特征及并發(fā)癥情況。結(jié)果:與血糖控制好和良好的患者相比，血糖控制差的患者發(fā)病年齡低、住院時(shí)間更長(zhǎng)(均P<0.05)；更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾??；并發(fā)癥及需積極搶救的臨床危象多見，轉(zhuǎn)移性感染多發(fā)(均P<0.05)。KPLA- DM可呈特征性的“片狀、團(tuán)塊狀增強(qiáng)回聲”超聲圖像，血糖控制差的病人膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成發(fā)生率較其他兩組明顯增高(均P<0.001)。結(jié)論:KPLA- DM超聲圖像具有特征性的“膿腔積氣征”。超聲觀察到的膽道系統(tǒng)積氣及肝靜脈血栓形成與KPLA- DM患者血糖控制差相關(guān)，提示可能存在轉(zhuǎn)移性感染等并發(fā)癥。

糖尿??； 糖化血紅蛋白； 肺炎克雷伯桿菌肝膿腫； 超聲

近年來，研究報(bào)道[1- 4]充分證實(shí)了肺炎克雷伯桿菌成為細(xì)菌性肝膿腫優(yōu)勢(shì)致病菌，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者為肝膿腫的高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)外已明確了糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與DM并發(fā)癥之間的關(guān)系[5- 7]。本研究擬通過對(duì)不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、超聲特征及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析研究，比較DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和超聲特征，以期對(duì)診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月至2015年9月無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院共收治289例細(xì)菌性肝膿腫患者，均有完整臨床資料。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽取膿液培養(yǎng)證實(shí)為KPLA 190例(64.74%)，其中KPLA- DM患者146例。

1.2 方法

收集KPLA- DM患者基本信息(年齡、性別、住院時(shí)間等)、癥狀和體征(發(fā)熱、腹痛等)、穿刺引流術(shù)前超聲檢查結(jié)果、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移感染情況。將KPLA- DM患者根據(jù)HbA1c指標(biāo)分成3組[7- 8]：控制好，HbA1c≤7%，31例；控制良好，7%9%，63例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料的比較

3組間性別構(gòu)成、發(fā)熱天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在平均年齡(P=0.045)、住院天數(shù)(P=0.008)、HbA1c水平(P=0.009)方面3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HbA1c控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低，且住院天數(shù)長(zhǎng)。見表1。

表1 不同HbA1c水平組的KPLA- DM一般情況比較

Tab 1 Comparison of KPLA- DM in different HbA1c level groups

組 別男性/例平均年齡/歲HbA1c水平/%發(fā)熱天數(shù)住院天數(shù)HbA1c控制好組14(45.16)66.31±11.525.90±0.2113.52±3.2417.63±4.97HbA1c控制良好組25(48.08)63.44±11.438.23±0.5214.85±4.6020.84±8.61HbA1c控制差組45(71.43)59.14±13.8811.26±2.4214.64±5.6923.16±7.67P值0.0520.0450.0090.0290.008

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

2.2 基礎(chǔ)疾病

KPLA- DM的基礎(chǔ)疾病第1位是高血壓病，其次為高脂血癥、膽道疾病及腹部手術(shù)史。3組間在合并高脂血癥(P=0.003)、慢性腎功能不全(P=0.006)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即HbA1c控制差組較其他兩組更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全。見表2。

表2 不同HbA1c水平組的KPLA- DM基礎(chǔ)疾病情況 例

Tab 2 KPLA- DM based disease status in different HbA1c level groups cases

注：膽道疾病包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽道囊狀擴(kuò)張等；腹部手術(shù)史為近半年內(nèi)腹部手術(shù)史，包括ERCP、介入治療等

括號(hào)內(nèi)為百分率

2.3 癥狀和體征

3組患者常見的癥狀和體征有發(fā)熱、寒顫，其他癥狀和體征出現(xiàn)率均低于50%，見表3。

表3 不同HbA1c水平組的KPLA- DM癥狀和體征 例

Tab 3 KPLA- DM symptoms and signs in different HbA1c level groups cases

注：神智改變包括嗜睡、昏睡、昏迷等

括號(hào)內(nèi)為百分率

2.4 超聲表現(xiàn)特征

KPLA- DM超聲表現(xiàn)：病灶邊緣不清晰，形態(tài)不規(guī)則，周圍無明顯低回聲暈環(huán)，內(nèi)部混合回聲為主，呈“蜂窩樣”改變，病灶可呈特征性的“片狀、團(tuán)塊狀增強(qiáng)回聲”(56.16%，82/146)(圖1)，隨著時(shí)間推移病灶逐漸出現(xiàn)液性暗區(qū)，膽道系統(tǒng)可見“條索”高回聲后方伴彗星尾征，沿膽管分布于病灶周圍(47.26%，69/146)(圖2)，超聲還可觀察肝靜脈血栓形成(28.77%，42/146)(圖3)。不同HbA1c水平的3組病灶均以單發(fā)為主，多見于肝右葉，在病灶大小方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲表現(xiàn)中3組病灶內(nèi)膿腔積氣出現(xiàn)概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.719)。HbA1c控制差組較其他兩組更易見膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成的超聲特征(均P<0.05)，見表4。

2.5 并發(fā)癥

胸腔積液、腹腔積液、膿毒血癥是KPLA- DM最常見的并發(fā)癥。與HbA1c控制好及良好的兩組相比，HbA1c控制差組更易合并膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需積極搶救的臨床危象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

圖1 KPLA- DM病灶膿腔內(nèi)積氣

Fig 1 Focal abscess cavity of KPLA- DM

圖2 KPLA- DM肝內(nèi)膽管系統(tǒng)積氣

Fig 2 Intrahepatic bile duct system of KPLA- DM

圖3 KPLA- DM肝靜脈血栓形成

Fig 3 Hepatic venous thrombosis of KPLA- DM

表4 不同HbA1c水平組的KPLA- DM超聲表現(xiàn) 例

Tab 4 KPLA- DM ultrasound performance of different HbA1c level groups cases

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

表5 不同HbA1c水平組的KPLA- DM并發(fā)癥情況 例

Tab 5 KPLA- DM complications in different HbA1c level groups cases

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

2.6 轉(zhuǎn)移性感染

超聲發(fā)現(xiàn)肝靜脈血栓形成患者37例，有29例(29/37，78.38%)發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染，占發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫患者55.77%(29/52)。發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染常見的有腎膿腫、膈下膿腫、心包積液及腹腔膿腫，也有少見部位，如眼眶部、肺部及皮膚軟組織。見表6。

表6 不同HbA1c水平組的KPLA- DM發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫情況 例

Tab 6 KPLA- DM metastatic abscess in different HbA1c level groups cases

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

2.7 治療方案及結(jié)局

患者入院后采用超聲引導(dǎo)定位下肝膿腫穿刺引流，若膿液不多，穿刺過程中將其完全抽取，膿液多則擺放引流管持續(xù)引流。所用抗生素包括二代或三代頭孢，外加甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合氟喹諾酮類為主的抗感染治療。本研究中，HbA1c控制不良組中有1例因病情危重死亡。

3 討 論

肺炎克雷伯桿菌屬于革蘭陰性桿菌，目前多項(xiàng)研究證實(shí)其已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌[1- 2]。DM患者為肝膿腫的高發(fā)人群[5]。DM患者易合并KPLA，學(xué)者認(rèn)為這可能與DM患者血管內(nèi)膜異常使其成為肺炎克雷伯桿菌血源性播散的易患因素有關(guān)[9]。肺炎克雷伯桿菌經(jīng)過膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈和開放性損傷的傷口直接進(jìn)入肝臟。肝臟由于其血運(yùn)豐富且具有單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的強(qiáng)大吞噬作用，故肝臟原發(fā)性肺炎克雷伯桿菌化膿性感染不易發(fā)生，KPLA多為因基礎(chǔ)性疾病繼發(fā)感染引起。本研究中，有膽道疾病及腹部手術(shù)史的患者101例(69.2%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[3- 4]相符。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白游離氨基之間非酶促糖化作用的產(chǎn)物，大量臨床研究證實(shí)HbA1c可作為DM患者長(zhǎng)期血糖控制的指標(biāo)，其與DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有密切聯(lián)系[5- 7]。在DM和心血管疾病行動(dòng)(ADVANCE)研究中，對(duì)DM強(qiáng)化治療組平均HbA1c下降到7%，標(biāo)準(zhǔn)治療組下降到9%。因此,本研究根據(jù)HbA1c濃度分為控制好(HbA1c≤7%)、控制良好(7%9%)3組。本研究中，HbA1c控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低且住院天數(shù)長(zhǎng)，更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全，并發(fā)癥更多見。

既往的報(bào)道只是籠統(tǒng)地認(rèn)為DM是KPLA的致病及預(yù)后不良的因素。當(dāng)DM患者發(fā)生KPLA時(shí)，必然存在一個(gè)應(yīng)激性血糖升高，且常規(guī)血糖測(cè)定只代表瞬間血糖，而HbA1c水平代表測(cè)定前8～12周的平均血糖水平，能彌補(bǔ)常規(guī)血糖測(cè)定的不足。最新有項(xiàng)研究評(píng)估了不同的HbA1c水平患者KPLA- DM的臨床特點(diǎn)，得出結(jié)論認(rèn)為血糖控制不良而非入院時(shí)高血糖水平與KPLA- DM的不良預(yù)后相關(guān)[10]。但此項(xiàng)研究并未系統(tǒng)評(píng)估這些患者的超聲等影像學(xué)特征。KPLA- DM超聲表現(xiàn)為片狀、團(tuán)塊狀增強(qiáng)回聲，膽道系統(tǒng)呈“條索”高回聲后方伴彗星尾征沿膽管分布于病灶周圍，經(jīng)CT檢查證實(shí)認(rèn)為此為病灶內(nèi)氣體及膽道內(nèi)積氣造成的特征性超聲圖像，其他類型的細(xì)菌性肝膿腫文獻(xiàn)未報(bào)道類似征象。這是與克雷伯桿菌的生物學(xué)特征有關(guān)：克雷伯桿菌是兼性厭氧的產(chǎn)氣桿菌，可酵解肝糖元產(chǎn)生氣體，這種現(xiàn)象在DM患者中發(fā)生率尤其高[11- 12]。本研究中HbA1c控制差組較另外兩組更易發(fā)生膽管內(nèi)積氣及肝靜脈血栓形成。另外，還發(fā)現(xiàn)78.4%的肝靜脈血栓形成的患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移性膿腫，轉(zhuǎn)移性膿腫中有55.8%的患者有肝靜脈血栓形成的影像學(xué)證據(jù)，肝靜脈血栓形成在HbA1c控制差組更常見。據(jù)此筆者認(rèn)為，這一超聲特征是預(yù)測(cè)潛在的轉(zhuǎn)移性感染最早的跡象。這與國(guó)外既往研究的結(jié)論[11- 12]相符：某些影像學(xué)證據(jù)會(huì)有助于臨床治療方案的制定，當(dāng)發(fā)現(xiàn)特定影像學(xué)特征時(shí)必須提高警惕，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难强刂啤⒛撃[引流、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素的調(diào)整，以避免并發(fā)癥。有研究[13]報(bào)道如果在72 h內(nèi)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及識(shí)別KPLA的轉(zhuǎn)移性感染的風(fēng)險(xiǎn)，有75%的轉(zhuǎn)移性感染是可以避免的。本研究還發(fā)現(xiàn)KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者發(fā)生心包、腎臟、腦部、肺部感染，甚至有文獻(xiàn)[14- 18]報(bào)道可致腦部及前列腺的轉(zhuǎn)移性感染，這提示在診治過程中不能低估其他部位轉(zhuǎn)移性感染的發(fā)生，胸部CT、頭顱MRI、泌尿系統(tǒng)超聲及超聲心動(dòng)圖都是有必要檢查的[19- 20]。

KPLA- DM超聲圖像具有特征性的“膿腔積氣征”。超聲觀察到肝內(nèi)膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成與KPLA- DM患者血糖控制不佳及轉(zhuǎn)移性膿腫并發(fā)癥相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)這些影響預(yù)后的影像學(xué)征象在治療過程中起重要作用。

[1] QU T T，ZHOU J C，JIANG Y，et al.Clinical and microbiological characteristics of Klebsiella pneumoniae liver abscess in East China[J].BMC Infect Dis，2015，21(15):161- 168．

[2] ONTANILLA G，HERRERA J M，ALCVAR J M，et al.Liver abscess due to Klebsiella pneumoniae and its relation to colon lesions[J].Rev Esp Enferm Dig，2015，107(1):51- 52．

[3] BILAL S，VOLZ M S，F(xiàn)IEDLER T，et al.Klebsiella pneumoniae- induced liver abscesses，Germany[J].Emerg Infect Dis，2014，20(11):1939- 1940．

[4] CHAVADA R，NG J，MALEY M，et al.Emergence of Klebsiella pneumoniae liver abscesses in South- western Sydney[J].Infection，2014，42(3):595- 596．

[5] McEWAN P，F(xiàn)OOS V，LAMOTTE M.The Impact of baseline HbA1c and HbA1c trajectories on time to therapy escalation in type 2 diabetes mellitus[J].Value Health，2015，18(7):698- 705．

[6] TAIEB V，PACOU M，SCHROEDER M，et al.Network meta- analysis(NMA)to assess relative efficacy measured as percentage of patients treated to HbA1c target with canagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)inadequately controlled on Metformin and Sulphonylurea(MET+SU)[J].Value Health，2015，18(7):598- 603．

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27(5)：371- 374．

[8] 王珊珊，陳莉明，常寶成，等.2型糖尿病患者血清鈣與糖代謝的相關(guān)關(guān)系[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(1):26- 30．

[9] YOON- DA H，JEON Y J，BAE E Y，et al.Liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in a healthy 12- year- old boy[J].Korean J Pediatr，2013，56(11):496- 499．

[10] LIAO W I，SHEU W H，CHANG W C，et al.An elevated gap between admission and A1C- derived average glucose levels is associated with adverse outcomes in diabetic patients with pyogenic liver abscess[J].PLoS One，2013，8(5):e64476．

[11] ALSAIF H S，VENKATESH S K，CHAN D S，et al.CT appearance of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae[J].Radiology，2011，260(1):129- 138．

[12] LEE C J，HAN S Y，LEE S W.Clinical features of gas- forming liver abscesses:comparison between diabetic and nondiabetic patients[J].Korean J Hepatol，2010，16(2):131- 138．

[13] LEE S S，CHEN Y S，TSAI H C，et al.Predictors of septicmetastatic infection and mortality among patients with Klebsiella pneumoniae liver abscess[J].Clin Infect Dis，2008，47(5):642- 650．

[14] 劉鳳，肖虎.糖尿病并肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫12例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(9):1312．

[15] VANDEVELDE A，STEPANOVIC B.On a boat:a case in Australia of endophthalmitis and pyogenic liver，prostatic，and lung abscesses in a previously well patient due to Klebsiella pneumoniae[J].Case Rep Infect Dis，2014，2014：137248．

[16] MAYBURY B，POWELL- CHANDLER A，KUMAR N.Two cases of Klebsiella pneumoniae liver abscess necessitating liver resection for effective treatment[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97(3):37- 38．

[17] CHOU D W，WU S L，CHUNG K M，et al.Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess:clinical characteristics，imaging findings，and clinical courses[J].Clinics(Sao Paulo)，2015，70(6):400- 407．

[18] 暢智慧，趙健，鄭加賀，等.肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的CT表現(xiàn)及引流特征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21(6)：436- 439．

[19] CHIBA T，YONEYAMA S，NAKAGOMI T，et al.A case of metastatic endophthalmitis resulting from liver abscess complicated with pyogenic ventriculitis via optic nerve[J].Nippon Ganka Gakkai Zassh，2015，119(10):686- 692．

[20] MOORE P P，MCGOWAN G F，SANDHU S S.Klebsiella pneumoniae liver abscess complicated by endogenous endophthalmitis:the importance of early diagnosis and intervention[J].Med J Aust，2015，203(7):300- 301．

Clinic and ultrasound features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c

LIU Xiao- ming1，DING Yan2，ZHU Qiao- ying2，WU Peng- xi2，ZHAO Wei- qun1

(1.DepartmentofMedicalUltrasound，Wuxi3thPeople’sHospital，Wuxi214041，China; 2.DepartmentofMedicalUltrasound，WuxiPeople’sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi214023，China)

Objective： To analyze the clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess(KPLA)in diabetes mellitus(DM)patients with different levels of HbA1c. Methods: One hundred and forty- six diabetes patients with KPLA were divided into three groups on the basis of their levels of HbA1c： complete glycemic controlled group(HbA1c≤7%)， good glycemic controlled group(7%9%). Compared the patients’ characteristics， clinic features， imaging features and complications among each group. Results: Compared with patients in groups of complete and good glycemic controlled， patients in bad glycemic controlled group tended to have younger age at onset， longer hospital stay and more experience complications such as hyperlipoidemia， chronic renal failure， life- threatening clinical crisis， and higher infection rate(bothP<0.05). KPLA- DM could be characterized by “patchy， mass like enhancement echo” ultrasound image. Patients in bad glycemic controlled group also had high risk of biliary pneumatosis， hepatic venous thrombosis and gas- forming pyogenic liver abscess(bothP<0.05). Conclusion: The ultrasound image of KPLA has characterized as “abscess cavity gas sign”. The complications of hepatic venous thrombosis， gas- forming and infection in diabetes patients with KPLA- DM observed by ultrasound are associated with glycemic uncontrolled， which suggests that there may be other complications such as metastatic infection．

diabetes mellitus; HbA1c; Klebsiella pneumoniae liver abscesses； ultrasound

2016- 04- 20

2016- 09- 21

劉小銘(1973-)，女，江蘇無錫人，副主任醫(yī)師。E- mail：534947115@qq.com

丁炎 E- mail:157817553@qq.com

劉小銘，丁炎，朱巧英，等.糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床和超聲特征[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：973- 978.

R575.4

A

1671- 6264(2016)06- 0973- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.030