徐廣明

后腹腔鏡與開放腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者的有效性及安全性

徐廣明

目的比較后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）與開放腎部分切除術(shù)（OPN）治療腎腫瘤患者的有效性與安全性。方法 選取2013年2月至2016年3月博羅縣人民醫(yī)院收治的腎腫瘤患者65例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)PN組（32例）和OPN組（33例），比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；LPN組患者鎮(zhèn)痛藥使用量、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于OPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；LPN組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，OPN組為12.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論行腎部分切除術(shù)的腎腫瘤患者采用LPN治療術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛更輕。

腎腫瘤；后腹腔鏡；開放手術(shù)；腎部分切除術(shù)；治療效果

近年來，腎部分切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛，既可以有效控制腫瘤的惡化，又能夠最大限度地保留患者的腎功能，其臨床應(yīng)用頗為有效[1]。目前，治療腎腫瘤主要有兩種腎部分切除治療方式，即后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）與開放腎部分切除術(shù)（OPN）。本研究就LPN及OPN治療腎腫瘤患者的有效性與安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2月至2016年3月博羅縣人民醫(yī)院收治的腎腫瘤患者65例為研究對(duì)象，均擬行腎部分切除術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)PN組32例和OPN組33例。LPN組患者中，男17例，女15例，年齡34～71歲，平均（52±5）歲；手術(shù)位置：左側(cè)13例，右側(cè)19例；TNM分期，T1aN0M023例，T1bN0M09例；腫瘤直徑1.2～4.9 cm，平均（2.9±1.5）cm；腫瘤類型：腎血管瘤4例，腎細(xì)胞癌19例，平滑肌脂肪癌9例。OPN組患者中，男19例，女14例，年齡37～72歲，平均（53±4）歲；手術(shù)位置：左側(cè)15例，右側(cè)18例；TNM分期：T1aN0M022例，T1bN0M011例；腫瘤直徑1.1～5.0 cm，平均（3.1±0.9）cm；腫瘤類型：腎血管瘤3例，腎細(xì)胞癌22例，平滑肌脂肪癌8例。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法后腹腔鏡手術(shù)組患者行全身麻醉，取健側(cè)臥位，后腹腔鏡間隙由三通道法制備，位置分別為腋前線與肋弓下2 cm處、骶棘外側(cè)與第12肋下緣2 cm處、骼前上棘內(nèi)上方2 cm處，在以上位置用3根套管針穿刺入路。擴(kuò)大腹膜后腔，用超聲刀分離并去除腹膜外脂肪，充分暴露腎實(shí)質(zhì)后，用阻斷夾完全阻斷腎動(dòng)脈，切除腎腫瘤，并仔細(xì)止血。采用腔內(nèi)縫合術(shù)將切割斷面縫合，打開阻斷夾，判斷是否出現(xiàn)滲血，確定無滲血后留置引流管，手術(shù)結(jié)束。開放手術(shù)組患者于全身麻醉下取側(cè)臥位，墊高腹部。手術(shù)者刷手，消毒鋪巾，連接好電刀，一切操作注意無菌，手術(shù)部位取第11肋間隙，電刀切皮逐層切開內(nèi)外斜肌直至筋膜，進(jìn)入腹腔后，將腎從周圍脂肪剝離，查找腫瘤的具體位置。分離并阻斷腎動(dòng)脈及腎靜脈，于腫瘤附近1 cm左右，用電刀將其切下，用4號(hào)線縫合，并用可吸收線在其周圍環(huán)形縫扎，查看是否還有出血點(diǎn)，確定沒有即可放置引流管關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用量、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量等[2]；并記錄患者術(shù)后的恢復(fù)情況，包括腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而LPN組患者鎮(zhèn)痛藥使用量、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于OPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(d,±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(d,±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛藥使用量(mg)引流管拔除時(shí)間(min) LPN組 32 120±10 34±8 5.6±1.4 OPN組 33 109±9 117±9 5.9±1.8 t值 1.357 12.164 2.362 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 腸道恢復(fù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) LPN組 32 126±13 16±4 5.7±3.1 OPN組 33 114±14 26±5 9.7±2.8 t值 1.298 9.647 7.314 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較LPN組1例（3.1%）患者發(fā)生出血；OPN組共4例（12.1%）患者發(fā)生并發(fā)癥，包括切口感染2例，出血1例，腎周充血1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.928，P＜0.05）。

3 討論

腎部分切除術(shù)用于腎腫瘤治療一直備受關(guān)注，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎腫瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為腎根治切除術(shù)，尤其是腎部分切除術(shù)應(yīng)用前期并發(fā)癥較多，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用[3]。近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，腎部分切除術(shù)逐漸在雙側(cè)腎細(xì)胞癌、對(duì)側(cè)腎功能嚴(yán)重不全、孤立腎細(xì)胞癌等疾病中得到應(yīng)用[4]，而且隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，其并發(fā)癥逐漸減少，最終使保留部分腎功能且完成疾病治療的理想狀態(tài)得以實(shí)現(xiàn)。

隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎腫瘤的檢出率不斷提高，較低分期的腎腫瘤檢出越來越多，且其直徑多＜4 cm，臨床上多采用腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療[5]。OPN是一種較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，多被臨床醫(yī)師接受，但由于其切口較長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體的損傷相對(duì)較大，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率較大。LPN手術(shù)操作則較為精細(xì)，具有顯著的微創(chuàng)性特點(diǎn)，切口小、疼痛少，患者的恢復(fù)時(shí)間更快，更加安全可靠。

LPN手術(shù)治療適應(yīng)證包括[2,6]：①類似OPN治療的適應(yīng)證，存在惡性潛質(zhì)但對(duì)側(cè)腎功能表現(xiàn)優(yōu)良的不明確囊腫，以及直徑＜4 cm的腎腫瘤。②絕對(duì)適應(yīng)證，行腎臟根治切除術(shù)后將對(duì)患者的腎功能造成失代償?shù)哪I臟疾病，包括雙側(cè)腎癌、對(duì)側(cè)腎功能較差的腎癌、孤立腎癌及腎功能喪失條件下的腎癌等。③相對(duì)適應(yīng)證，患者存在高血壓、糖尿病、結(jié)石、腎血管疾病等易影響腎功能的危險(xiǎn)因素，或者患者對(duì)側(cè)存在遺傳性腎細(xì)胞癌等情況[7]。LPN手術(shù)治療適應(yīng)證為臨床實(shí)踐提供重要的依據(jù)，目前LPN主要以治療腫瘤直徑＜4 cm、位置表淺的外生腫瘤為主，且其適應(yīng)證將隨著臨床研究的不斷深入逐漸得到擴(kuò)大。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流拔管時(shí)間、出血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是由于LPN治療切口小，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少、腸道恢復(fù)時(shí)間短、住院時(shí)間短，且各指標(biāo)均與OPN組存在顯著差異；本研究結(jié)果與洪濤等[8]的報(bào)道基本一致。

術(shù)后并發(fā)癥將決定治療的安全性。邢增術(shù)等[7]研究表明，感染、出血、尿漏、腎周充血、腎功能不全等是腎部分切除術(shù)的常見并發(fā)癥，其中尿漏及腎功能不全對(duì)患者的影響較大。本研究中，LPN組僅1例發(fā)生術(shù)后出血；而OPN組共4例發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)LPN的安全性高。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患者預(yù)后較好。兩組患者術(shù)后均發(fā)生出血，主要與術(shù)中腎創(chuàng)傷面的處理有關(guān)，為避免術(shù)中或術(shù)后出血，可于術(shù)中縫合時(shí)提高操作的精細(xì)度；對(duì)于術(shù)后出血嚴(yán)重者，臨床一般采用出血部位動(dòng)脈栓塞進(jìn)行治療，避免出血量過大對(duì)患者機(jī)體帶來更多的損傷。劉久敏等[9]研究結(jié)果表明，LPN手術(shù)治療可以簡(jiǎn)化術(shù)中創(chuàng)面縫合止血方法，術(shù)中止血效果顯著，腎血管阻斷時(shí)間明顯縮短。上述研究結(jié)果均證實(shí)，LPN手術(shù)治療的安全性更好。

綜上所述，采用LPN治療腎腫瘤的臨床優(yōu)勢(shì)更加突出，不僅創(chuàng)傷小、疼痛輕，且術(shù)后恢復(fù)快、安全可靠。

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R737.11

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.048

廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院，廣東惠州 516100