李逸豐 綜述 楊文利 審校

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

·專家述評·

超聲在眼內(nèi)腫瘤診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

李逸豐 綜述 楊文利 審校

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

李逸豐，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。2014年7月畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，同年進(jìn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科臨床檢查中心，從事眼部超聲醫(yī)學(xué)診斷及其他眼科相關(guān)臨床檢查工作。熟練掌握眼部超聲檢查手段，并參與多項(xiàng)眼超聲課題的研究工作。近年來參與多部著作的編寫及翻譯工作、發(fā)表論文及綜述數(shù)篇、并多次在國內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行大會(huì)發(fā)言交流。

超聲是眼科重要的特殊檢查手段之一，由于其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且有效，在眼內(nèi)腫瘤診斷和隨診等方面應(yīng)用廣泛。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展和超聲成像方式的進(jìn)步，超聲診斷在眼科中的應(yīng)用范圍得到積極擴(kuò)展。本文總結(jié)了超聲在眼內(nèi)腫瘤診斷、治療、隨訪和預(yù)后中的應(yīng)用，跟蹤最新前沿動(dòng)態(tài)，并展望超聲技術(shù)在未來發(fā)展中的潛力。

超聲；眼內(nèi)腫瘤；診斷

超聲在眼科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用已逾半個(gè)世紀(jì)。不同于其他組織，眼部組織具有特殊的聲學(xué)特性，如無回聲的玻璃體、菲薄的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜黑色素瘤等腫瘤的復(fù)雜病理結(jié)構(gòu)，使得超聲在眼部尤其是眼內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用需要滿足更加特別的需求。超聲在眼內(nèi)腫瘤診斷中的應(yīng)用主要基于以下兩種情況：首先，當(dāng)屈光間質(zhì)不清妨礙直接觀察眼底時(shí)，超聲可不受屈光間質(zhì)的影響而判斷眼內(nèi)腫瘤存在與否。其次，當(dāng)屈光間質(zhì)清晰時(shí)，超聲檢查可幫助進(jìn)一步了解腫瘤的大小、形狀及內(nèi)部聲學(xué)特征，以進(jìn)一步鑒別診斷[1]。

1 超聲在眼內(nèi)腫瘤診斷和鑒別診斷中的價(jià)值

B超所觀察到的腫瘤形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及其與周圍組織之間的關(guān)系等是診斷和鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤良惡性的最基本依據(jù)之一。舉例來說，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，可表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)的球形、半球形或不規(guī)則形實(shí)性占位病變，病變內(nèi)可出現(xiàn)特征性的強(qiáng)回聲(鈣斑)[2-3]。脈絡(luò)膜血管瘤是成年人常見的眼內(nèi)良性腫瘤，其形態(tài)在B超上多表現(xiàn)為圓頂狀，內(nèi)部回聲均勻且為中強(qiáng)回聲。而眼內(nèi)惡性腫瘤中的脈絡(luò)膜黑色素瘤最常見的兩種形狀分別為圓頂狀或蘑菇形，后者的形成主要是因?yàn)锽ruch膜上出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)孔洞，使得腫瘤細(xì)胞可不受限制地向視網(wǎng)膜下生長。且腫瘤內(nèi)部回聲欠均勻，可見聲衰減和挖空征(+)，部分病例可見脈絡(luò)膜凹陷征和繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[4]。

彩色多普勒血流成像 (color Doppler flow imaging，CDFI) 技術(shù)的發(fā)展?jié)M足了人們觀察腫瘤內(nèi)部血供的需求。隨著技術(shù)的進(jìn)步，超聲造影在眼科中的應(yīng)用越來越多。造影劑可顯著增強(qiáng)超聲檢測信號(hào)，清晰顯示組織血流灌注，有助于進(jìn)一步定量分析腫瘤血供情況從而進(jìn)行診斷和鑒別診斷。近年來的研究結(jié)果顯示，眼內(nèi)實(shí)性占位病變可完全被造影劑填充。在惡性腫瘤病變內(nèi)造影劑主要表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，且消退速度也較正常組織快，表明造影劑在病變內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，為典型的快進(jìn)快出型。良性腫瘤內(nèi)的造影劑一般表現(xiàn)為與正常組織同步增強(qiáng)，但病變內(nèi)的造影劑強(qiáng)度較正常組織高，且消退速度較正常組織慢，表明造影劑在病變內(nèi)的持續(xù)時(shí)間長，為典型的快進(jìn)慢出型[5]。惡性腫瘤與良性腫瘤的時(shí)間-強(qiáng)度曲線也完全不同。惡性腫瘤的時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為在整個(gè)造影過程中，腫瘤內(nèi)造影劑濃度曲線與對照組織內(nèi)造影劑濃度曲線之間至少有一個(gè)交點(diǎn)，即病灶內(nèi)的造影劑濃度低于對照組織，且以消退期的交點(diǎn)更具診斷價(jià)值。而良性腫瘤的時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為在整個(gè)造影過程中，腫瘤內(nèi)造影劑濃度曲線與對照組織內(nèi)造影劑濃度曲線之間最多只有一個(gè)交點(diǎn)，且一定是在充盈期，消退期兩者之間無交點(diǎn)，這種現(xiàn)象與腫瘤內(nèi)的新生血管特點(diǎn)相關(guān)。研究顯示，超聲造影技術(shù)可為眼內(nèi)良惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷提供幫助[6]，但在使用時(shí)一定要注意選擇檢查的適應(yīng)證，注意防范并發(fā)癥。

超聲彈性成像是一種新的超聲診斷技術(shù)，可提供組織的硬度信息，并可通過計(jì)算感興趣區(qū)對正常組織的應(yīng)變率比值來量化病變組織的硬度。這種超聲成像技術(shù)在檢查過程中無需注射造影劑，對患者無創(chuàng)傷，是一種新的眼內(nèi)腫瘤診斷方法。

2 超聲為眼內(nèi)腫瘤治療提供幫助

超聲在眼內(nèi)腫瘤治療方面扮演著舉足輕重的“守護(hù)者”角色，最常見的是在脈絡(luò)膜黑色素瘤的敷貼治療中。125I敷貼器的鞏膜外近距離放療是脈絡(luò)膜黑色素瘤的最常見保留眼球的治療形式。多中心協(xié)作眼黑色素瘤研究項(xiàng)目(Collaborative Ocular Melanoma Study Group，COMS)在治療后12年的隨訪證明，125I近距離放療患者與眼球摘除治療患者之間死亡率無顯著差異，但125I近距離放療的局部治療失敗率高達(dá)20%，COMS報(bào)道其5年局部復(fù)發(fā)率為10.3%。正因?yàn)槿绱?，有學(xué)者利用術(shù)中超聲引導(dǎo)125I敷貼放療用于治療脈絡(luò)膜黑色素瘤[7]。研究發(fā)現(xiàn)，通過引入術(shù)中超聲引導(dǎo)手術(shù)，可有效提高125I敷貼器與腫瘤之間相關(guān)定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高局部腫瘤控制率。研究顯示，36%的患者在術(shù)中超聲引導(dǎo)下需調(diào)整125I敷貼器位置，使其位于正中且邊緣(＞1.0 mm)超過腫瘤邊界。腫瘤大小和位置與125I敷貼器是否需調(diào)整無關(guān)。該研究的隨訪中沒有出現(xiàn)局部治療失敗的案例。因此，正確放置125I敷貼器是保證近距離放療質(zhì)量的必要條件，而術(shù)中超聲引導(dǎo)降低了眼內(nèi)125I敷貼器治療中的定位誤差，可能提高脈絡(luò)膜黑色素瘤的局部治療成功率。

有鑒于此，為保證脈絡(luò)膜黑色素瘤治療時(shí)所用敷貼器放置在最佳位置，越來越多的醫(yī)師選擇術(shù)中超聲定位下放置敷貼器。不僅如此，敷貼器在治療過程中也可能發(fā)生傾斜，并與腫瘤局部復(fù)發(fā)相關(guān)。目前看來，超聲是唯一能檢測敷貼器傾斜的方法。研究顯示，在放置敷貼器過程中，9%的患者發(fā)現(xiàn)敷貼器后緣離開鞏膜超過1 mm；而在取出敷貼器的過程中，這一比例為53%。與敷貼器傾斜相關(guān)的因素包括男性、腫瘤與中心凹和視盤距離近、鞏膜外出血等。敷貼器傾斜導(dǎo)致23%的患者中實(shí)際放射劑量減低超過10%，并可能導(dǎo)致腫瘤局部治療失敗[8]。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)促使一部分醫(yī)師在取出敷貼器時(shí)使用超聲檢測敷貼器是否存在傾斜，并對高危病例進(jìn)行補(bǔ)充性的經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotherapy，TTT)治療[9]。研究顯示，此種方法的腫瘤局部控制率高于其他125I敷貼放療報(bào)告的加權(quán)平均率90.4%，且遠(yuǎn)高于另外一項(xiàng)不需術(shù)中超聲引導(dǎo)的鞏膜外敷貼治療研究[10]。

3 超聲在眼內(nèi)腫瘤預(yù)后評估和隨訪中有重要作用

影響眼內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后的因素眾多，其中一項(xiàng)公認(rèn)因素是腫瘤大小，主要通過腫瘤的最大基底徑、高度和體積來定義[11]。醫(yī)師往往通過B超測量腫瘤的最大基底徑和高度，也有的選擇通過A超測量腫瘤高度，這些數(shù)據(jù)可經(jīng)公式計(jì)算獲得腫瘤體積。然而，由于數(shù)學(xué)公式對腫瘤形狀的假定，大多數(shù)公式并不能準(zhǔn)確計(jì)算蘑菇形或其他不規(guī)則形腫塊的大小[12]。三維超聲是替代數(shù)學(xué)模型計(jì)算腫瘤大小的方式之一。在三維超聲中，旋轉(zhuǎn)換能器進(jìn)行連續(xù)的B超掃描以創(chuàng)建腫瘤三維模塊，然后利用圖像分析軟件對該模塊進(jìn)行切片和操作，以手動(dòng)校正表面不規(guī)則性，從而提高腫瘤體積測量的準(zhǔn)確率[13]。然而，三維超聲的最大缺點(diǎn)是操作耗時(shí)且繁瑣，限制了其臨床應(yīng)用，不能用于常規(guī)隨訪。

有相當(dāng)多的研究探討了超聲測量腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系。Coupland等[14]認(rèn)為，葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移死亡的危險(xiǎn)因素包括腫瘤最大基底徑、閉環(huán)、上皮樣細(xì)胞、有絲分裂率和眼外擴(kuò)散。Eskelin等[15]研究了腫瘤倍增時(shí)間，并推測大多數(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生在初始治療前5年；進(jìn)一步的理論分析顯示，腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生在腫瘤體積約7 mm3時(shí)，此時(shí)腫瘤為臨床可見，基底徑約7 mm，高度約1.5 mm。

根據(jù)COMS的研究，超聲測量的腫瘤高度可靠性很高，超聲測得的90%眼內(nèi)腫瘤高度與組織病理學(xué)測量結(jié)果差值在2 mm以內(nèi)[16]。而超聲測量的基底徑差別較大，只有58%的病例中超聲與組織病理學(xué)測量差值在2 mm以內(nèi)。因此，為準(zhǔn)確起見，近期一些關(guān)于腫瘤預(yù)后與腫瘤大小關(guān)系的研究重點(diǎn)關(guān)注腫瘤高度與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，腫瘤高度是影響葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移與否的重要因素。腫瘤高度每增加1 mm，風(fēng)險(xiǎn)比增加1.06?；诰_的腫瘤高度，黑色素瘤相關(guān)轉(zhuǎn)移的10年發(fā)生率分別為6% (腫瘤高度0～1.0 mm)、12% (腫瘤高度1.1～ 2.0 mm)、12% (腫瘤高度2.1～3.0 mm)、16% (腫瘤高度3.1～4.0 mm)、27% (腫瘤高度4.1～5.0 mm)、28% (腫瘤高度5.1～6.0 mm)、29% (腫瘤高度6.1～7.0 mm)、41% (腫瘤高度7.1～8.0 mm)、50% (腫瘤高度8.1～9.0 mm)、44% (腫瘤高度9.1～10.0 mm)和51% (腫瘤高度＞10.0 mm)。

超聲還廣泛用于觀察眼內(nèi)腫瘤治療后的變化情況。舉例來說，質(zhì)子束治療后需對腫瘤進(jìn)行監(jiān)測，要求每6個(gè)月行1次超聲檢查，持續(xù)2年，之后每年行1次超聲檢查。然而，早期腫瘤假性增大有可能導(dǎo)致誤行眼球摘除術(shù)。有學(xué)者研究質(zhì)子束治療葡萄膜黑色素瘤后超聲隨訪的可靠性，結(jié)果顯示超聲檢測結(jié)果在治療后24個(gè)月時(shí)準(zhǔn)確率最高，而在治療后18個(gè)月之前超聲結(jié)果錯(cuò)誤可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的概率增加5%，這些患者應(yīng)在3～6個(gè)月后復(fù)查，而不應(yīng)未經(jīng)進(jìn)一步臨床評估就直接決定行眼球摘除術(shù)[17]。

綜上所述，超聲檢查在眼內(nèi)腫瘤的診斷、治療、預(yù)后和隨訪中發(fā)揮著重要作用。隨著超聲換能器生產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步、超聲診斷設(shè)備成像能力和圖像分辨率的提高，超聲在眼部疾病中的診斷能力有繼續(xù)發(fā)展的潛力，從而發(fā)揮更重要的作用。

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Use of ultrasound in intraocular tumors

LI Yifeng, YANG Wenli
(Beijing Tongren Eye Center, Beijing key Laboratory of Intraocular Tumor Diagnosis and Treatment, Beijing Ophthalmology&Visual Sciences Key Lab, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

YANG Wenli E-mail: yangwl_tr@163.com

Ultrasound is one of the most important diagnostic modalities in ophthalmology. As a non-invasive, economical and effective examination, ultrasound is widely used in the diagnosis of intraocular tumors. With the development of ultrasonic diagnostic technology and the progress of ultrasound imaging methods, ultrasound is used for an ever-increasing range of diagnostic purpose in ophthalmology. As such, this article summarized the application of ultrasound in the diagnosis, treatment, follow-up and prognosis of intraocular tumors, tracked the most recent developments in the relevant felds, and predicted the future potential of ultrasound technology.

Ultrasound; Intraocular tumor; Diagnosis

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0293-04

2016-11-22）

楊文利 E-mail：yangwl_tr@163.com