時(shí)兆婷，王 芬，常 才復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

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頜下腺導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn)1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

時(shí)兆婷，王 芬，常 才
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

頜下腺導(dǎo)管癌；超聲；手術(shù)

涎腺導(dǎo)管癌(salivary duct carcinoma，SDC)是一種較少見(jiàn)、具有侵襲性、發(fā)生于唾液腺的高度惡性腫瘤，由Kleinsasser等[1]于1968年首先報(bào)道，其組織學(xué)表現(xiàn)與乳腺導(dǎo)管癌類似。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道SDC發(fā)生于腮腺、頜下腺及腭腺的比例為4.5∶2.5∶1[2]。本文報(bào)道1例經(jīng)超聲檢查的頜下腺導(dǎo)管癌。

資料

患者，男性，51歲。因“右側(cè)頜下區(qū)腫塊3月余”入院就診?；颊哂?個(gè)月前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右頜下有一包塊，無(wú)疼痛不適。當(dāng)時(shí)外院檢查考慮血管瘤可能，未行特殊治療。近期復(fù)查考慮惡性可能，來(lái)本院就診。?？茩z查：右側(cè)頜下區(qū)觸及約3.5 cm×4 cm大小腫塊，邊界不清，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度一般；右側(cè)頜下區(qū)及右側(cè)頸部觸及腫大淋巴結(jié)。頸部MRI檢查：右頜下腺體積增大，約29 mm×26 mm，T1WI不均勻低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化；右側(cè)咬肌表面至腮腺內(nèi)見(jiàn)多枚結(jié)節(jié)呈條狀分布，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，邊界不清；右頜下區(qū)及右頸部有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)(圖1)。檢查印象：右頜下腺占位，右側(cè)咬肌表面至腮腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤。右頜下區(qū)及右頸部腫大淋巴結(jié)。CT檢查示：右側(cè)頜下腺不規(guī)則團(tuán)塊影，范圍約45 mm×39 mm，邊界不清，明顯強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)增粗扭曲血管影；鄰近右側(cè)頸靜脈內(nèi)充盈缺損，雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)(圖2)。檢查印象：右側(cè)頜下腺不規(guī)則團(tuán)塊影伴增粗扭曲血管，惡性腫瘤可能；鄰近右側(cè)頸靜脈內(nèi)栓子形成。超聲聲像圖示：右頜下腺區(qū)未見(jiàn)正常腺體組織，但探及片狀低回聲區(qū)，范圍約49 mm×19 mm×40 mm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)管狀無(wú)回聲；彩色多普勒血流成像(color Doppler fow imaging，CDFI)顯示內(nèi)部血流信號(hào)充盈，其中一支動(dòng)脈血流流速曲線阻力指數(shù)(resistance index，RI)為0.77(圖3)。右側(cè)頜下區(qū)另見(jiàn)低回聲，邊界尚清，形態(tài)較飽滿；其中一枚大小21 mm×12 mm×14 mm，內(nèi)見(jiàn)稀疏血流信號(hào)。超聲診斷：右側(cè)頜下區(qū)不均質(zhì)性病變，富血供(惡性腫瘤待排，亦可能為炎癥改變，請(qǐng)結(jié)合臨床)伴右側(cè)頜下區(qū)腫大淋巴結(jié)。

圖1 頜下腺導(dǎo)管癌的MRI表現(xiàn)

圖2 頜下腺導(dǎo)管癌CT表現(xiàn)

患者行右側(cè)全腮腺切除+右側(cè)頜下三角清掃+頦下淋巴結(jié)清掃+右側(cè)上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中大體見(jiàn)：右側(cè)面頸部(腮腺及頜下腺)彌漫性腫塊，約7 cm×6 cm大小，邊界不清，侵犯右側(cè)咬肌、面神經(jīng)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)見(jiàn)癌栓。術(shù)后病理：右側(cè)腮腺+右側(cè)頜下腺+右側(cè)頦下淋巴結(jié)結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合頜下腺導(dǎo)管癌，腫瘤大小為2.5 cm×2.5 cm×2 cm，浸潤(rùn)周圍橫紋肌組織，脈管及神經(jīng)亦受侵犯。癌細(xì)胞AE1/ AE3(+)，AR(+)，CK5/6(部分+)，CK7(+)，Ki-67(+25%)，P63(-)，P40(-)；PAS染色(-)。

討論

SDC發(fā)病以50歲以上男性較常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)間短，進(jìn)展速度快。本例患者術(shù)后病理可見(jiàn)神經(jīng)及脈管侵犯，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似，表明該病具有易侵犯神經(jīng)的特點(diǎn)[3]。Toyoda等[4]報(bào)道SDC局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66%。本例患者入院時(shí)影像檢查提示頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理證實(shí)右頸部淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。SDC易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移率高達(dá)48%，其中有30%發(fā)生于肺部，也可發(fā)生于肝、腦、腎、皮膚和骨等處，表明SDC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以血行為主[5]。該患者全身檢查未見(jiàn)臟器轉(zhuǎn)移。

圖3 頜下腺導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn)

SDC常表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腫大，臨床初步易誤診為多形性腺瘤或腺樣囊腺癌。本例外院誤診為血管瘤，考慮與其富血供有關(guān)。因此，SDC往往需經(jīng)病理診斷明確，CT和MRI影像學(xué)檢查有一定幫助[6]，但國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道超聲下SDC的聲像圖特征。本文就該例患者并結(jié)合相應(yīng)案例報(bào)道，將頜下腺導(dǎo)管癌的超聲聲像圖描述如下：① 實(shí)性不均質(zhì)低回聲，腫塊較大時(shí)可見(jiàn)液化壞死，出現(xiàn)囊性成分；② 邊界尚清晰或不清，形態(tài)不規(guī)則；③ 瘤體內(nèi)部血流信號(hào)豐富，脈沖多普勒(pulsed wave Doppler，PW)檢測(cè)多為高速動(dòng)脈血流流速曲線；④ 一般伴同側(cè)頸上部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如上述：頜下腺導(dǎo)管癌的超聲聲像圖特異性較差，主要表現(xiàn)為涎腺惡性腫瘤的共有聲像圖特征。頜下腺導(dǎo)管癌需與其他頜下腺惡性腫瘤及頜下腺慢性炎癥相鑒別。① 頜下腺惡性腫瘤以黏液表皮樣癌居首位，其次為腺樣囊性癌，兩者腫塊生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢；而導(dǎo)管癌可在短期內(nèi)迅速增大。導(dǎo)管癌少見(jiàn)且無(wú)超聲及其他影像學(xué)特征性征象，與其他頜下腺惡性腫瘤單純從影像上較難達(dá)到組織學(xué)上的鑒別診斷。② 部分頜下腺慢性炎癥與周圍組織粘連嚴(yán)重，臨床上很難將炎癥粘連與惡性腫瘤浸潤(rùn)區(qū)分開，聲像圖表現(xiàn)與頜下腺導(dǎo)管癌相似，無(wú)特異性。但頜下腺炎一般有急、慢性炎癥病史[7]。因此，兩者鑒別需結(jié)合臨床病史及病理診斷結(jié)果。

治療以手術(shù)為主。由于SDC患者就診時(shí)多已有淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時(shí)行功能性或根治性頸淋巴結(jié)清掃；SDC易侵犯神經(jīng)及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需加輔助放療或化療。早診斷、早治療、廣泛徹底切除腫瘤是提高SDC患者生存率的關(guān)鍵。本例患者侵犯面神經(jīng)，術(shù)后1個(gè)月給予放療。隨訪至今，患者全身情況良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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