夏爾達(dá)馬杰沈景秋(通訊作者)

833300新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉州精河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科1

441800湖北省老河口市第一醫(yī)院耳鼻喉科2

環(huán)甲膜切開術(shù)在救治喉阻塞中的臨床意義

夏爾達(dá)1馬杰1沈景秋(通訊作者)2

833300新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉州精河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科1

441800湖北省老河口市第一醫(yī)院耳鼻喉科2

目的：分析環(huán)甲膜切開術(shù)在救治喉阻塞中的臨床意義。方法：對6例喉阻塞患者給予緊急治療。結(jié)果：4例患者行環(huán)甲膜切開術(shù)，搶救成功；2例患者未行環(huán)甲膜切開術(shù)，搶救失敗。結(jié)論：對于Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞病例的搶救，環(huán)甲膜切開術(shù)應(yīng)作為首選預(yù)案。

環(huán)甲膜切開術(shù)；喉阻塞；臨床意義

資料與方法

2011-2016年收治Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者6例，男5例，女1例，年齡2～58歲。其中氣管異物2例，急性會厭炎1例，喉癌2例，呼吸道燒灼傷1例。2例氣管異物患者均為幼兒(男1例，女1 例)，均在接診后詢問病史過程中突然窒息，用海姆立克氏急救法操作無效；1例急性會厭炎患者為男性，45歲，肥胖，在急診科轉(zhuǎn)診到我科途中的電梯間內(nèi)突然呼吸中斷；2例喉癌患者均為男性，40～58歲，在外地醫(yī)院就已經(jīng)因“聲嘶半月余，呼吸困難數(shù)日”被診斷為喉癌，長途顛簸轉(zhuǎn)家鄉(xiāng)醫(yī)院就診，均是到家后夜間呼吸困難加劇急診入院。1例呼吸道燒灼傷患者為當(dāng)?shù)啬郴S生產(chǎn)事故所致，“喉痛、呼吸困難20 min左右”入院，符合Ⅲ～Ⅳ度急性喉阻塞之診斷。

治療方法：①1例急性會厭炎患者在急診科接診后，急診科醫(yī)師電話通知我科作好接診準(zhǔn)備，由護(hù)士用輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)我科，在電梯間內(nèi)突然呼吸中斷。恰遇麻醉科某醫(yī)師攜帶氣管插管工具前往他科會診，于樓層大廳立即把患者放平，即刻予以插管，先后插管2次，均未成功。待我科醫(yī)師聞訊趕到，患者終究不治。參與搶救之麻醉科醫(yī)師描述麻醉喉鏡下所見“經(jīng)口導(dǎo)入麻醉喉鏡后見會厭急性充血，高度腫脹，無法挑起會厭，無法插管”。該描述亦進(jìn)一步明確了患者“急性喉阻塞，急性會厭炎”的診斷。②1例喉癌患者，于夜間23:00因“呼吸困難2 h”急診入院，當(dāng)時患者神志尚清楚，不敢平臥，脈搏淺快。經(jīng)麻醉科給予面罩給氧后，做常規(guī)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，手術(shù)過程中，呼吸、心跳驟停；遂加快手術(shù)操作，3 min左右開放氣道，插入氣管導(dǎo)管，胸外按摩、給氧。此時患者氣道內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，考慮“急性左心衰”，請心內(nèi)科急會診后予以抗心衰治療，粉紅色泡沫痰明顯減少，心律穩(wěn)定，仍無自主呼吸。轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療2 d后，終因“缺氧性腦水腫”，由患者家屬放棄治療。③2例氣道異物患兒在海姆立克氏急救法操作1次無效后，立刻在本科室搶救室內(nèi)予以環(huán)甲膜切開術(shù)。操作如下：取平臥位，頭稍后仰，左手觸摸甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，確定環(huán)甲膜位置，用5號手術(shù)刀直接切開環(huán)甲膜，用撐開器撐開切口，順勢插入已被截斷之塑料質(zhì)地一次性吸引頭，予以胸外按摩；患兒復(fù)蘇成功后，立刻轉(zhuǎn)手術(shù)室，在全麻下行支氣管鏡下氣管異物取出術(shù)。手術(shù)成功，患兒1個月后復(fù)診，頸部切口愈合良好，呼吸平穩(wěn)。④另1例喉癌患者以及1例呼吸道燒灼傷患者，入院后迅速出現(xiàn)呼吸極度困難，口唇發(fā)紺、躁動，出冷汗。給予面罩給氧，同時請麻醉科會診，認(rèn)為插管風(fēng)險極高，故亦在本科急救室內(nèi)在予以面罩給氧，靜脈滴注異丙酚50 mg后，予以環(huán)甲膜切開術(shù)，具體操作同上，切開后插入4.5 mm麻醉插管。待患者生命體征穩(wěn)定后，再做傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。喉癌患者最終在3 d后在本院行全喉切除術(shù)，術(shù)后康復(fù)良好。呼吸道燒灼傷患者在傳統(tǒng)氣管切開術(shù)后1周拔管成功，康復(fù)出院。

結(jié)果

4例患者行環(huán)甲膜切開術(shù)，搶救成功；2例患者未行環(huán)甲膜切開術(shù)，搶救失敗。

討論

Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞的病例無疑是兇險的，本文之所以沒有把兩者截然分開記錄，是因?yàn)閮烧咴诰唧w病例中本來就難以截然判斷清楚，而且相互轉(zhuǎn)化迅速。治療的核心就是迅速建立人工氣道。如何做到“迅速、有效”，大體上有如下4種方式：①環(huán)甲膜切開術(shù)；②傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；③氣管插管術(shù)；④經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)[1]。具體的病例選擇何種搶救措施在很多時候是令人糾結(jié)的。涉及手術(shù)時機(jī)的把握、各個醫(yī)院相關(guān)科室設(shè)備水平、在場醫(yī)生技術(shù)能力。

就搶救時間而言，環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管插管術(shù)顯然快于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。對于一個熟練、果斷的耳鼻喉醫(yī)師而言，環(huán)甲膜切開術(shù)所用時間通常只需幾秒鐘，而且所需工具簡單，只要有刀片、撐開器乃至紋式鉗即可，對患者體型，體位沒有特殊要求。但在緩解缺氧癥狀以后需要常規(guī)氣管切開，給患者帶來二次傷害。氣管插管術(shù)在操作時間上較前者劣勢不明顯，熟練的大夫操作時間可能只需要數(shù)分鐘，甚至更短，而且無創(chuàng)[2]。但是對病例的選擇無疑要嚴(yán)格得多。對于急性會厭炎、喉部新生物、頸椎脫位、過于肥胖、頜下間距短的病例，往往不建議插管。即使是在有可視麻醉喉鏡以及其他插管工具日新月異的今天，對于這類生死于在分秒間的患者依舊很難保障一次性插管成功。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)以及經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)依然是非常有效可靠的建立人工氣道的方式[3]，但是即使對于一個熟練的?？漆t(yī)師而言，在器械等手術(shù)條件準(zhǔn)備良好的前提下，手術(shù)時間也在數(shù)分鐘以上，而這數(shù)分鐘以上的時間在搶救過程中所導(dǎo)致的結(jié)果差異就很大了。就前述6例病例而言，2例搶救失敗的患者，1例為急性會厭炎，雖在第一時間恰遇麻醉科醫(yī)師，終因不是氣管插管術(shù)的良好適應(yīng)證而搶救失??；筆者尤為痛心的是第1例喉癌患者，雖然已經(jīng)在行氣管切開術(shù)，但是在患者呼吸驟停的時候，如果立刻改行環(huán)甲膜切開術(shù)，或者能有一線生機(jī)。對于其他4例患者，2例氣管異物的患兒是因?yàn)榍闆r已無選擇而被迫行環(huán)甲膜切開術(shù)，另2例患者為接診后，經(jīng)與麻醉科、ICU緊急協(xié)商后，認(rèn)為當(dāng)時狀態(tài)下插管亦有高度風(fēng)險，故果斷采用環(huán)甲膜切開術(shù)，最終挽救了患者的生命。

當(dāng)然，對于氣管異物的患兒，有觀點(diǎn)認(rèn)為最合理、有效的方式是第一時間于支氣管鏡下將異物推至一側(cè)支氣管，待患兒呼吸好轉(zhuǎn)后，再做進(jìn)一步處理。但是在實(shí)踐上，確實(shí)有難度，在患兒異常兇險的狀況下，乃至突發(fā)窒息的狀態(tài)下，準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)設(shè)備，如支氣管鏡、光源、負(fù)壓吸引、異物鉗幾乎是不可能的。

因此，筆者認(rèn)為對于Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞病例的搶救，必須強(qiáng)調(diào)環(huán)甲膜切開術(shù)作為首選預(yù)案。根據(jù)患者當(dāng)時具體的病情，本院設(shè)備狀況，可以考慮其他相對無創(chuàng)、能減少再次手術(shù)的創(chuàng)建人工氣道的方案。但是患者一旦出現(xiàn)窒息，乃至窒息可能的時候，能夠做準(zhǔn)確、果斷的環(huán)甲膜切開術(shù)是相關(guān)科室，尤其是耳鼻喉科值班醫(yī)師必須具備的?？萍寄苤?。

[1]肖水芳,周梁.喉氣管阻塞性疾病臨床治療存在的問題[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,4(4):242.

[2]張魯新,董仲林.氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1997,4(4):36.

[3]黃選兆,汪吉寶,孔維佳,等.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007,455.

Clinical significance of cricothyroid laryngotomy in the treatment of laryngeal obstruction

Xia Erda1,Ma Jie1,Shen Jingqiu(Corresponding author)2

Department of Otorhinolaryngology,Jinghe County People's Hospital of Bortala State,Xinjiang Uygur Autonomous Region 8333001Department of Otorhinolaryngology,Laohekou City First Hospital of Hubei Province 4418002

Objective:To analyze the clinical significance of cricothyroid laryngotomy in the treatment of laryngeal obstruction. Methods:6 patients with laryngeal obstruction were given emergency treatment.Results:4 patients were given cricothyroid laryngotomy,and the rescue was success.2 patients were not given cricothyroid laryngotomy,and the rescue was failure.Conclusion: For the rescue ofⅢdegree,Ⅳdegree laryngeal obstruction,the cricothyroid laryngotomy should be used as the preferred plan.

Cricothyroid laryngotomy;Laryngeal obstruction;Clinical significance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.36