李瑋 朱應(yīng)群 何龍培 李喆 劉小芳范杜

410015湖南省長沙市第三醫(yī)院

因喘息誤診為支氣管哮喘27例的臨床分析

李瑋 朱應(yīng)群 何龍培 李喆 劉小芳范杜

410015湖南省長沙市第三醫(yī)院

目的：分析因喘息誤診為支氣管哮喘患者的臨床特點。方法：回顧性分析因喘息誤診為支氣管哮喘的患者27例的臨床資料及誤診原因。結(jié)果：大氣道占位11例，支氣管結(jié)核(EBTB)6例，嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)5例，變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)3例，過度通氣綜合征(HVS)2例。結(jié)論：喘息為支氣管哮喘及許多疾病的臨床癥狀，綜合分析才能減少誤診的發(fā)生。

支氣管哮喘；喘息；誤診

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，其發(fā)生與宿主因素、環(huán)境因素有關(guān)，包括感染、變應(yīng)原、職業(yè)和煙草暴露、室內(nèi)外空氣污染及飲食[1]。目前全世界哮喘發(fā)病率6%，發(fā)達國家哮喘總患病率稍高于發(fā)展中國家[2]。本研究對因喘息誤診為哮喘27例的誤診原因進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年12月收治因喘息誤診為哮喘的患者27例，男19例(70.4%)，女8例(29.6%)，年齡28～76歲，平均年齡58.4歲?；颊呔钥人浴⒋?、呼吸困難為主訴入院。

方法：回顧性分析因喘息誤診為支氣管哮喘的患者27例的臨床資料及誤診原因。

結(jié)果

臨床癥狀及被誤診疾?。阂姳?。

大氣道占位：11例患者以無明顯誘因下長期干咳、喘息伴喉中喘鳴為主訴就診，伴胸痛3例，伴間斷咯血2例，門診胸部X線檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。10例患者入院后完善纖維支氣管鏡檢查，1例在門診行纖維支氣管鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)大氣道贅生物，取組織活檢，病理報告：原發(fā)性氣管、支氣管鱗癌6例，氣管腺樣囊性癌3例，錯構(gòu)瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例。

支氣管結(jié)核(EBTB)：6例EBTB均有劇烈的刺激性嗆咳及喘息，以干咳為主，伴胸悶、氣短、呼吸困難2例，伴反復(fù)痰中帶血3例。6例患者均無明顯低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，所有患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，行胸部X片及肺部CT檢查，結(jié)果均無陽性發(fā)現(xiàn)，長時間被誤診為支氣管哮喘。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)：5例患者均表現(xiàn)為慢性咳嗽，且以干咳為主，3例有少量白色黏液痰，均伴不同程度的喘息，入院前胸部X線檢查均表現(xiàn)正常。

變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)：3例患者的突出癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶及喘息，2例伴發(fā)熱，胸部CT、X線表現(xiàn)為下肺滲出、實變、結(jié)節(jié)樣病灶，1例胸部高分辨率CT示中心型支氣管擴張改變并咯血。2例GM實驗陽性，1例支氣管分泌物培養(yǎng)出煙曲霉。3例外周血嗜酸性粒細胞均有升高。3例患者年齡均＞70歲，1例有單側(cè)腎移植史，服用免疫抑制劑近10年。

過度通氣綜合征(HVS)：2例均為成年年輕女性，既往有類似發(fā)作史，發(fā)作時表現(xiàn)為氣短、呼吸困難、喘憋、頭暈、感覺異常(口角及手足麻木)、出汗、心悸、緊張、焦慮等癥狀。胸部CT及肺功能、支氣管激發(fā)試驗均無陽性結(jié)果，心電圖正常，血氣分析提示呼吸性堿中毒，抑郁評分提示中-重度抑郁。

表1 被誤診疾病及性別分布(n)

討論

誤診原因分析：①大氣道病變：大氣道病變是指發(fā)生在氣管隆嵴至直徑＞2 mm的支氣管這部分氣道的病變[3]。其中氣管腫瘤被誤診為哮喘，可以為良性或惡性，當(dāng)腫瘤膨出導(dǎo)致氣管狹窄或伴發(fā)阻塞性炎癥時，可出現(xiàn)類似哮喘樣呼吸困難或喘鳴音，肺部可聞及哮鳴音，且癥狀伴隨瘤體的增大而進行性加重。氣管腫瘤發(fā)病率較低，因而其臨床特點尚未被徹底認識，導(dǎo)致誤診而耽誤了治療。②EBTB：EBTB是發(fā)生在氣管或支氣管黏膜、黏膜下層或肌層的結(jié)核菌感染，多伴發(fā)于肺結(jié)核。當(dāng)病情發(fā)展至肉芽腫或纖維瘢痕形成、氣管狹窄時，肺部可聞及哮鳴音或呼吸音的改變，在臨床上易被誤診為支氣管哮喘。研究顯示高達16.7%的EBTB患者伴有氣道高反應(yīng)性，推測其機制可能與結(jié)核的免疫和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，結(jié)核桿菌毒素及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致細胞因子和炎性介質(zhì)釋放。因此，對于表現(xiàn)為劇烈咳嗽、喘息的患者，考慮診斷為哮喘，在使用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等治療后癥狀緩解不明顯甚至加重或出現(xiàn)肺部新發(fā)病灶時，應(yīng)考慮存在EBTB的可能。③EB：EB的主要特點為慢性咳嗽、咳痰或誘導(dǎo)痰中EOS增多、氣道反應(yīng)性正常及糖皮質(zhì)激素療效佳等[4]。EB和哮喘均是以氣道EOS浸潤為特征的氣道病變。EB慢性持續(xù)性咳嗽的癥狀與哮喘極其相似，極易誤診為哮喘。但只要仔細觀察病情，可以發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵的鑒別點。④ABPA：ABPA是機體對寄生于支氣管內(nèi)曲霉產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性疾病。誤診原因為臨床癥狀不典型，主要為咳嗽、咳痰、氣喘及發(fā)熱，缺乏特異性，與哮喘的臨床癥狀頗為相似；臨床醫(yī)師對該病的認識不足，影像學(xué)資料顯示中心型支氣管擴張及局限于支氣管擴張的診斷；疾病診斷受制于檢查條件，如曲霉抗原皮膚劃痕試驗及血清IgE等不能測定。⑤HVS：HVS是以呼吸困難、喘息為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)綜合征，是由于心理及環(huán)境因素引起的呼吸調(diào)節(jié)異常，引起過度通氣，造成呼吸性堿中毒，故又稱呼吸性堿中毒綜合征，應(yīng)與支氣管哮喘進行鑒別。

喘息為臨床上常見的一種癥狀，絕非支氣管哮喘所獨有的表現(xiàn)[5]。通過肺功能檢查及支氣管舒張或激發(fā)試驗排除支氣管哮喘后，根據(jù)其他重要的鑒別點及完善相關(guān)特異性檢查，應(yīng)考慮以上可以出現(xiàn)喘息癥狀的疾病。如既往有腫瘤病史，近期出現(xiàn)原治療方案不能緩解甚至加重的咳嗽、喘息時，需排除氣道轉(zhuǎn)移占位梗阻的可能；對既往有哮喘病史，出現(xiàn)刺激性劇咳，予抗炎平喘治療癥狀緩解不明顯，切勿盲目增加糖皮質(zhì)激素劑量，應(yīng)排除支氣管結(jié)核的可能，否則將引起結(jié)核播散的嚴(yán)重后果；對外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)高的喘息患者，應(yīng)完善曲霉菌及血管炎方面的相關(guān)檢查；對急性發(fā)病的年輕女性患者，在排除器質(zhì)性疾病后，應(yīng)考慮過度通氣綜合征的可能。

總之，對于喘息患者，臨床思維要清晰，診斷思路要寬闊，通過綜合分析，合理利用肺功能、支氣管鏡及肺活檢等檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確率，避免誤診的發(fā)生而延誤治療。

[1]楊慧,向平超.支氣管哮喘全球倡議(2012更新版)簡介[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(8):69-73.

[2]Bateman ED,Hurd SS,Barnes PJ,et al.Global strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary[J].European Respiratory Journal,2008,31(1):143-178.

[3]王秀麗.大氣道病變23例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2006,19(1):25.

[4]張偉.易誤診為哮喘的疾病[J].臨床內(nèi)科雜志,2014,31(4):225-227.

[5]季洪健,陳麗萍,王輝,等.支氣管結(jié)核誤診為哮喘的原因分析和診斷方法探討[J].臨床肺科雜志,2009,14(7):900-902.

Analysis of 27 cases of wheeze misdiagnosed as bronchial asthma

Li Wei,Zhu Yingqun,He Longpei,Li Zhe,Liu Xiaofang,Fan Du

The Third Hospital of Changsha City 410015

Objective:To analyze the clinical characteristics of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma.Methods: The clinical data of 27 cases of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma and the causes of misdiagnosis were analyzed retrospectively.Results:11 cases had space-occupying lesions in arge airway;6 cases had endobronchial tuberculosis (EBTB);5 cases had eosinophilic bronchitis(EB);3 cases had allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA);2 cases had hyperventilation syndrome(HVS).Conclusion:Wheeze was the clinical symptoms of bronchial asthma and many diseases. Comprehensive analysis could reduce the incidence of misdiagnosis.

Bronchial asthma;Wheeze;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.107