楊英

550400貴州省甕安縣中醫(yī)院

內(nèi)科護理記錄存在的問題及改進(jìn)方法

楊英

550400貴州省甕安縣中醫(yī)院

目的：探究內(nèi)科護理記錄中存在的問題以及具體的改進(jìn)方法。方法：選取患者的內(nèi)科護理記錄40例，隨機平分為兩組，對所有護理記錄的書寫規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計。結(jié)果：在內(nèi)科護理工作中，護理記錄中常見的問題主要有護理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實際護理記錄不符合、護理記錄前后有矛盾等。觀察組內(nèi)科護理記錄存在的問題明顯少于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：在內(nèi)科護理記錄中，存在很多安全隱患，對此，對問題進(jìn)行仔細(xì)分析，然后采取相應(yīng)的解決對策，這樣才能夠有效保證護理記錄的準(zhǔn)確性和真實性，提高護理記錄參考價值。

內(nèi)科；護理；方法

本文隨機選取本院內(nèi)科護理記錄40例進(jìn)行深入分析，詳細(xì)探究護理記錄中存在的問題以及具體的解決對策?，F(xiàn)報告如下[1]。

資料與方法

2015年3月-2016年5月收治患者的內(nèi)科護理記錄40例，對其進(jìn)行詳細(xì)分析。對于40例內(nèi)科護理記錄進(jìn)行逐一檢查。40例患者中，男28例，女12例，患者年齡26～70歲，平均(38.5±2.4)歲。所有患者的住院時間在4～80 d，平均(31.2±3.5)d。隨機將兩組患者分為對照組和觀察組，每組20例，兩組患者在年齡、性別等一般資料方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：根據(jù)《病例書寫規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定，對所有護理記錄的書寫規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計。在對護理記錄進(jìn)行檢查時，需要仔細(xì)填寫護理記錄中患者的姓名、住院時間、病情發(fā)展，同時，還需要對護理記錄中的問題、問題產(chǎn)生原因進(jìn)行詳細(xì)分析和統(tǒng)計，另外，再根據(jù)實際情況，采用針對性的管理措施。

統(tǒng)計學(xué)方法：對于本次研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析，對于計量資料，采用χ2檢驗，對于組間資料，采用t檢驗，若P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者護理記錄存在問題比較[n(%)]

結(jié)果

根據(jù)本次統(tǒng)計分析，在內(nèi)科護理工作中，護理記錄中常見的問題主要有護理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實際護理記錄不符合、護理記錄前后有矛盾等等。對照組和觀察組患者的內(nèi)科護理記錄分析結(jié)果，觀察組內(nèi)科護理記錄存在的問題明顯少于對照組內(nèi)科護理記錄，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討論

內(nèi)科護理記錄存在的問題：①隨意涂改文字、時間：在護理記錄的書寫過程中，容易出現(xiàn)錯別字，如果出現(xiàn)錯別字，則應(yīng)該在錯別字上劃雙線，禁止亂涂亂粘，以此掩蓋文字。護理人員日常工作比較繁瑣，護理人員在進(jìn)行護理記錄過程中，精力有限，因此部分護理人員可能會忽視護理記錄規(guī)定[2]。②護理記錄書寫不完整、不及時：護理人員需要對患者病情以及病情發(fā)展情況進(jìn)行如實記錄，同時還需要采取有效措施。護理記錄要求護理人員對護理全過程進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的記錄。另外，有些護理人員對于護理記錄的責(zé)任意識不足，護理記錄中會出現(xiàn)遺漏、缺失等問題，而這就會影響護理記錄的完整性[3]。③護理記錄內(nèi)容較為簡單：有部分護理記錄過于簡單，由此可見，在護理記錄過程中，護理人員并沒有意識到護理記錄的重要性，對于患者的病情動態(tài)發(fā)展情況，往往只是進(jìn)行簡單記錄。另外，在對患者進(jìn)行日常檢查過程中，對部分重要指標(biāo)也沒有進(jìn)行詳細(xì)記錄。除此以外，有些護理人員對患者的重要指標(biāo)以及次要指標(biāo)，沒有較高的辨別能力，很容易忽視對于重要指標(biāo)的記錄[4]。

內(nèi)科護理記錄改進(jìn)方法：①書寫培訓(xùn)：醫(yī)院可以定期組織大課和科室小課等形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動，針對護理記錄填寫注意事項、容易出現(xiàn)的問題以及具體的解決對策進(jìn)行重點解析。對于年輕的、工作經(jīng)驗不足的護理人員，加強基本功訓(xùn)練，工作經(jīng)驗豐富的護理人員對年輕護理人員，應(yīng)該多加幫助和扶持，并且對其日常工作進(jìn)行督促檢查，使其能夠形成良好的護理記錄習(xí)慣[5]。②提高對護理記錄質(zhì)量的重視程度：在對患者進(jìn)行護理的過程中，護理記錄是病情動態(tài)變化情況以及護理措施的重要參考依據(jù)，因此，護理人員應(yīng)該明確意識到規(guī)范護理記錄的重要性，從而在日常工作中認(rèn)真落實護理記錄工作。另外，還應(yīng)該樹立“以患者為中心”的工作理念，提升護理服務(wù)水平。③加強護理記錄的經(jīng)驗交流：醫(yī)院可以定期組織對護理人員經(jīng)驗交流座談活動，在交流活動中，護理人員可以互相分享護理工作經(jīng)驗，對護理記錄進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的分析，并且結(jié)合實際情況采用具體的改進(jìn)對策。科室領(lǐng)導(dǎo)在日常工作中也需要對護理記錄進(jìn)行監(jiān)督管理，對護理記錄完成情況進(jìn)行詳細(xì)、科學(xué)的評估，及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為，并及時糾正?？剖覂?nèi)部也應(yīng)該強化自我監(jiān)督和檢查，實行病例質(zhì)控包干制，對每月護理記錄進(jìn)行及時反饋，另外，責(zé)任組長也需要對各自負(fù)責(zé)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格的病例管控。

本研究中，對所有護理記錄的書寫規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計。結(jié)果顯示，在內(nèi)科護理工作中，護理記錄中常見的問題主要有護理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實際護理記錄不符合、護理記錄前后有矛盾等。觀察組內(nèi)科護理記錄存在的問題明顯少于對照組內(nèi)科護理記錄。

綜上所述，在內(nèi)科護理記錄中，存在很多安全隱患，對此，對問題進(jìn)行仔細(xì)分析，然后采取相應(yīng)的解決對策，這樣才能夠有效保證護理記錄的準(zhǔn)確性和真實性，提高護理記錄參考價值。

[1]張治瓊.內(nèi)科護理記錄質(zhì)量分析與對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(2):47.

[2]李春玲,閆莉.內(nèi)科護理記錄書寫中常見的問題及防范措施[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(8): 1627.

[3]陳鳳梅.內(nèi)科病危患者護理記錄缺陷分析及對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15 (2):32-33.

[4]張翀.神經(jīng)內(nèi)科護理記錄中的缺陷分析與對策[J].藥物與人,2014,24(6):257.

[5]王麗.內(nèi)科?？谱o理記錄單的改進(jìn)、應(yīng)用及存在問題的探討研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2013, (18):36-37.

Problems and improving methods of medical nursing records

Yang Ying

Academy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Weng'an county,Guizhou Province 550400

Objective:To discuss the problems in medical nursing records and the specific improvement methods.Methods:40 cases of medical nursing records were selected.They were randomly divided into the two groups on average.All written records of nursing records were checked,classified and counted.Results:In the medical care work,the nursing records of the main problems are that the nursing record was not comprehensive,the contents of the doctors'advice was not consistent with the actual nursing records,before and after nursing records exist contradictions and so on.The medical care records of the problem in the observation group was significantly less than the control group,and the difference between groups was statistically significant(P＜0.05). Conclusion:In medical nursing records,there are many security risks.In this regard,the problem should be carefully analyzed and then take corresponding measures to solve,so that it can effectively guarantee the accuracy and authenticity of nursing records, improve the value of nursing records.

Internal medicine;Nursing;Method

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.106