王津雨，李秋燕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所）醫(yī)務(wù)處，天津 300020

新醫(yī)改背景下對(duì)總住院醫(yī)師培養(yǎng)的思考

王津雨，李秋燕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所）醫(yī)務(wù)處，天津 300020

作為住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級(jí)階段，總住院醫(yī)師制度是住院醫(yī)師“蛻變”為主治醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，新醫(yī)改背景下，規(guī)范對(duì)總住院醫(yī)師的培養(yǎng)具有重要意義，本研究對(duì)目前我國(guó)總住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中存在的問題進(jìn)行梳理和總結(jié)，提出應(yīng)健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，將職稱晉升與總住院醫(yī)師培訓(xùn)相銜接，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育以及開展總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，旨在為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

總住院醫(yī)師；規(guī)范化培養(yǎng)；問題；建議

總住院醫(yī)師是國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[1-2]，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)院高級(jí)人才培養(yǎng)的重要階段[3-4]，也是醫(yī)院醫(yī)療工作運(yùn)行和醫(yī)院管理的重要組成部分[5]，通常，一名住院醫(yī)師在擔(dān)任主治醫(yī)師工作以前，經(jīng)過一段時(shí)間（通常為1年）的集中臨床實(shí)踐，全面參與及負(fù)責(zé)臨床診療及科室管理工作稱為總住院醫(yī)師[6]。我國(guó)最早的總住院醫(yī)師培養(yǎng)源自北京協(xié)和醫(yī)院在1921年實(shí)行的24 h住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制[7]，近年來，國(guó)內(nèi)大部分的臨床教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院均開展了總住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，以此提高住院醫(yī)師的臨床工作能力。隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，尤其是住院醫(yī)師的培養(yǎng)，成為落實(shí)新醫(yī)改政策的關(guān)鍵因素之一，作為住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級(jí)階段，作為住院醫(yī)師與主治醫(yī)師的橋梁和銜接點(diǎn)，在目前國(guó)家全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的情況下，規(guī)范對(duì)總住院醫(yī)師的培養(yǎng)顯得尤為重要。該研究通過對(duì)目前我國(guó)總住院醫(yī)師培養(yǎng)實(shí)踐過程中存在的問題進(jìn)行探討分析，旨在為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

1 規(guī)范總住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要意義

1.1 符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)律

臨床醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性、社會(huì)性和服務(wù)性的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生必須從大量臨床實(shí)踐中積累寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能將書本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床工作能力[8]，總住院醫(yī)師培訓(xùn)正為此提供了一個(gè)強(qiáng)化訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，使其能夠真正成長(zhǎng)為一名合格的、能夠獨(dú)立工作的臨床醫(yī)生。首先，擔(dān)任總住院醫(yī)師期間，要求24 h住在醫(yī)院，負(fù)責(zé)全科室的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，相比前期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠接觸到更多的患者，工作強(qiáng)度更大，通過連貫地觀察和治療患者，能追蹤患者疾病發(fā)展的全部過程，有助于培養(yǎng)對(duì)疾病的全局觀并強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力；其次，總住院醫(yī)師還是8 h正常工作時(shí)間以外科室值班的主體和核心，在不斷解決臨床實(shí)際問題的過程中，尤其在參與急危重癥患者的搶救中，臨床知識(shí)進(jìn)一步鞏固及豐富，跨學(xué)科思維能力得到鍛煉和提升，也為以后走向自己發(fā)展的專業(yè)方向打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 有助于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們的健康意識(shí)不斷提高，對(duì)醫(yī)療的需求不斷增加，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻的情況下，加強(qiáng)總住院醫(yī)師的培養(yǎng)對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全具有重要意義。①總住院醫(yī)師的工作內(nèi)容要求是集醫(yī)療、教學(xué)、行政管理、整體協(xié)調(diào)于一身，同時(shí)承擔(dān)著科室重要的臨床工作和科室管理等多種工作任務(wù)[9]，尤其在8 h正常工作時(shí)間以外病房醫(yī)師力量相對(duì)薄弱的時(shí)間，負(fù)責(zé)疑難、危重患者的會(huì)診、搶救及夜查房工作，與病人接觸的時(shí)間最多，能夠最先了解病人的病情及心理變化，能夠及時(shí)察覺、發(fā)現(xiàn)并解決潛在的醫(yī)療隱患，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。②總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的最先接觸者和直接指導(dǎo)者[10]，因?qū)Φ湍曩Y住院醫(yī)師工作中的細(xì)節(jié)較為熟悉，能夠及時(shí)解決住院醫(yī)師遇到的棘手問題，糾正工作中的不足，避免工作中差錯(cuò)的發(fā)生，保障了臨床醫(yī)療質(zhì)量。

2 總住院醫(yī)師培養(yǎng)中存在的問題

2.1 總住院醫(yī)師培養(yǎng)的制度化水平較低

盡管國(guó)家對(duì)總住院醫(yī)師的崗位職責(zé)做了明確規(guī)定[11]，但是對(duì)總住院醫(yī)師的培養(yǎng)缺乏制度化、規(guī)范化，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)模式不盡相同，培養(yǎng)質(zhì)量與臨床需求存在較大差距。實(shí)際工作中，因科室人員不足和/或科室重視程度不夠，總住院醫(yī)師的選撥往往存在論資排輩或科室隨意指派的現(xiàn)象；甚至在培養(yǎng)過程中因科室工作負(fù)荷重提前結(jié)束總住院醫(yī)師工作，無法保障培養(yǎng)年限要求[12]，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量大打折扣。此外，盡管部分住院醫(yī)師經(jīng)過了申報(bào)、培訓(xùn)等環(huán)節(jié)才擔(dān)任總住院醫(yī)師，但是仍會(huì)出現(xiàn)手機(jī)做不到24 h開機(jī)和隨時(shí)接聽，因個(gè)人或科室工作原因找低年資住院醫(yī)師代班等情況[13]，導(dǎo)致培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)效果甚微。

2.2 總住院醫(yī)師培養(yǎng)與職稱晉升的矛盾

隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師的學(xué)歷水平在不斷提高，高學(xué)歷也成為目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)招收臨床醫(yī)生的首要條件，而目前國(guó)家對(duì)不同學(xué)歷人員晉升主治醫(yī)師的年限要求各不相同，隨著國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的開展，出現(xiàn)了總住院醫(yī)師培養(yǎng)與個(gè)人職稱晉升相矛盾的問題[5,14]。比如博士學(xué)位研究生，由于在學(xué)習(xí)階段將大量的時(shí)間和精力放在科研能力培養(yǎng)及畢業(yè)論文的撰寫上，實(shí)際臨床工作能力相對(duì)不足，但他們從參加工作到聘任為主治醫(yī)師的時(shí)間較短，很多在參加規(guī)培的過程中，便已晉升為主治醫(yī)師，導(dǎo)致崗位職稱與實(shí)際工作能力不相符。

2.3 缺乏對(duì)總住院醫(yī)師的人文管理

醫(yī)生這一職業(yè)本身就具有高投入、高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)和低收入的特點(diǎn)[15]，而總住院醫(yī)師一般較年輕，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗(yàn)與技巧相對(duì)缺乏，科室往往存在“重使用、輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致工作中的很多困惑得不到及時(shí)排解[16]，工作壓力較大；同時(shí)還要面臨來自社會(huì)、家庭及生活等方面的壓力，心理壓力巨大，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，出現(xiàn)身心問題，如有的總住院醫(yī)師出現(xiàn)失眠和輕度抑郁等癥狀[13]，影響了培訓(xùn)工作的開展，尤其在目前如此嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，不利于住院醫(yī)師個(gè)人職業(yè)的發(fā)展。

2.4 ?？苹o總住院醫(yī)師培訓(xùn)帶來的挑戰(zhàn)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)分化越來越細(xì)，亞專業(yè)促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，但也容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師過于專注某個(gè)組織/器官，尤其是在總住院醫(yī)師的培養(yǎng)中，盡管較之大專業(yè)的總住院醫(yī)師更能提高管理效率，但容易導(dǎo)致專業(yè)過早固化[17]，知識(shí)面狹窄，缺乏對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。

3 對(duì)規(guī)范總住院醫(yī)師培養(yǎng)的建議

3.1 建立健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度及配套激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范管理

住院醫(yī)師是醫(yī)生隊(duì)伍中最基礎(chǔ)的人才，總住院醫(yī)師是其成長(zhǎng)過程中的重要階段，是其業(yè)務(wù)能力和管理水平提高的關(guān)鍵時(shí)期[18]。制度化、規(guī)范化的培訓(xùn)是保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提，建議國(guó)家進(jìn)一步健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，明確規(guī)定總住院醫(yī)師的準(zhǔn)入條件、職責(zé)范圍、工作內(nèi)容、考核辦法等具體要素，使總住院醫(yī)師培養(yǎng)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是規(guī)培基地）要具體細(xì)化不同學(xué)歷層次住院醫(yī)師擔(dān)任總住院醫(yī)師的具體職責(zé)和工作內(nèi)容，嚴(yán)格申報(bào)程序和任職要求，杜絕科室隨意安排及唯學(xué)歷論，從院、科兩級(jí)加強(qiáng)總住院醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理。同時(shí)，為保障培訓(xùn)工作的順利開展，要健全相關(guān)配套政策和激勵(lì)約束機(jī)制，如提供適合總住院醫(yī)師生活工作的環(huán)境和條件，使之能夠真正做到24小時(shí)“住院”，為開展總住院醫(yī)師工作提供保障；對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的總住院醫(yī)師進(jìn)行物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)工作積極性，從而保證培訓(xùn)工作實(shí)效。

3.2 將總住院醫(yī)師培養(yǎng)與醫(yī)師個(gè)人職稱晉升相銜接

研究生教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要方法，但對(duì)于奮戰(zhàn)在第一線的臨床醫(yī)師來說住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)更實(shí)用。2009年3月我國(guó)公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(新醫(yī)改文件)中明確提出：“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”[19]?？傋≡横t(yī)師是住院醫(yī)師后期重要的培養(yǎng)階段，是住院醫(yī)師成功“蛻變”為一名主治醫(yī)師的重要過程[20]。因此，建議將總住院醫(yī)師培養(yǎng)與個(gè)人職稱晉升掛鉤，所有學(xué)歷層次的住院醫(yī)師均要經(jīng)過總住院醫(yī)師的培養(yǎng)方可晉升為主治醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要拋棄 “唯學(xué)歷論”，在制訂總住院醫(yī)師培養(yǎng)細(xì)則時(shí)，應(yīng)充分考慮不同學(xué)歷層次總住院醫(yī)師的差異，在保證基本工作的同時(shí)，有針對(duì)性的側(cè)重個(gè)人薄弱方面進(jìn)行培養(yǎng)，使其在工作中能夠真正獨(dú)擋一面，為日后承擔(dān)主治醫(yī)師工作奠定基礎(chǔ)。

3.3 加強(qiáng)對(duì)總住院醫(yī)師人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)人文教育

加強(qiáng)人文管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的新發(fā)展和新趨勢(shì)[21]，并且隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)已經(jīng)從單純對(duì)病的治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重，強(qiáng)調(diào)重視患者的社會(huì)心理因素的全面調(diào)理，重視對(duì)患者的整體關(guān)懷?？傋≡横t(yī)師階段是臨床能力和管理能力快速提高的階段，也是體力和毅力經(jīng)受考驗(yàn)的過程。建議在總住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，一方面要加強(qiáng)人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，關(guān)心總住院醫(yī)師的身心健康及個(gè)人感受和需求[22]；另一方面要定期開展醫(yī)學(xué)人文教育培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容的培養(yǎng)，在不斷提升臨床業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，讓總住院醫(yī)師平穩(wěn)渡過這個(gè)階段，并為下一步的職業(yè)發(fā)展做好鋪墊。

3.4 實(shí)行總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)

?？苹轻t(yī)學(xué)發(fā)展的必然。建議改革傳統(tǒng)的總住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，實(shí)行輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，注重學(xué)科綜合的作用，培養(yǎng)總住院醫(yī)師對(duì)疾病的整體觀和高層次的思維能力，這樣既能與現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行銜接，又能鍛煉全方位的臨床處理能力和組織協(xié)調(diào)能力，保障培訓(xùn)質(zhì)量

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過程并非一蹴而就，是一個(gè)極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在目前國(guó)家深化醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策的落實(shí)均離不開高水平臨床醫(yī)生的大量涌現(xiàn)，總住院醫(yī)師制度為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供了條件，只有通過不斷總結(jié)實(shí)踐過程中的經(jīng)驗(yàn)并不斷完善相關(guān)制度措施，不斷規(guī)范培養(yǎng)過程，真正提高培訓(xùn)質(zhì)量，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，也能更好的融入到新一輪醫(yī)改中去。

[1]M erino JL,C obo J,Innerarity J.The figure of Chief of Residents in the Residencing training:establishment and development in a Spanish hospital[J].Rev Clin Esp,2007,207(2): 79-82．

[2]李大江,張衛(wèi)東,曾智.加強(qiáng)住院總醫(yī)師制，提升住院總醫(yī)師質(zhì)量[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007(12):46-47.

[3]Jha MK,Abele MK,Brown JA,et al.Attitudes towards substance use disorders and association with motivational interviewing education:a survey of psychiatry chief residents[J]. Acad Psychiatry,2016,40（3）：523-524.

[4]Ivany C G,Hurt P H.Enhancing the effectiveness of the psychiatric chief resident[J].Acad Psychiatry,2007,31(4):277-280．

[5]孫斌,馮星,汪健,等.總住院醫(yī)師制的實(shí)施與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(34):153-154.

[6]張新宇,王敬民.從總住院醫(yī)師制看醫(yī)院的人才培養(yǎng)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,21(3):118-119.

[7]吳階平,董炳琨.協(xié)和育才之路[M].北京:協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001,126-140.

[8]羅小楠,林偉,鮑向紅,等.加強(qiáng)總住院醫(yī)師培養(yǎng)，造就高質(zhì)量臨床醫(yī)師[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(3):37-39.

[9]梁冰,盧德成,洪堅(jiān)善,等.如何發(fā)揮總住院醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007(24):340-341.

[10]張晟瑜,葉葳,劉忻超,等.加強(qiáng)總住院醫(yī)師制度在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2016, 36(10):1464-1465.

[11]楊志,張長(zhǎng)宏.全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社社,2011,85.

[12]賈敏,張玲.加強(qiáng)總住院醫(yī)師培養(yǎng)的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,15(5):30-31.

[13]錢明平,費(fèi)鴻翔,袁靜,等.住院總醫(yī)師在醫(yī)政管理中的作用研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(23):142-144.

[14]徐凱,陳愉生,陳雍哲.福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓(xùn)管理實(shí)踐與思考[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(7):4-5.

[15]黃馨瑩,崔渺,梅林.住院醫(yī)師培訓(xùn)管理融合人文關(guān)懷的實(shí)踐與探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(11):1577-1578.

[16]劉瑞,胡駿,張博,等.關(guān)于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)人文教育的思考[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,36(5):569-570.

[17]侯旭,胡丹,周健,等.規(guī)范眼科住院總醫(yī)師培訓(xùn) 提升眼科專業(yè)人才素質(zhì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2014,22(1):202-205.

[18]Friendell ML,VanderMeer TJ,Cheatham ML,et al.Perceptions of graduating general surgery chief residents:are they confident in their training[J].J Am Coll Surg,2014,218(4): 695-703.

[19]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].北京:中共中央國(guó)務(wù)院,2009.

[20]劉曉薇,王建東.婦產(chǎn)科住院總醫(yī)師培訓(xùn)模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(1):75-76.

[21]陳紫培.現(xiàn)代醫(yī)院中的人文管理理念探析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(7):45-46.

[22]蔣輝,張昌寬,陳諾琦,等.基于人文關(guān)懷的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013,26(7):44-46.

·編讀往來·

本刊作者署名和單位的寫作要求

1.文章均應(yīng)有作者署名，署名及排序由作者在投稿時(shí)確定，投稿后一般不得改動(dòng)。通訊作者非第一作者時(shí)，須注明通訊作者；不注明者，默認(rèn)第一作者為通訊作者。

2.作者工作單位的中英文表述均應(yīng)使用官方名稱，應(yīng)準(zhǔn)確寫出全稱（到科室），包括所在省、自治區(qū)、城市名（省會(huì)城市可以略去省名）和郵政編碼。

3.不同工作單位的作者，應(yīng)在姓名右上角加注不同的阿拉伯?dāng)?shù)字序號(hào)，并在其工作單位名稱之前加與作者姓名序號(hào)相同的數(shù)字，各工作單位之間并列排列。

Consideration of Culturing the Chief Residents under the Background of New Medical Reform

WANG Jin-yu,LI Qiu-yan
Medical Department,Institute of Hematology of Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin,300020 China

As a senile stage of chief resident culture,the chief resident system is an important link of the residents to change into the physician,under the background of new medical reform,standardizing the culture of chief residents is of important significance,and the paper combs and summarizes the issues in the culture course of chief residents in our country,puts forwards the improvement measures of chief residents,connects the title promotion with the training of chief residents,enhance the medical humanistic education and carry out the cycle training of chief residents in order to provide reference for the further improvement of training quality.

Chief resident;Standardized culture;Issue;Suggestion

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0191-04

2016-11-24）

王津雨（1977.6－），女，天津人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.191