方博，華偉，楊靜，宋佳，司艷，乙軍

江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇沭陽 223600

TQM的新實(shí)踐
——事后控制之醫(yī)療不良事件處置

方博，華偉，楊靜，宋佳，司艷，乙軍

江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇沭陽 223600

醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全管理是醫(yī)院生存發(fā)展和保證患者安全的永恒主題，但它的承載形式永遠(yuǎn)是持續(xù)改進(jìn)和提高，永遠(yuǎn)不會(huì)終極。醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全管理永遠(yuǎn)在路上，它只能不斷完善，而永遠(yuǎn)不會(huì)完美。無數(shù)醫(yī)療管理者為之而不懈努力，旨在探索一條適合該醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的質(zhì)控體系，追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，保障患者安全。該文擬就近年來抓全面醫(yī)療質(zhì)量管理之事后控制談一些體會(huì)。

TQM；不良事件；醫(yī)院管理

全面質(zhì)量管理（TQM）是醫(yī)療質(zhì)量控制（MQM）的徹底革命（由事后檢查為主過渡到全員參加、全過程參與、預(yù)防為主、檢查為輔的TQM階段）。進(jìn)入21世紀(jì)以來，全面質(zhì)量管理進(jìn)一步深化。事后控制做為質(zhì)量管理的重要組成部分，是有效處置不良醫(yī)療結(jié)局、減少損害程度的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是全面提高醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)饋因素。

1 建立和完善醫(yī)療不良事件上報(bào)制度

醫(yī)療不良事件包含無人身損害的醫(yī)療爭議和有人身損害的醫(yī)療質(zhì)量安全事件[1]。醫(yī)療不良事件報(bào)告是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的服務(wù)流程缺陷、安全隱患，通過改進(jìn)服務(wù)流程、落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的持續(xù)改進(jìn)行為[2]。醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件[3]。

建立和完善醫(yī)療不良事件上報(bào)制度，首先要解決醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告制度認(rèn)識(shí)不足的問題。醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、年終評(píng)比等通常與醫(yī)療安全事件掛鉤，一旦發(fā)生，一票否決，而且自身名譽(yù)也會(huì)受到影響。醫(yī)務(wù)人員“因報(bào)而罰”的主觀認(rèn)識(shí)根深蒂固，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件主動(dòng)、積極上報(bào)的意識(shí)[4]。應(yīng)通過宣教、培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員明確上報(bào)不良事件是為了建立橫向協(xié)作，縱向預(yù)警機(jī)制，從院級(jí)層面為患者處置問題，出發(fā)點(diǎn)是保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，而非追責(zé)。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的制度保障，激勵(lì)上報(bào)，獎(jiǎng)懲分明，扭轉(zhuǎn)“不報(bào)不罰，因報(bào)而罰”意識(shí)。其次，建立和完善不良事件上報(bào)制度，應(yīng)加強(qiáng)討論制度，對(duì)上報(bào)的不良事件，應(yīng)組織多科討論，找出薄弱環(huán)節(jié)，由表及里，發(fā)現(xiàn)質(zhì)質(zhì)量控制與管理體系的不足，抽象出其內(nèi)在規(guī)律性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，從而正確導(dǎo)引系統(tǒng)改進(jìn)，進(jìn)一步提高患者安全保障水平。

2 重視一般性醫(yī)療爭議處置，針對(duì)一般性醫(yī)療爭議事件，應(yīng)建立相應(yīng)的處置流程

①對(duì)無人身損害的醫(yī)療安全糾紛必須做到“四個(gè)第一”，即：首訴（第一訴）負(fù)責(zé)制，第一時(shí)間到現(xiàn)場，第一時(shí)間處理，移離第一現(xiàn)場。這里強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療爭議處置的及時(shí)性，許多投訴具有即時(shí)性，患者或患者家屬往往會(huì)因?yàn)獒t(yī)患溝通時(shí)一語不合置氣而投訴，此類事件一般不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性損害，但如果放之任之，處理不夠及時(shí)，會(huì)積壓患者與家屬的不滿情緒，惡化醫(yī)患關(guān)系，從而加劇處理難度，增加損害程度。因此，做到以上“四個(gè)第一”非常必要，可從源頭解決問題，降低醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。②采取以溝通，安慰，致歉以及快速協(xié)助完成診療業(yè)務(wù)為主要手段，必要時(shí)輔以盡可能小的物質(zhì)補(bǔ)償。在發(fā)生此類事件時(shí)，首先應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行細(xì)心的溝通，耐心傾聽，分析主要矛盾，明確患者及其家屬的訴求重點(diǎn)，安撫其不滿情緒，對(duì)發(fā)生的損害致以真誠的歉意，以持續(xù)為患者提供診療服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，避免因糾紛中斷診療，從而影響治療效果，給患者帶來二次傷害，從而加劇醫(yī)患矛盾。③承諾改進(jìn)，以心換“友”，切不可成“仇人”。醫(yī)患投訴是醫(yī)院管理和服務(wù)的報(bào)警器，是患者對(duì)醫(yī)療過程、結(jié)果及服務(wù)行為不滿的基本渲泄形式。醫(yī)院管理必須信奉“投訴即有效”的理念，認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)處理。應(yīng)當(dāng)花精力分析為什么會(huì)發(fā)生這種投訴，而不是花精力調(diào)查真相和追究責(zé)任。沭陽縣中醫(yī)院自2013年起，醫(yī)療不良事件呈逐年下降趨勢，逐步完善不良事件上報(bào)制度，亦成立不良事件討論專家?guī)?，建立隨機(jī)抽取專家參與討論制度，系統(tǒng)、客觀的分析不良事件的發(fā)生原因，實(shí)現(xiàn)從孤立對(duì)待到系統(tǒng)分析的轉(zhuǎn)變，持續(xù)改善服務(wù)，社會(huì)美譽(yù)度得到持續(xù)提升。

3 慎重應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件

3.1 逐級(jí)接洽，實(shí)時(shí)報(bào)告，分層到達(dá)，分段處理

一旦發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人首先應(yīng)報(bào)告科主任、護(hù)士長，科室負(fù)責(zé)人第一時(shí)間到達(dá)到現(xiàn)場調(diào)查處理，全面了解情況，視事件嚴(yán)重程度確定是否報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）或醫(yī)患溝通部門。其中對(duì)難以現(xiàn)場調(diào)解和平息的醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）或醫(yī)患溝通部門；對(duì)難以解決的棘手事件或現(xiàn)場秩序遭到干擾破壞的醫(yī)療糾紛，分管（主要）領(lǐng)導(dǎo)要及時(shí)趕赴現(xiàn)場，啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。以上兩種情形均應(yīng)積極動(dòng)員患方轉(zhuǎn)入特定溝通場所和地點(diǎn)，以避免對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)一步干擾，并視事件具體情況適時(shí)上報(bào)衛(wèi)生主管部門及公安部門參與調(diào)查?！爸鸺?jí)接洽，分層到達(dá)”的主要目的是有效應(yīng)對(duì)，節(jié)約人力物力，并留有緩沖余地，避免被動(dòng)?！胺侄翁幚怼笔菍⒂腥松頁p害的醫(yī)療糾紛分成不同階段完成不同的工作內(nèi)容，緩沖矛盾情緒，為理性處理糾紛建立基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)部專家及上級(jí)專家秘密雙評(píng)估

嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)事件性質(zhì)、嚴(yán)重程度做出客觀評(píng)估往往是十分重要的，它決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將采取何種強(qiáng)度的心理和措施應(yīng)對(duì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部意見不一或事件復(fù)雜時(shí)，應(yīng)采取不同形式盡快邀請(qǐng)和組織上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家進(jìn)行秘密評(píng)估，對(duì)事件進(jìn)行客觀分析，征求補(bǔ)救意見。所謂秘密評(píng)估是指評(píng)估過程有時(shí)間長短和內(nèi)容的不確定性，過早和通過非正常渠道泄露評(píng)估意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易處于被動(dòng)。在內(nèi)部評(píng)估過程中可適時(shí)引入“聽證機(jī)制”，請(qǐng)相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療骨干對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的評(píng)估意見進(jìn)行 “質(zhì)證”，挖掘可能存在的問題，形成對(duì)評(píng)估意見的有效補(bǔ)充和完善[5]。

3.3 盡最大努力救治并預(yù)防二次損害

一旦發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)有預(yù)警機(jī)制，迅速成立相應(yīng)組織，調(diào)集資源，對(duì)患者實(shí)施救治。積極的救治態(tài)度體現(xiàn)對(duì)人的健康權(quán)、生命權(quán)的尊重，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不良結(jié)果發(fā)生后的正確態(tài)度。同時(shí)，積極的救治措施可以將不良后果、并發(fā)癥降低到最低限度，從而減少事件最終的處理成本。在近幾年該院處理的幾起非計(jì)劃二次手術(shù)醫(yī)療爭議中，首先履行嚴(yán)格的審批程序，其次加強(qiáng)二次手術(shù)力量，高保險(xiǎn)度避免二次損害事件發(fā)生。必要時(shí)專門成立針對(duì)特定患者的救治專家組，共同完成特殊不良事件病人的診治工作。

3.4 建立和利用非正式渠道，提高醫(yī)患溝通的有效性

縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廣大人民群眾有便利而廣泛的接觸，在突發(fā)醫(yī)療糾紛處置過程中，不可避免地會(huì)牽扯到諸多復(fù)雜的家族、社會(huì)關(guān)系。此類醫(yī)療糾紛特點(diǎn)是：響應(yīng)快，進(jìn)展迅速；介入人數(shù)多，易導(dǎo)致群體事件；難尋“核心”，溝通困難。同時(shí)復(fù)雜社會(huì)關(guān)系往往又是尋求事件解決的突破口中。在處理一些棘手醫(yī)療爭議過程中，三招并舉：一是控制現(xiàn)場；二是加強(qiáng)溝通；三是摸清有價(jià)值的社會(huì)關(guān)系。在充分評(píng)估、合理定性、摸清態(tài)度前提下，有針對(duì)性開發(fā)有關(guān)的社會(huì)關(guān)系。并通過患方戶籍所在地派出所，所屬行政村負(fù)責(zé)人，家族中有聲望的人士參與溝通?；挤剿诘剜l(xiāng)村醫(yī)生往往也能在調(diào)處糾紛過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用?；挤皆卺t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的親屬、親戚則往往扮演雙重角色，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以化解消極因素，放大積極因素，動(dòng)員相關(guān)人士共同做好患方工作。迂回溝通有時(shí)比面對(duì)面溝通更有效，社會(huì)力量在化解糾紛中的能動(dòng)作用不可低估。

[1]李瑞斌,張子謙.當(dāng)前醫(yī)療糾紛防范與調(diào)處的對(duì)策[J].淮海醫(yī)藥,2014,1（32）:92-93.

[2]符照明.科學(xué)調(diào)處醫(yī)患糾紛的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,5（27）:524-526.

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號(hào))[Z].2011.

[4]夏益,田侃.江蘇省2 589例醫(yī)療質(zhì)量安全事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(8):29-31.

[5]楊丹萍,何劍.醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)踐探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20（8）:296-297.

New Practice of TQM——Afterwards Control of Medical Adverse Event Disposition

FANG Bo,HUA Wei,YANG Jing,SONG Jia,SI Yan,YI Jun
Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shuyang,Jiangsu Province,223600 China

The medical quality control and medical safety management are the external theme of hospital development and ensuring the safety of patients,but its bearing form is always the continuous improvement and never ends,and the medical quality control and medical safety management are always on the way,it can only be constantly improved but nerve perfect, and numerous medical managers will make effort to it in order to explore a quality control system suitable for the features of the medical institutions,pursue the healthy development of the medical institutions and ensure the safety of patients,and the paper elaborates some experience of afterwards control of general medical quality management in recent years.

TQM;Adverse events;Hospital management

R19

A

1672-5654（2017）02（c）-0182-02

2016-11-27）

方博（1986.10-），男，江蘇沭陽人，碩士，實(shí)習(xí)研究員，主要從事醫(yī)院管理工作。

乙軍（1965.7-），男，江蘇沭陽人，博士，衛(wèi)生管理研究員，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail：yjun660302@163.com。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.182