急性感染性心內膜炎行急診手術患者的搶救與護理配合

張玉麗 陳亞丹

目的 探討急性感染性心內膜炎行急診手術患者圍術期的搶救護理方法及效果。方法 選擇2010年2月—2016年6月我科收治的17例急性感染性心內膜炎行急診手術，通過術前嚴密的病情觀察，嫻熟的搶救配合，充分的術前準備；術后維持血流動力學穩(wěn)定，加強呼吸道管理，指導患者有效早期康復訓練。結果 本組17例患者均痊愈出院，隨訪3～12個月無再發(fā)感染和瓣周漏。結論 急性感染性心內膜炎行急診手術者，通過加強術前搶救配合，做好圍手術期護理，取得良好治療效果。

感染性心內膜炎（Infective endocantitis，IE）是指細菌、真菌等病原微生物經(jīng)血流侵犯心內膜，導致心臟各瓣膜或心室壁出現(xiàn)炎癥。急性感染性心內膜炎起病急，發(fā)病快，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高[1-2]。通常認為感染性心內膜炎需在感染控制后，方可施行手術，對于急診手術的時機和效果尚存在爭議，但是對于難以控制的感染、合并嚴重心衰及血栓風險高的感染性心內膜炎，急診手術越來越受到關注[3-4]。我科于2010年2月—2016年6月對17例急性感染性心內膜炎合并頑固性心衰患者行急診瓣膜置換術，重視圍手術期的處理并采取綜合的護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年2月—2016年6月我科共收治急性感染性心內膜炎并行急診手術者共17例患者中，男性11例，女性6例，年齡19～67歲，臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)乏力、氣短、貧血、發(fā)熱等，同時出現(xiàn)心力衰竭且藥物難于改善，1例出現(xiàn)血管栓塞癥狀，2例脾大重度貧血，5例出現(xiàn)重要臟器功能不全癥狀。術前血培養(yǎng)陽性6例，其中金黃色葡萄球菌4例，草綠色鏈球菌2例，心電圖檢查顯示：竇性心律9例，房顫8例，左心室肥大勞損11例，雙心室肥大勞損6例，房室傳導阻滯3例。超聲心電圖檢查發(fā)現(xiàn)單純二尖瓣毀損并關閉不全6例，主動脈瓣毀損并關閉不全9例，二尖瓣和主動脈瓣同時毀損并關閉不全2例。經(jīng)積極的術前救治及準備17例均在急診全麻低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術，術中發(fā)現(xiàn)17例都有瓣膜贅生物，瓣膜穿孔7例，瓣周膿腫9例，心肌內膿腫1例。

1.2 護理

1.2.1 術前護理 （1）心理支持。急性感染性心內膜炎患者因起病急，病情重，患者及家屬缺乏心理準備，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。本組17例患者均存在焦慮心理，其中有2例，患者及家屬在急性心衰使用呼吸機后表現(xiàn)出明顯的對死亡的恐懼感。在患者的照顧中，護士耐心講解急性感染性心內膜炎合并心衰的治療過程，告知各項護理治療措施的必要性，對于極度煩躁、焦慮的患者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜。

（2）控制心衰。心力衰竭是急性感染性心內膜炎的常見并發(fā)癥，也是致死的主要原因。本次17例重癥感染性心內膜炎患者均并發(fā)心力衰竭，其中3例患者因頑固心力衰竭無法控制，采用呼吸機予以維持后擇機行急診手術。在患者的護理中，協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，注意受壓部位的皮膚保護，予鼻導管吸氧，遵醫(yī)囑強心、利尿、血管擴張劑等治療，同時注意觀察血壓、心率的變化，注意藥物的不良反應?？刂戚斠核俣燃翱偭浚拗茢z入過多水分，指導患者家屬準確記錄出入量。

（3）加強營養(yǎng)支持。本組病例15例反復發(fā)熱，2例脾腫大伴重度貧血，四肢關節(jié)疼痛，同時患者大劑量使用抗生素，食欲差，均存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中2例BMI低于15，表現(xiàn)為重度營養(yǎng)不良。在護理過程中，鼓勵患者少量多餐，進食高蛋白、高熱量、富維生素易消化的流質或半流質飲食，同時注意新鮮水果蔬菜的攝入，補充電解質。氣管插管呼吸機輔助患者置入胃管予鼻飼流質飲食，重度貧血患者少量多次輸注新鮮血液、血漿、白蛋白，積極改善營養(yǎng)不良，提高免疫力。同時尤其注重此類患者的皮膚保護，保護受壓部位，嚴格翻身。

（4）監(jiān)測體溫變化及抗感染。本組15例患者反復發(fā)熱。在護理過程中，護理人員密切監(jiān)測患者的體溫變化，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)，采取藥物降溫。及時協(xié)助患者及時擦干汗液，更換潮濕的衣服和床單被套。遵醫(yī)囑盡早足量使用敏感抗生素，記錄患者的體溫波動情況，為醫(yī)生判斷用藥效果提供參考。

（5）活動管理。急性感染性心內膜炎患者病情重，心功能較差，應增加臥床休息時間，同時注意避免血栓的發(fā)生。本組17例患者中，有1例在散步過程中發(fā)生急性下肢動脈血栓，并于第2天行急診手術。

（6）密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。此類患者病情變化快，在護理過程中應重點關注，定時巡視病房，聽取患者主訴，尤其注意患者的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭等異常狀況及時匯報醫(yī)生，并緊急救治。本組3例患者，由護士在巡視中發(fā)現(xiàn)血氧飽和度進行性下降，立即配合醫(yī)生進行床邊氣管插管呼吸機輔助呼吸，送入重癥監(jiān)護病房。

1.2.2 術后護理 （1）維持血流動力學穩(wěn)定，預防低心排血量綜合征。本組病例術前心功能差，手術對心臟的損傷，心肌水腫，組織脆弱，缺血、缺氧及麻醉藥物的影響等，術后易發(fā)生心功能不全或低心排。持續(xù)心電監(jiān)護及橈動脈血壓監(jiān)測動脈壓，動態(tài)觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量及患者四肢末梢循環(huán)，同時遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、米力農(nóng)等血管活性藥物，提高心肌收縮力，減輕心臟負荷，觀察血管通路情況及藥物的不良反應。

（2）呼吸監(jiān)測及氣道管理。由于患者術前心肺功能都較差，術后呼吸機輔助呼吸時間適當延長。在插管期間，密切觀察生命征、血氧飽和度，根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，保持呼吸道通暢，加強氣道濕化，對于煩躁不安者，尤其是清醒的帶管患者，可給予鎮(zhèn)靜劑，減輕心臟負擔。拔除氣管插管后，監(jiān)測患者有無氣促、呼吸費力、煩躁不安等缺氧表現(xiàn)，定時霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰。進食水前進行試飲水，判斷吞咽功能。本組患者術后12～48 h順利拔除氣管插管，無發(fā)生肺部并發(fā)癥。

（3）出入量及電解質的監(jiān)測。急性感染性心內膜炎合并心衰患者多伴有不同程度的組織水腫，加上體外循環(huán)時大量預充液稀釋血液致體內水鈉潴留，應根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量調整輸液速度和量，記每小時尿量，術后48 h內原則上出大于入，以減輕心臟負擔。注意監(jiān)測電解質，防止低鉀血癥導致室性心律失常。

（4）指導早期康復訓練。美國心臟協(xié)會推薦提倡術后患者早期進行康復訓練，本組病例術前心功能差，臥床時間長，術后患者身上管道多、切口疼痛，術后早期對下床活動缺乏信心。我們參照美國協(xié)會推薦心臟康復7步法[5]，全面評估患者病情后進行改良指導訓練。術后第1天血流動力學穩(wěn)定的情況下，鼓勵患者做呼吸、咳嗽運動，在床上做主動及被動活動四肢。術后第2天在床上做起，并鼓勵患者逐漸參與梳頭、洗漱、進餐等自理活動。待患者心功能狀態(tài)好轉，能床上翻身、坐起無胸悶、氣促等不適時，指導患者在護士的協(xié)助及監(jiān)護下床邊站立，逐漸過渡到原地踏步運動、緩慢行走、上衛(wèi)生間、室外步行，循序漸進，逐漸增加機體活動力，促進心臟功能恢復。

2 結果

17例患者均恢復順利，痊愈出院，隨訪3～12個月，無再發(fā)感染或瓣周漏等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 心理支持勿忽視

急性感染性心內膜炎合并心衰患者因氣促、呼吸困難、反復發(fā)熱，發(fā)病快、病情危重，再加上因病情反復，需進行急診手術，患者往往沒有足夠的心理準備，存在焦慮恐懼感。這種焦慮恐懼感會影響患者的休息與睡眠，同時加重心衰。因此，對于此類患者需重視其心理護理，與患者建立信任、和諧的護患關系，并講解急性心內膜炎及并發(fā)癥的相關知識、手術方式及預后，介紹成功病例，增進戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮抑郁情緒，爭取手術配合[6]。對嚴重心力衰竭，特別伴有瀕死感和呼吸困難患者，甚至可以遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。黃霜華等指出早期應用嗎啡可達到較好的治療效果[7]，同時消除肺水腫，減輕心肌耗氧量。

3.2 預防血栓脫落

急性感染性心內膜炎血栓發(fā)生風險高達15.5%，尤其是對于發(fā)熱的患者而言。何東權等人的研究表明，反復發(fā)熱是感染活動期限的標志，是急性感染性心內膜炎發(fā)生血栓的危險因素之一[8]。本組病例中有1例在活動過程中發(fā)生急性血栓。因此，急性感染性心內膜炎感染活動期應避免患者的劇烈活動，并注重患者神志、活動情況及四肢血運情況的觀察，注重患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)支持是基礎

急性感染性心內膜炎患者由于長期發(fā)熱的消耗及其心衰的影響，常存在營養(yǎng)不良的狀況。同時，嚴重的感染常伴有不同程度的貧血[9]，本次17例病例中均存在一定程度的營養(yǎng)不良，其中2例存在脾大及重度貧血等癥狀，BMI低于15，表現(xiàn)為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良易造成機體免疫力的低下，增加感染的風險及壓瘡的風險。因此，在控制感染的同時，應該注重營養(yǎng)的支持[2]。

3.4 病情觀察及救治是關鍵

心衰及低心排綜合征是急性感染性心內膜炎常見并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)早期治療，可挽救患者的生命，減少死亡率。在護理過程中應密切觀察患者血流動力學的變化，及時早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。

4 小結

急性感染性心內膜炎合并嚴重心衰、突發(fā)血栓及感染難心控制時，可在感染期行急診手術。在此過程中，心理護理及其嚴密的病情觀察，嫻熟的配合醫(yī)生進行搶救，積極充分的做好術前準備，對順利的急診手術至關重要。術后維持內環(huán)境穩(wěn)定，適當延長呼吸機呼吸，準確記錄出入量，繼續(xù)抗感染治療，改善全身狀況，早期康復訓練，是保證患者術后康復的重要環(huán)節(jié)。

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Emergency Rescue and Nursing Care of Patients With Acute Infective Endocarditis

ZHANG Yuli CHEN Yadan Cardiac Surgery Department, The First Aff i liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To explore the effect of perioperative nursing on acute infective endocarditis. Methods From February 2010 to June 2016, 17 cases of acute infectious endocarditis treated with surgery were included, they nursing process was focused on closed monitoring, skilled rescue; maintaining the stability of hemodynamics after operation, strengthening respiratory tract management, guiding patients with early rehabilitation training. Results All the 17 patients were discharge safety after operation, no recurrence of infection and valve leakage was found during the following up of 3 to 12 months. Conclusion Strengthening preoperative monitoring and perioperative care can help maintain patients’safe in the nursing process of patients with acute infective endocarditis.

acute infective endocarditis; emergency operation; perioperative; rescue; nursing

R473．6

A

1674-9316（2017）07-0169-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．103

廈門大學附屬第一醫(yī)院心外科，福建 廈門 361003

張玉麗

【關鍵詞】急性感染性心內膜炎；急診手術；圍手術期；搶救；護理