董悅穎

meta分析方法學(xué)質(zhì)量與報(bào)告質(zhì)量評價(jià)的主要問題

董悅穎1，2

meta分析是對具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜合評價(jià)和定量分析的一種研究方法。meta分析目前在臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療保險(xiǎn)等眾多領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，可以解決諸如病因、藥物或手術(shù)療效的對比分析，醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生管理等效果評價(jià)的問題[1]。

在循證醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)中，多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trial，RCT)研究結(jié)果的系統(tǒng)綜述結(jié)論是最高級別的證據(jù)，是公認(rèn)的能夠客觀評價(jià)和綜合某一特定問題研究證據(jù)的最佳手段，位居循證醫(yī)學(xué)證據(jù)金字塔的頂端，被推薦為A級證據(jù)(一級證據(jù))。meta分析作為系統(tǒng)綜述中常用的一種統(tǒng)計(jì)方法[2-4]，其在醫(yī)學(xué)研究中有著非常重要的地位。臨床實(shí)踐指南的文獻(xiàn)基礎(chǔ)離不開meta分析的結(jié)果，醫(yī)學(xué)研究者也可以通過meta分析來更新該領(lǐng)域、該學(xué)科的信息知識。在過去的20年中，meta分析已經(jīng)在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[5]。

meta分析的質(zhì)量

meta分析的質(zhì)量包括方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量兩個(gè)方面。

1.方法學(xué)質(zhì)量

方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)主要是評估m(xù)eta分析的研究設(shè)計(jì)、實(shí)施過程中能否遵循科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如何對混雜和偏倚進(jìn)行控制，使其結(jié)果真實(shí)、可靠的一種方法。常見的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具有meta分析方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)量表[6]，Cochrane Handbook，Jadad計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)等。2007年AMSTAR量表的創(chuàng)立，為全球?qū)W者進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的研究提供了一個(gè)非常有價(jià)值的平臺。使用AMSTAR量表評價(jià)meta分析方法學(xué)質(zhì)量，其信度與效度十分理想[7]。AMSTAR量表由11個(gè)條目組成，可作為方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)的首選工具之一[7-8]。

2.報(bào)告質(zhì)量

為了完成一份高質(zhì)量的meta分析報(bào)告，必須考慮其內(nèi)容的完整性與全面性，報(bào)告質(zhì)量是meta分析中的一個(gè)重要因素。高質(zhì)量的meta分析報(bào)告可以縮小實(shí)際研究結(jié)果與發(fā)表結(jié)果之間的偏倚，我們可以通過提高研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量來提高報(bào)告質(zhì)量[9]。

通過使用1996年發(fā)布的meta分析報(bào)告質(zhì)量指南(quality of reporting of meta-analyses，QUOROM)可改善并提高meta分析的報(bào)告質(zhì)量[10]，QUOROM所側(cè)重的是RCT meta分析的報(bào)告質(zhì)量。2009年以David Moher為代表的專家小組對QUOROM進(jìn)行了更新與修改，并將QUOROM更名為系統(tǒng)評價(jià)與meta分析優(yōu)先報(bào)告條目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)[11-12]。PRISMA可用于RCT的系統(tǒng)評價(jià)，并且PRISMA也是其他系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告的研究的基礎(chǔ)[4]。

meta分析中存在的問題及改進(jìn)建議

隨著meta分析在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，除了最初主要應(yīng)用于RCT研究之外，目前meta分析也可用于非試驗(yàn)性研究，例如觀察性流行病學(xué)。雖然meta分析有嚴(yán)格的設(shè)計(jì)要求，諸如AMSTAR量表、Jadad量表、PRISMA、QUOROM等規(guī)范工具，但許多研究者還是只根據(jù)自身理解進(jìn)行使用，隨意性較大，長此以往，會導(dǎo)致對meta分析的濫用，影響meta分析對研究結(jié)果的可靠性[13]。為了使醫(yī)學(xué)研究更加良好地進(jìn)行，展開正確、有效的meta分析研究是非常有必要的[14]。

相關(guān)專業(yè)學(xué)科文獻(xiàn)的閱讀與復(fù)習(xí)，對每位醫(yī)學(xué)工作者都有重要的意義[15]，而meta分析是對某一方向研究的一種有效的綜合與總結(jié)，閱讀meta分析的研究資料，可以為相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者提供一個(gè)更加高效的平臺[16]。但是，在meta分析的實(shí)際應(yīng)用中，稍有疏漏就會使研究產(chǎn)生偏倚，因此，meta分析的質(zhì)量評價(jià)非常重要[17]。

1.方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)中的主要問題及改進(jìn)措施

(1)發(fā)表偏倚和查詢偏倚

發(fā)表偏倚和查詢偏倚是meta分析中最常見的偏倚類型。meta分析在國內(nèi)沒有實(shí)現(xiàn)全面、系統(tǒng)的檢索，直接影響到meta分析的質(zhì)量。meta分析的價(jià)值本身就體現(xiàn)在對某項(xiàng)研究進(jìn)行全面、綜合的評價(jià)總結(jié)，因此系統(tǒng)地、全面地對某項(xiàng)研究進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，就顯得尤為重要。為了避免meta分析中出現(xiàn)發(fā)表偏倚與查詢偏倚，應(yīng)當(dāng)注意發(fā)表語種、灰色文獻(xiàn)等情況[18]。AMSTAR量表也對meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)提出要求，如至少需要在2個(gè)以上數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，注重文獻(xiàn)的查全、查準(zhǔn)，并適當(dāng)對某些灰色文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱。

另外，出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)表偏倚可使meta分析的結(jié)果產(chǎn)生偏差，這會影響醫(yī)學(xué)研究工作所得出的結(jié)論，并誤導(dǎo)后續(xù)的醫(yī)學(xué)決策。對于這一現(xiàn)象，meta分析研究者可通過繪制漏斗圖，或計(jì)算安全系數(shù)來分析發(fā)表偏倚的原因，對meta分析中的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，從而評估發(fā)表偏倚的程度，減少發(fā)表偏倚的發(fā)生。

在meta分析實(shí)施過程中，除了需要全面、系統(tǒng)的檢索之外，還應(yīng)積極采取一些有效控制偏倚的措施，如文獻(xiàn)篩選需要2名評價(jià)人員閱讀每篇文獻(xiàn)的題目和摘要，分別獨(dú)立進(jìn)行篩選和評價(jià)，從而排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不相關(guān)研究，提高meta分析研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[18]。在文獻(xiàn)篩選過程中，遇分歧時(shí)可討論解決[17]。

資料分析是meta分析的重中之重。漏斗圖是以研究的效應(yīng)估計(jì)值為橫坐標(biāo)，研究精度為縱坐標(biāo)畫成的散點(diǎn)圖?？梢愿鶕?jù)漏斗圖的不對稱程度來分析meta分析中發(fā)表偏倚的情況。在使用漏斗圖的過程中，一定要注意研究個(gè)數(shù)，數(shù)量較大(一般超過5個(gè))的研究才能使用漏斗圖，表達(dá)meta分析中存在的偏倚、異質(zhì)性。漏斗圖橫坐標(biāo)與縱坐標(biāo)的選擇，是能否反應(yīng)異質(zhì)性的關(guān)鍵。橫坐標(biāo)一般可選擇效應(yīng)指標(biāo)OR、RR、RD，研究表明，OR是橫坐標(biāo)的理想指標(biāo)。縱坐標(biāo)可選擇標(biāo)準(zhǔn)誤、精密度、方差等，以標(biāo)準(zhǔn)誤為佳[19]。

(2)納入和排除研究文獻(xiàn)清單

未提供納入和排除研究文獻(xiàn)清單是國內(nèi)meta分析出現(xiàn)的一個(gè)主要現(xiàn)象[20-21]。國內(nèi)期刊通常由于版面限制，未列出meta分析納入和排除的研究文獻(xiàn)清單。針對這一問題，可通過國內(nèi)期刊數(shù)字化出版這一方式來加以改善，數(shù)字化出版不受版面、字?jǐn)?shù)限制，可以盡可能完整全面地列出meta分析研究中所涉及的文獻(xiàn)[22]。

(3)納入研究的特征及科學(xué)性

納入研究的特征及科學(xué)性，對于meta分析的質(zhì)量也是十分重要的。在meta分析中，應(yīng)一一描述臨床試驗(yàn)對象的基本特征，如年齡、療程、干預(yù)措施和結(jié)局。另外，應(yīng)對納入研究的科學(xué)性進(jìn)行評價(jià)?？墒褂肅ochrance Handbook和Jadad量表評價(jià)內(nèi)部及外部真實(shí)性、影響因素等內(nèi)容，并用文字或圖表加以表述。

(4)相關(guān)利益沖突

目前國內(nèi)部分期刊未對meta分析中相關(guān)利益沖突問題進(jìn)行說明。meta分析中應(yīng)寫明納入研究的資助來源及相關(guān)幫助，讓meta分析的閱讀研究者考慮相關(guān)利益資助是否會影響研究結(jié)果的可能性。

(5)原始研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

原始文獻(xiàn)的質(zhì)量可直接影響meta分析的質(zhì)量，從而影響整個(gè)meta分析的真實(shí)性、可靠性，因此還需對原始文獻(xiàn)的質(zhì)量加以評價(jià)。然而，目前國內(nèi)的大部分期刊并沒有做到這一點(diǎn)，meta分析研究人員及期刊審稿人員應(yīng)在今后的研究工作中加強(qiáng)原始文獻(xiàn)客觀、合理、全面評價(jià)這一環(huán)節(jié)[18]。

2.報(bào)告質(zhì)量評價(jià)中的主要問題及改進(jìn)措施

(1)PICOS原則

meta分析引言部分，除了介紹相應(yīng)的研究背景之外，還應(yīng)通過介紹研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)果、研究設(shè)計(jì)類型(participates，intervention，control，outcome and study design，PICOS)來引導(dǎo)出明確的研究問題。

(2)方案和注冊報(bào)告

meta分析的方法部分往往會出現(xiàn)研究方案和注冊報(bào)告不完整的情況。在開展一項(xiàng)meta分析評價(jià)之前，應(yīng)對研究方案進(jìn)行制定，并在相關(guān)網(wǎng)站上進(jìn)行注冊。這一點(diǎn)也是meta分析不同于傳統(tǒng)綜述的一個(gè)重要方面。前期對meta分析方案進(jìn)行研究、確定，可減少分析過程中各種偏倚的發(fā)生，還能使研究過程更加透明，減少分析過程中重復(fù)評價(jià)，排除受已發(fā)表文獻(xiàn)內(nèi)容及質(zhì)量的影響[23]。

(3)資料條目

部分meta分析方法中，存在研究選擇、資料條目、單個(gè)研究偏倚報(bào)告不完整的情況。在方法部分，應(yīng)介紹研究篩選及提取資料的過程，并定義和列出所有資料條目。應(yīng)介紹、評價(jià)每個(gè)研究偏倚危險(xiǎn)的方法，說明在數(shù)據(jù)合成過程中這些方法的使用情況，并對任何可能造成結(jié)果偏倚的因素進(jìn)行闡述。

(4)結(jié)果中的研究篩選、研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告不完整

結(jié)果部分應(yīng)介紹納入及排除文獻(xiàn)的過程，最好能夠提供流程圖。應(yīng)對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并說明文獻(xiàn)質(zhì)量對數(shù)據(jù)合成的影響。另外，應(yīng)詳細(xì)說明任何可能影響合成結(jié)果的偏倚(如發(fā)表偏倚及選擇性報(bào)告偏倚)。

(5)討論部分的研究局限性、資金支持報(bào)告不全面

討論部分除了需要解釋結(jié)果外，還應(yīng)結(jié)合檢索方法、文獻(xiàn)質(zhì)量、研究偏倚等方面，闡述該meta研究的局限性(如檢索不全面，發(fā)表偏倚等)。另外，應(yīng)說明資金支持情況[24]。

建 議

1.meta分析研究人員應(yīng)當(dāng)具有一定的臨床流行病學(xué)知識、臨床專業(yè)知識、循證醫(yī)學(xué)知識以及外語、文獻(xiàn)檢索、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力等。通過有關(guān)方法學(xué)方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可提高meta分析的質(zhì)量。meta分析研究人員還應(yīng)當(dāng)注意分析過程中全面系統(tǒng)檢索、資料文獻(xiàn)納入排除、偏倚控制等方面的問題，同時(shí)國內(nèi)期刊也需加強(qiáng)這方面的審稿力度。

2.AMSTAR和PRISMA可用于meta分析方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評價(jià)，具有良好的效度、信度和反應(yīng)度。研究人員在實(shí)施meta分析的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照AMSTAR和PRISMA所提出的要求與規(guī)范執(zhí)行。

3.國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快組建我國meta分析注冊平臺，確保其前瞻性，與國際接軌。期刊應(yīng)在編委中，增加meta分析方法學(xué)或醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的專家，以確保方法學(xué)質(zhì)量[17，25]。

4.加強(qiáng)我國期刊數(shù)字化出版的建設(shè)，將meta分析的納入、排除文獻(xiàn)列出。通過數(shù)字化出版的建設(shè)與在線閱讀系統(tǒng)的建立，提供相關(guān)檢索式、檢索策略、分析數(shù)據(jù)，從而重現(xiàn)全面、系統(tǒng)的meta分析。

5.鼓勵(lì)和促進(jìn)多機(jī)構(gòu)合作，尤其是學(xué)校與醫(yī)院合作，將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合，從而更好地促進(jìn)證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化[26]。

綜上所述，我國國內(nèi)meta分析的質(zhì)量仍有較大的提升空間。meta分析研究者應(yīng)對上述問題予以重視，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)meta分析的研究步驟進(jìn)行研究，積極運(yùn)用AMSTAR和PRISMA等工具評價(jià)meta分析方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量，使meta分析的效度、信度得以提高。另外，還應(yīng)盡快與國際接軌，完善國內(nèi)meta分析注冊平臺，從而使高質(zhì)量的meta分析更好地為衛(wèi)生服務(wù)提供者、利用者及決策者提供重要信息。

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郭海強(qiáng))