郭永超，張桂云

北京市通州區(qū)張家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京通州 101113

基本藥物處方點(diǎn)評(píng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析

郭永超，張桂云

北京市通州區(qū)張家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京通州 101113

基本藥物遵循國(guó)家基本藥物制度實(shí)行，是屬于適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，公眾可公平獲得，并可保障供應(yīng)的藥品，此類藥品多具價(jià)格合理、劑型適宜的特點(diǎn)，可保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[1]。建立高效率、高準(zhǔn)確性的處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，對(duì)促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯。同時(shí)，也有利于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合理用藥咨詢服務(wù)的探索，以滿足社區(qū)居民的合理用藥咨詢需求。

基本藥物；處方點(diǎn)評(píng)；用藥咨詢；藥學(xué)服務(wù)

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的藥品大部分都為基本藥物，作為基層醫(yī)療單位，有義務(wù)貫徹和落實(shí)國(guó)家基本藥物制度。而在基本藥物的使用過(guò)程中，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升。該項(xiàng)目針對(duì)基本藥物開展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立基本藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，完善基本藥物使用激勵(lì)和約束機(jī)制，從而在一定程度上保障醫(yī)療安全，規(guī)范基本藥物使用。同時(shí)探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合理用藥咨詢服務(wù)，以滿足社區(qū)居民的合理用藥咨詢需求。

世界衛(wèi)生組織(WHO)自上世紀(jì)70年代為使其成員國(guó)中的發(fā)展中國(guó)家，大部分人口得到基本藥物供應(yīng)保障，開始向成員國(guó)推薦制定的基本藥物目錄，我國(guó)為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在2009年發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中共中央國(guó)務(wù)院），在《意見》中提出“建立國(guó)家基本藥物制度”，該制度通過(guò)對(duì)基本藥物的各個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行有效管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)之目的[2]。2009年，我國(guó)衛(wèi)生等相關(guān)部門相繼出臺(tái)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》《國(guó)家基本藥物目錄 (基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，從而標(biāo)志了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作正式啟動(dòng)。2013年5月1日起，《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）正式實(shí)施，該目錄中將基本藥物分化學(xué)藥品和生物制品（317種）、中成藥（203種）、中藥飲片3個(gè)部分，同時(shí)，目錄較之既往版本特點(diǎn)明顯，如：品種增多、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、畸形更加規(guī)范、價(jià)格更為合理，注重與常見病、多發(fā)病等疾病的銜接，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥，從而更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)，品種增多，劑型及規(guī)格有些減少，使得招標(biāo)采購(gòu)更加順暢，在一定程度上提高了藥物監(jiān)管力度[3]。但是，就目前而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象較多，處方點(diǎn)評(píng)工作尚待進(jìn)一步完善，同時(shí)，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升，此為開展基本藥物處方點(diǎn)評(píng)的必需性。該中心作為一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物占到了中心全部藥物品種品規(guī)數(shù)的70%左右，可見，在該中心進(jìn)行基本藥物處方點(diǎn)評(píng)，了解基本藥物使用情況，規(guī)范處方行為，促進(jìn)合理用藥勢(shì)在必行。

處方合理性的分析。①處方診斷的模糊不清，極其容易引發(fā)開多種藥物的情況。在同一個(gè)電子處方上，由于對(duì)藥品書寫的不規(guī)范，使得醫(yī)生同時(shí)開一種藥物兩次的情況。②處方是醫(yī)生為患者診斷后所得出的結(jié)果。不可否認(rèn)，某些時(shí)候的基本藥物處方，與患者的實(shí)際癥狀并不完全契合，存有診斷不全，癥狀不符等狀況的出現(xiàn)。③不同的患者，其體質(zhì)差異性較為懸殊。對(duì)于少部分體質(zhì)特殊的患者，即便醫(yī)生準(zhǔn)確地對(duì)其所患疾病進(jìn)行的精準(zhǔn)的診斷，在其用藥時(shí)，也或多或少會(huì)出現(xiàn)用藥不適，并由此出現(xiàn)程度不一的用藥反應(yīng)。④對(duì)于開具處方的用藥量，一定要保持嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的用藥態(tài)度，秉承并完全遵守說(shuō)明書的要求執(zhí)行。對(duì)于基本藥物處方，某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、藥師等醫(yī)療工作人員，為了片面追求經(jīng)濟(jì)效益以及凸顯自我的“醫(yī)療質(zhì)量”，不留心甚至是忽視藥物的使用說(shuō)明規(guī)范，為患者增大用藥量。在一定程度范圍內(nèi)，增大用藥量，的確能使得患者快速恢復(fù)到健康狀態(tài)。然而，這種不科學(xué)的工作方式，無(wú)疑會(huì)傷害到患者的身體機(jī)能，使得患者服用無(wú)效，甚至具有危害的藥物。⑤藥物處方中聯(lián)合用藥問(wèn)題。藥物處方是醫(yī)生在對(duì)患者診斷后，對(duì)其所患疾病做到條理清晰的有效把握，因而在合理的情況下，為患者提出用藥說(shuō)明。對(duì)于某些疾病，不可避免的需要采用聯(lián)合用藥的治療方式。不同藥品的屬性往往大相徑庭，其針對(duì)性、指向性具有明顯的差異。為此，聯(lián)合用藥需要醫(yī)生、藥師擁有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)及良好的專業(yè)能力。在了解患者、藥品的情況下實(shí)施聯(lián)合用藥治療，能夠切實(shí)發(fā)揮出相互輔助的效果；反之，則會(huì)產(chǎn)生排斥、抵觸的癥狀，對(duì)人體產(chǎn)生危害。醫(yī)生需要對(duì)藥物的使用情況以及禁忌情況有足夠的了解才能保證臨床上合理開具處方、合理用藥，達(dá)到所開處方治療患者疾病的目的。

現(xiàn)今，運(yùn)用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開展處方點(diǎn)評(píng)工作在二三級(jí)醫(yī)院為普遍，總結(jié)了各個(gè)醫(yī)院應(yīng)用的處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)之后，發(fā)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)主要包括以下3個(gè)主要模塊[4-6]：①處方審核模塊。該系統(tǒng)可對(duì)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定的28項(xiàng)評(píng)價(jià)點(diǎn)進(jìn)行審查，不僅從書寫格式，而且包括處方藥物的用量、禁忌證等使用情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及量化管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)可快速、便捷、有效的完善處方點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)級(jí)，將處方分為合理與不合理，并對(duì)不合理處方根據(jù)格式、用藥以及用量進(jìn)一步細(xì)分，從而便于分析與研究，為更好地節(jié)約醫(yī)療成本提供有效的數(shù)據(jù)參考。②審查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析模塊。系統(tǒng)將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行存儲(chǔ)，從而更好地用于統(tǒng)計(jì)分析。③醫(yī)藥信息在線查詢模塊?？筛鶕?jù)不同專業(yè)的審查原理進(jìn)行審查，不僅可對(duì)處方合理性，而且可進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)的審查，如藥物的相互作用等，以便于醫(yī)師進(jìn)行藥物篩選和完善醫(yī)囑。同時(shí)，亦有利于醫(yī)師與藥師之間進(jìn)行相互補(bǔ)充與學(xué)習(xí)，從而更好地指導(dǎo)用藥，提高患者的依從性，最終達(dá)到提高療效之目的。

該中心作為北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)早期工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，自2010年開始，在北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組的幫助和支持下，每個(gè)月對(duì)中心門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并且還與首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院聯(lián)合開展《老年高風(fēng)險(xiǎn)藥物目錄》遴選工作，通過(guò)藥師的干預(yù)減少高風(fēng)險(xiǎn)藥物對(duì)老年患者的危害性，在工作開展過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)較為豐富，同時(shí)問(wèn)題也較為突出。例如目前該中心的處方點(diǎn)評(píng)工作依然依靠人工點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)者專業(yè)理論知識(shí)的差異對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果有著至關(guān)重要的影響，并且既耗時(shí)又耗力；此外，人工處方點(diǎn)評(píng)勢(shì)必也會(huì)在點(diǎn)評(píng)處方的數(shù)量上有所限制，難以代表中心規(guī)范用藥與否的整體水平。所以，高效率、高準(zhǔn)確性地開展處方點(diǎn)評(píng)工作，促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯。

在合理用藥咨詢服務(wù)方面，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，藥師越來(lái)越多地參與到查房、病例討論等臨床工作之中，醫(yī)師與藥師的互相配合，對(duì)于促進(jìn)全程化、立體化藥學(xué)服務(wù)的形成具有重要價(jià)值。但是，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其診療多以常見病、多發(fā)病為主，而非三級(jí)醫(yī)院的疑難疾病，而且診療人群、水平等均存在諸多不同之處，因此，如若依照三級(jí)醫(yī)院模式進(jìn)行完全復(fù)制，效果未必如期，而根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，探索適合自身發(fā)展的藥學(xué)服務(wù)體系迫切性尤顯。故，北京市醫(yī)院管理局為逐步提高安全合理用藥水平，自2014年起計(jì)劃分批在市屬醫(yī)院設(shè)立配有藥師“坐診”的“用藥咨詢中心”，并配以統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)識(shí)。該中心雖為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但預(yù)計(jì)2017年門診量將達(dá)到20萬(wàn)人次，合理用藥咨詢需求較大[7]，我中心在處方點(diǎn)評(píng)工作中所積累的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，部分藥學(xué)人員已具備了一定的臨床用藥知識(shí)，已具備了開展合理用藥咨詢的水平和能力，而處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中的一些模塊可以有機(jī)地將以上基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，可以為將來(lái)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展“用藥咨詢中心”提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

綜上所述，基本藥物遵循國(guó)家基本藥物制度實(shí)行，是屬于適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，公眾可公平獲得，并可保障供應(yīng)的藥品，此類藥品多具價(jià)格合理、劑型適宜的特點(diǎn)，可保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)發(fā)展，藥學(xué)人員在臨床診療過(guò)程中發(fā)揮作用愈加明顯，對(duì)于臨床合理安全用藥責(zé)任加大?，F(xiàn)今，運(yùn)用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開展處方點(diǎn)評(píng)工作在二、三級(jí)醫(yī)院為普遍，而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍使用傳統(tǒng)方法點(diǎn)評(píng)處方，傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)方法不論是從效率還是準(zhǔn)確率方面皆不盡如人意，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升。在基層醫(yī)院建立完善的高效率、高準(zhǔn)確性地處方點(diǎn)評(píng)工作，促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯，同時(shí)，結(jié)合基本藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開展合理用藥咨詢服務(wù)，以滿足社區(qū)居民需求日益增大的合理用藥咨詢需求。

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R917

A

1672-5654（2017）08（b）-0183-02

2017-05-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.23.183

郭永超（1975-），男，北京通州人，本科，副主任藥師，主要從事社區(qū)醫(yī)院藥事管理工作。