殷麗蘭

江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺(tái) 224200

醫(yī)院分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐研究

殷麗蘭

江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺(tái) 224200

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與公立醫(yī)院分工協(xié)作關(guān)系的建設(shè)和完善，雙向轉(zhuǎn)診的推動(dòng)是我國(guó)分級(jí)診療制度建立的要求，對(duì)于國(guó)家配套政策，不僅是制度實(shí)踐者的需要，同時(shí)也是患者的需要，雙向轉(zhuǎn)診的開(kāi)展屬于新醫(yī)改重要工作。該文就醫(yī)院分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相關(guān)建議，以期為醫(yī)院分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐工作提供參考。

醫(yī)院；分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診；實(shí)踐

伴隨我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，同時(shí)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，其為公平性和可及性奠定了基礎(chǔ)，但也存在一系列問(wèn)題，如效率低、服務(wù)浪費(fèi)、質(zhì)量低等。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行了縱向整合，逐漸形成新模式，且在實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)此種新模式可保證醫(yī)療服務(wù)的有效性和連續(xù)性，此種新模式主要包括分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等，現(xiàn)階段已經(jīng)廣泛應(yīng)用于世界各國(guó)中，且取得良好成效[1]。

1 醫(yī)院的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診模式

1.1 集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)

集團(tuán)醫(yī)院通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的進(jìn)一步細(xì)化，使資源配置得到優(yōu)化，資產(chǎn)被盤(pán)活，資源共享問(wèn)題得以實(shí)現(xiàn)，利于優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，避免因條塊分割而導(dǎo)致的資源浪費(fèi)和資源不足等問(wèn)題；利用集約化經(jīng)營(yíng)，使規(guī)模效益得到充分發(fā)揮，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提升；對(duì)多個(gè)醫(yī)院間的合作有促進(jìn)作用，不僅為學(xué)術(shù)創(chuàng)新提供了動(dòng)力，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)發(fā)展創(chuàng)造了條件。基于政府規(guī)劃下的區(qū)域衛(wèi)生，推行分級(jí)診療，同時(shí)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。由于管理合作關(guān)系和歷史淵源，集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)部形成了醫(yī)療服務(wù)體系，保證服務(wù)渠道更加通暢[2]。

1.2 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體

就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作同30多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心對(duì)分級(jí)診療協(xié)議、雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議進(jìn)行簽訂，整理了三級(jí)醫(yī)院及基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，“建設(shè)成立了消化病診療中心、心血管介入中心、腫瘤中心等”改為“建設(shè)成立了消化病診療中心、心血管介入中心、腫瘤中心、危重孕產(chǎn)婦中心、新生兒救治中心等”，不僅實(shí)現(xiàn)了資源共享功能，還實(shí)現(xiàn)了院際協(xié)同服務(wù)，主要包括分級(jí)診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診。同時(shí)，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索技術(shù)服務(wù)，如遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)病理診斷以及培訓(xùn)等[3]。

2 醫(yī)院的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的政策需求和面臨難題

2.1 政策需求

雙向轉(zhuǎn)診的推動(dòng)是我國(guó)分級(jí)診療制度建立的要求，對(duì)于國(guó)家配套政策，不僅是制度實(shí)踐者的需要，同時(shí)也是患者的需要。從患者角度分析，①應(yīng)宣傳好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，據(jù)相關(guān)調(diào)查表明，多數(shù)城市中，不管是常住居民，還是流動(dòng)居民，其在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知上均存在明顯不足，多數(shù)居民僅了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際位置，但在具體名稱和實(shí)際服務(wù)內(nèi)容上知之甚少，少數(shù)居民掌握其電話號(hào)碼[4]。②，從居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的了解途徑上分析，有超過(guò)90%居民為無(wú)意間看到，并非通過(guò)宣傳手冊(cè)、宣傳欄等途徑看到，通過(guò)這兩種途徑知曉的居民不足30%。因?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容不甚了解，因此其公平性和可及性也難以體現(xiàn)，因此患者通常不會(huì)優(yōu)選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行就醫(yī)，且不會(huì)提出轉(zhuǎn)至社區(qū)就醫(yī)的要求，甚至反對(duì)這一轉(zhuǎn)回行為。社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診屬于分級(jí)診療的重要方式，同時(shí)也是未來(lái)發(fā)展目標(biāo)，盡管現(xiàn)階段并未強(qiáng)制性落實(shí)。利用制定醫(yī)保傾斜性政策對(duì)分級(jí)診療中參與者進(jìn)行引導(dǎo)，現(xiàn)階段，不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例問(wèn)題、雙向轉(zhuǎn)診患者如何保持醫(yī)保連續(xù)性問(wèn)題，對(duì)于此政府并未作出可及性要求。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏資源

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在人員、設(shè)備、技術(shù)等資源缺乏現(xiàn)象，另外在?？扑幤飞弦泊嬖诓蛔銌?wèn)題。缺乏經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的衛(wèi)生服務(wù)人員，全科醫(yī)師不僅資歷尚淺、而且占比較少，實(shí)踐業(yè)務(wù)能力有待提升。在無(wú)第三方約束和法律法規(guī)制約的條件下，上級(jí)醫(yī)院不僅需要考慮專用藥品缺乏和技術(shù)實(shí)力不足給患者治療和康復(fù)帶來(lái)的不良影響，還需要考慮因醫(yī)療糾紛而出現(xiàn)連帶責(zé)任問(wèn)題[5]。

2.3 上級(jí)醫(yī)院有科學(xué)研究和后續(xù)治療動(dòng)機(jī)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其上級(jí)醫(yī)院作為供方，同時(shí)也是獨(dú)立的市場(chǎng)利益主體，針對(duì)患者的需求，上級(jí)醫(yī)院不僅看重醫(yī)療方面，還重視科學(xué)研究和教學(xué)等多個(gè)方面?；诖耍蛏鐓^(qū)無(wú)法對(duì)急重癥患者進(jìn)行有效診斷和治療，為避免出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)送，而就學(xué)科和專科設(shè)置方面，上級(jí)醫(yī)院需要對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，并不會(huì)把依從性良好的康復(fù)期、非重癥患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中轉(zhuǎn)送。

2.4 患者就醫(yī)習(xí)慣和心理影響

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，就醫(yī)本身屬于就高行為，因制度制約力度不足，我國(guó)居民往往存在就高的就醫(yī)習(xí)慣和心理，對(duì)高質(zhì)量、高層次的醫(yī)療服務(wù)需要不斷增加，并且多數(shù)居民認(rèn)為只有大醫(yī)院才能提供高質(zhì)量服務(wù)，雖然大醫(yī)院就醫(yī)需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間和較多費(fèi)用，但因?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平缺乏信任，害怕社區(qū)醫(yī)生對(duì)病情診斷失誤而出現(xiàn)延誤病情問(wèn)題，以至于增加就醫(yī)費(fèi)用。伴隨政府在社區(qū)醫(yī)院上的資金、人力投入增加，改善了社區(qū)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施，但也難以在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變居民的就醫(yī)習(xí)慣和行為[6]。

3 醫(yī)院的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的建議

3.1 實(shí)施一體化管理

一體化管理模式的實(shí)施可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①創(chuàng)新管理體制。對(duì)一體化管理模式進(jìn)行積極探索，確保政府和集團(tuán)醫(yī)院的協(xié)同管理，共同建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，確保了集團(tuán)醫(yī)院的監(jiān)控和管理職能，在目標(biāo)考核中納入雙向轉(zhuǎn)診和分工協(xié)作兩項(xiàng)工作。②共享醫(yī)療資源。集團(tuán)醫(yī)院建設(shè)了病理檢驗(yàn)管理、臨床檢驗(yàn)管理、消毒供應(yīng)管理、影像管理、信息管理、采購(gòu)配供管理、社區(qū)衛(wèi)生管理等多個(gè)管理中心，以共享資源、互利互惠、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、平等合作為管理原則，集團(tuán)醫(yī)院中的核心醫(yī)院為社區(qū)提供業(yè)務(wù)合作和技術(shù)扶持，主要包括臨床檢驗(yàn)方面、病理檢驗(yàn)方面、院感管理方面等，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到高效利用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營(yíng)成本則顯著降低。③信息平臺(tái)的搭建。集團(tuán)醫(yī)院中各個(gè)社區(qū)均設(shè)置出院和入院管理系統(tǒng)、協(xié)同工作平臺(tái)、電子病案系統(tǒng)以及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)LIS鏈接、PACS鏈接以及心電鏈接等，形成網(wǎng)上溝通平臺(tái)，為網(wǎng)上會(huì)診、集團(tuán)會(huì)診、社區(qū)會(huì)診提供支持，使社區(qū)診斷水平得到提升。

3.2 綠色通道的搭設(shè)

搭設(shè)綠色通道可以從以下幾方面進(jìn)行：①患者社區(qū)首診的引導(dǎo)。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置集團(tuán)醫(yī)院相關(guān)的預(yù)約掛號(hào)功能，實(shí)現(xiàn)社區(qū)轉(zhuǎn)診掛號(hào)，為患者參與社區(qū)首診提供引導(dǎo)作用。另外，開(kāi)設(shè)電話、現(xiàn)場(chǎng)、診間、網(wǎng)絡(luò)、出院等多種預(yù)約模式，使社區(qū)服務(wù)流程得到優(yōu)化升級(jí)，為居民就醫(yī)提供了便利條件。②合作機(jī)制的建設(shè)和落實(shí)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)以上集團(tuán)醫(yī)院之間就雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題簽訂了合作協(xié)議，不僅為社區(qū)就診患者提供了優(yōu)先窗口，同時(shí)設(shè)置了轉(zhuǎn)診接待中心，綠色通道和轉(zhuǎn)診流動(dòng)車的搭設(shè)和配備，為患者后續(xù)治療提供了便利，同時(shí)輔助有效康復(fù)指導(dǎo)和專家社區(qū)查房等工作，為下轉(zhuǎn)患者臨床治療和護(hù)理工作的安全和連續(xù)提供了保障[7]。③轉(zhuǎn)診流程的規(guī)范。以各級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，并與JCI測(cè)量要素、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，對(duì)轉(zhuǎn)診方案進(jìn)行不斷完善，使轉(zhuǎn)診程序得到優(yōu)化，在電子病案體系中納入雙向轉(zhuǎn)診信息內(nèi)容，形成社區(qū)和?？漆t(yī)師相互交流的平臺(tái)，使轉(zhuǎn)診手續(xù)得到簡(jiǎn)化，轉(zhuǎn)診流程更加規(guī)范。

3.3 確?；颊甙踩?/p>

在患者安全保障工作方面應(yīng)做好以下工作：①成立聯(lián)合病室。為使患者對(duì)下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更加信任，同時(shí)保障下轉(zhuǎn)醫(yī)院的工作安全，集團(tuán)醫(yī)院成立了市級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合病室，病區(qū)內(nèi)工作人員均為具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主任、醫(yī)師、護(hù)師，共同負(fù)責(zé)臨床工作、病房管理和技術(shù)指導(dǎo)。自聯(lián)合病室成立以來(lái)，大醫(yī)院巨大的就醫(yī)壓力得到有效緩解，患者醫(yī)療費(fèi)用有所降低，在社會(huì)各界均取得良好評(píng)價(jià)。②實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。利用市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，并與醫(yī)院品牌相結(jié)合，在社區(qū)中成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范中心，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，通過(guò)?？谱o(hù)士開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、社區(qū)坐診、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等服務(wù)工作，同時(shí)為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，針對(duì)病室給予規(guī)范化管理，并結(jié)合社區(qū)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的優(yōu)化服務(wù)，使社區(qū)護(hù)理管理效率得到提升，護(hù)理質(zhì)量提升，為分級(jí)診療提供了促進(jìn)作用。③健康顧問(wèn)引進(jìn)。選擇高職稱、高水平的醫(yī)師作為社區(qū)健康顧問(wèn)，對(duì)社區(qū)內(nèi)存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，做好疑難雜癥處理和健康咨詢解答工作，為雙向轉(zhuǎn)診工作提供協(xié)助作用。將集團(tuán)醫(yī)院的技術(shù)、人才、管理資源通過(guò)健康顧問(wèn)代入社區(qū)醫(yī)療中心，為社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，同時(shí)也監(jiān)督社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，在社區(qū)和醫(yī)院之間起到橋梁作用[8]。④做好幫扶管理。針對(duì)社區(qū)中的醫(yī)療工作、行政工作和護(hù)理工作等進(jìn)行技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)查房、管理指導(dǎo)。通過(guò)報(bào)表、調(diào)研、電話等多種形式監(jiān)控好社區(qū)工作，并掌握其中存在的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，并找出應(yīng)對(duì)措施。對(duì)社區(qū)工作進(jìn)行深入調(diào)研，對(duì)工作現(xiàn)狀進(jìn)行了解，并給出指導(dǎo)性建議和意見(jiàn)，不僅要做好檢查工作，還應(yīng)做好指導(dǎo)工作，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、管理規(guī)范得到進(jìn)一步提升。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，分級(jí)診療制度的實(shí)施是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作，面對(duì)政策需求，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏資源、上級(jí)醫(yī)院有科學(xué)研究和后續(xù)治療動(dòng)機(jī)、患者就醫(yī)習(xí)慣和心理影響等工作難點(diǎn)，應(yīng)從實(shí)施一體化管理、綠色通道的搭設(shè)、確?；颊甙踩确矫娉霭l(fā)，提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和工作效率，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

[1]方鵬騫,蔣帥,楊興怡，等.我國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問(wèn)題與對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(11):1-3.

[2]楊巧,秦瓊,陳登菊，等.從三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)實(shí)踐看分級(jí)診療存在問(wèn)題及改進(jìn)建議[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(6):81-84.[3]張莉,康林,楊利娟，等.縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施分級(jí)診療機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(5):70-71.

[4]肖月,趙琨,史黎煒，等.淺析分級(jí)診療體系建設(shè)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,1(9):645-647.

[5]馮清,賈桂英,鄭祥德，等.分級(jí)診療制度對(duì)大型綜合性醫(yī)院護(hù)理的影響和發(fā)展策略[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(10):76-77.

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[8]楊立成,鮑琳輝,田義娟，等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(7):33-35.

R19

A

1672-5654（2017）05（c）-0197-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.15.197

2017-02-24）

殷麗蘭（1974-），女，江蘇東臺(tái)人，本科，主管護(hù)師，研究方向：醫(yī)保管理。