陳步卿

江蘇省南通市衛(wèi)生監(jiān)督所，江蘇南通 226006

對養(yǎng)生館衛(wèi)生監(jiān)督中的法律適用難題的探討

陳步卿

江蘇省南通市衛(wèi)生監(jiān)督所，江蘇南通 226006

鑒于養(yǎng)生館這類新型場所公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理方面局限性明顯，該研究具體分析了養(yǎng)生場所的類型并分類對在養(yǎng)生館衛(wèi)生監(jiān)督中的諸多法律適用問題進(jìn)行探討。力圖為衛(wèi)生監(jiān)督人員在執(zhí)法過程中的遇到上述問題時(shí)提供借鑒，以完善該方面項(xiàng)目活動(dòng)的監(jiān)管過程，為大眾的衛(wèi)生安全問題提供一定程度的保障，進(jìn)而促進(jìn)養(yǎng)生市場健康積極發(fā)展。

養(yǎng)生館；衛(wèi)生監(jiān)督管理對象；法律適用；醫(yī)療美容

隨著近年來國家經(jīng)濟(jì)水平的快速提升，大眾的消費(fèi)水平也呈現(xiàn)明顯上升趨勢，部分民眾對自身的保養(yǎng)護(hù)理投入力度加大，養(yǎng)生健康熱潮逐漸流行，養(yǎng)生館應(yīng)運(yùn)而生。養(yǎng)生館是人們對提供理療、保健、經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生、香熏SPA、美容美體、按摩養(yǎng)生、中醫(yī)養(yǎng)生、足浴等服務(wù)項(xiàng)目的場所的統(tǒng)稱。養(yǎng)生行業(yè)的新興時(shí)間短暫，發(fā)展迅速，但因其界定和歸屬問題仍未完全解決，諸多法律條規(guī)的適用性仍需探索，因此給公共衛(wèi)生監(jiān)督工作帶來了很多的難題，包括虛假廣告泛濫、養(yǎng)生場所環(huán)境不達(dá)標(biāo)、工作人員健康狀況未做要求等多方面均可能存在違法行為。該文中探討了新興類養(yǎng)生館（主要為老年理療養(yǎng)生館、中醫(yī)按摩養(yǎng)生館和美容養(yǎng)生館）衛(wèi)生監(jiān)督中的一些法律適用性及條例實(shí)際應(yīng)用問題，并在此基礎(chǔ)上給出了五點(diǎn)建議。

1 養(yǎng)生館性質(zhì)界定和納入衛(wèi)生監(jiān)督管理對象問題

對于養(yǎng)生館性質(zhì)界定：工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)有關(guān)行政部門并無“養(yǎng)生館”這項(xiàng)許可審批名目，實(shí)際上就是經(jīng)營者對其店名的一種廣告包裝宣傳。養(yǎng)生館概念炒作其實(shí)就是一種迎合目前消費(fèi)者健康養(yǎng)生愿望的營銷廣告策略。目前市面上的這些所謂“養(yǎng)生館”只有極少數(shù)是取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正規(guī)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，多數(shù)養(yǎng)生館無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，而在工商部門登記經(jīng)營項(xiàng)目通常涉及以下提及的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：一般按摩、保健品零售、健康信息咨詢服務(wù)、一般生活美容服務(wù)。其實(shí)養(yǎng)生館是新型公共場所。

2 是否為衛(wèi)生監(jiān)督管理對象

單從“養(yǎng)生館”這字面上來看，其和按摩室、棋牌室、網(wǎng)咖等其它新興的場所一樣并不在《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》所調(diào)整的范圍。公共場所種類仍維持原法規(guī)規(guī)定的7類28種，監(jiān)管局限性突顯。正因?yàn)檫@樣明顯的局限性存在，因此在大眾中埋下隱患伏筆的由這類新興場所引起的某些因衛(wèi)生條件不夠所造成的流行病、傳染病等對處于公共區(qū)域的群眾身體健康存在威脅[1]。若此類缺少管制的場所其工作環(huán)境包括室內(nèi)空氣、水源質(zhì)量及工具設(shè)備均無任何監(jiān)督控制管理，其工作人員健康檢查方面無任何要求，則養(yǎng)生館內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生隱患會(huì)更讓人頭疼。

衛(wèi)生監(jiān)督管理對象界定應(yīng)不但以法律法規(guī)為基礎(chǔ)，同時(shí)也要以實(shí)際情況為依托。國家出臺(tái)的衛(wèi)生方面監(jiān)督的法律法規(guī)其組織框架往往是宏觀大方向指導(dǎo)原則，但很多細(xì)節(jié)及實(shí)際狀況未進(jìn)行深入探討，因此面對不同的實(shí)際問題需要因事而異，制定不同的方案以解決存在一定模糊界限的無法直接判定的中間地帶。而如何從實(shí)際情況考慮，以專業(yè)的態(tài)度制定不同的實(shí)用性和適用性均較好的方案，劃定合理的分界或分區(qū)，結(jié)合管理區(qū)域具體衛(wèi)生情況、分析其發(fā)展前景及引發(fā)衛(wèi)生隱患的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，則顯得尤為重要[2]。

故筆者認(rèn)為養(yǎng)生館存在的較大公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)狀不容樂觀，將養(yǎng)生館界定為衛(wèi)生監(jiān)督管理對象是合理而十分必要的。

3 具體探討在對存在違法違規(guī)行為較普遍的三種養(yǎng)生館(老年理療養(yǎng)生館、中醫(yī)按摩養(yǎng)生館、美容養(yǎng)生館)衛(wèi)生監(jiān)督中易遇到的法律適用難題

3.1 老年理療養(yǎng)生館

第一種是老年理療養(yǎng)生館，這些店面大多不大，開辦在老小區(qū)，市場等中老年人居住生活較密集的地段，紛紛打著免費(fèi)健康體檢、健康普查的旗號(hào)，為市民免費(fèi)檢測血壓、血糖、骨密度等，提供免費(fèi)理療體驗(yàn)和宣稱其儀器產(chǎn)品可治療多類疾病，引得老年人趨之若鶩。這類養(yǎng)生館其實(shí)是通過這些新型多樣的營銷手段來向老年人推銷保健品甚至無照經(jīng)營醫(yī)療器械銷售的小商店。在工商部門營業(yè)執(zhí)照上的登記經(jīng)營項(xiàng)目通常為：保健品零售、健康信息咨詢。主要存在以下幾種涉嫌違反衛(wèi)生法律法規(guī)的行為的法律適用問題。

3.1.1 對通過大量廣告宣傳可治療疾病行為的處罰依據(jù)對這類行為（如廣告宣傳使用其產(chǎn)品理療可治愈多種疾?。?，可按《醫(yī)療廣告管理辦法》中第二條規(guī)定執(zhí)行：未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的單位、機(jī)構(gòu)或組織自主宣傳醫(yī)療廣告的，按非法行醫(yī)處罰。

3.1.2 使用醫(yī)療器械開展 “免費(fèi)理療”活動(dòng)的定性問題該研究認(rèn)為該行為確屬診療活動(dòng)，按非法行醫(yī)輪處。理由是：2004年11月11日《衛(wèi)生部關(guān)于對使用醫(yī)療器械開展理療活動(dòng)有關(guān)定性問題的批復(fù)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕373號(hào)）中解答為：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，“理療”屬于診療活動(dòng)。據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，任何單位或個(gè)人在未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下不能進(jìn)行診療活動(dòng)，否則按非法行醫(yī)處理。

不難得出：以促銷盈利為最終目的而使用醫(yī)療器械開展“免費(fèi)理療”活動(dòng)的行為屬于診療活動(dòng)，任何單位和個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展免費(fèi)理療的行為都是非法行醫(yī)行為，必須按非法行醫(yī)論處。

另外開展“免費(fèi)理療”的人員也必須取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后才可從事相應(yīng)的指導(dǎo)醫(yī)療工作。

而對于此種養(yǎng)生館內(nèi)可能同時(shí)存在的虛假宣傳，雇傭一批“現(xiàn)身說法”的幫忙宣傳其神奇療效的“醫(yī)托”、無證銷售醫(yī)療器械等行為需要聯(lián)合工商、公安、食藥監(jiān)等部門的同步監(jiān)管。

3.2 中醫(yī)按摩養(yǎng)生館

第二種是中醫(yī)按摩養(yǎng)生館，主要打著中醫(yī)旗號(hào)來宣傳招攬顧客，該類店除提供一般按摩外，往往還為顧客提供傳統(tǒng)的中醫(yī)“刮痧”“拔罐”、艾灸乃至針灸。而這類養(yǎng)生館的工商部門營業(yè)執(zhí)照上的登記經(jīng)營項(xiàng)目通常為：一般按摩。對這類養(yǎng)生館監(jiān)管主要存在的就是推拿、按摩、刮痧、拔罐等活動(dòng)是否屬于醫(yī)療活動(dòng)的認(rèn)定問題。

2005年9月5日發(fā)布的《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)推拿按摩等活動(dòng)管理中有關(guān)問題的通知》闡明：①醫(yī)療活動(dòng)不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外場所進(jìn)行，其中推拿、刮痧、按摩等以醫(yī)療理論和輔助診斷為基礎(chǔ)、以緩解病情或治療病痛為目標(biāo)、以行業(yè)治療規(guī)范為指導(dǎo)準(zhǔn)則的服務(wù)項(xiàng)目可認(rèn)定為類屬醫(yī)療活動(dòng)之中。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部具有從業(yè)資格或經(jīng)培訓(xùn)可上崗的工作人員可負(fù)責(zé)推拿、刮痧、按摩等項(xiàng)目的實(shí)施，但未經(jīng)培訓(xùn)或無從業(yè)資格的機(jī)構(gòu)人員及非該機(jī)構(gòu)的其他無關(guān)人員均不得參與這些項(xiàng)目的實(shí)施。③推拿、刮痧、按摩等項(xiàng)目的舉辦和實(shí)施若在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其機(jī)構(gòu)名、項(xiàng)目名及各類宣傳介紹單中均不能加入“中醫(yī)”“治療”“療效”“醫(yī)療”等詞語，與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞也不得出現(xiàn)在內(nèi)，所有宣傳介紹均不能涉及與中醫(yī)、療效效果相關(guān)內(nèi)容。

因此，以醫(yī)療理論和輔助診斷為基礎(chǔ)、以緩解病情或治療病痛為目標(biāo)、以行業(yè)治療規(guī)范為指導(dǎo)準(zhǔn)則是判斷推拿、刮痧、按摩等項(xiàng)目活動(dòng)是否能夠劃入醫(yī)療活動(dòng)的依據(jù)，若滿足這些依據(jù)指標(biāo)，且從業(yè)人員具展開項(xiàng)目資格，則可判定為該機(jī)構(gòu)正常施展醫(yī)療活動(dòng)，無非法行醫(yī)行為；若該機(jī)構(gòu)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則可按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定依法執(zhí)行非法行醫(yī)處罰。而不滿足上述判定劃入醫(yī)療活動(dòng)依據(jù)的機(jī)構(gòu)實(shí)施推拿、刮痧、按摩等項(xiàng)目，不能直接判定為非法行醫(yī)，即使使用與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞或宣傳介紹中涉及與中醫(yī)、療效效果相關(guān)內(nèi)容，也應(yīng)按其違規(guī)行為要求責(zé)令改正。

但以下文件的出爐似乎又與上述通知精神不符。

2009年12月11日，衛(wèi)生部通過印發(fā)《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》（以下簡稱《目錄》），進(jìn)一步在醫(yī)療美容方面加以具體細(xì)化，而將中醫(yī)推拿美容技術(shù)（頭面部美容經(jīng)穴按摩技術(shù)、軀體和四肢其他部位美容推拿技術(shù)、足部美容按摩術(shù)）、灸術(shù)（艾炷灸、艾條灸等）、拔罐術(shù)、刮痧療法術(shù)均納入《目錄》中的美容中醫(yī)科項(xiàng)目[3]。那據(jù)此，是否就又應(yīng)當(dāng)推定上述所有項(xiàng)目的展開均歸入醫(yī)療美容實(shí)施中，而若無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并進(jìn)行核實(shí)登記的機(jī)構(gòu)，是否就無法對這些項(xiàng)目展開實(shí)施呢？

筆者覺得這問題還是有待商榷的，仔細(xì)查看2009年12月11日《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》具體項(xiàng)通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕220號(hào)）中發(fā)現(xiàn)：各省、各自治區(qū)及不同直轄市衛(wèi)生廳局參照執(zhí)行《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》時(shí)，可參考當(dāng)?shù)鼐唧w情況對醫(yī)療美容方面項(xiàng)目和項(xiàng)目分級(jí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并進(jìn)行嚴(yán)格管理，以保證醫(yī)療安全。

從中可見其實(shí)目錄制定者們也默認(rèn)了由于其部分通知及規(guī)定的制定和部分實(shí)際情況具有脫節(jié)之處，少數(shù)甚至達(dá)到嚴(yán)重矛盾的地步。部分項(xiàng)目如按摩、艾灸、刮痧、拔罐等按規(guī)定劃入醫(yī)療美容內(nèi)，由于現(xiàn)今經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快，人民收入不斷提高，在醫(yī)療美容上的資金投入呈現(xiàn)上升趨勢，故而衛(wèi)生條件、從業(yè)人員技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面指標(biāo)良莠不齊的醫(yī)療美容場所和機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)增長趨勢，但良莠不齊的不同條件場所大部分均未達(dá)到其該有的經(jīng)營資質(zhì)。大眾需求、機(jī)構(gòu)場所條件和法規(guī)定律較難達(dá)到一致，故而在目錄執(zhí)行要求上有所妥協(xié)，認(rèn)為各地在執(zhí)行過程中可根據(jù)各項(xiàng)目的醫(yī)療安全來確定適當(dāng)調(diào)整監(jiān)管的范圍和重點(diǎn)，主觀出發(fā)點(diǎn)是好的，但各地如何評估這許多未分級(jí)的醫(yī)療美容的項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)，且這項(xiàng)工程浩大，各省都來具體評價(jià)是否是一種資源浪費(fèi)，表面上時(shí)目錄執(zhí)行時(shí)是考慮到各地具體美容項(xiàng)目開展和發(fā)展情況及監(jiān)管環(huán)境的不同，避免一刀切式的武斷，但制定者們是否深刻考量過我國現(xiàn)在的國情，市場經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展、城市化的大步推進(jìn)，大量人員流通早已跨過一省一市的束縛，而且各地的執(zhí)行落實(shí)細(xì)則遲遲未能出臺(tái)且進(jìn)度參差不齊,如果以上美容項(xiàng)目開展過程中發(fā)生跨省醫(yī)療糾紛該怎樣適用法律，對全國范圍的監(jiān)管對象，法律規(guī)制都不一致，如何能有效保障全社會(huì)公民的健康權(quán)利呢？在解決我國的醫(yī)療美容糾紛時(shí)都難有完善的法規(guī)保障，可想而知我國公民每年在境外發(fā)生的醫(yī)療美容糾紛當(dāng)然就更加投訴無門了。全國戶籍制度都在改革，醫(yī)療美容法律法規(guī)的完善情況是否未進(jìn)反退呢？

筆者認(rèn)為：《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》的發(fā)布目的就是為了消除一些項(xiàng)目法律定性的模棱兩可，而其中規(guī)定的“可以根據(jù)本地實(shí)際對醫(yī)療美容項(xiàng)目和項(xiàng)目分級(jí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整”卻增加了法律法規(guī)的不確定性，使可操作性和權(quán)威性大打折扣，使衛(wèi)生監(jiān)督員在實(shí)際工作中陷入無所適從的尷尬境地，似乎違背了制定的初衷。

3.3 美容養(yǎng)生館

還有一種是美容養(yǎng)生館，這類養(yǎng)生館裝修格調(diào)高雅，宣揚(yáng)為顧客提供國醫(yī)，漢方和現(xiàn)代技術(shù)融合的手段養(yǎng)生，除開展第二類按摩 “刮痧”“拔罐”、艾灸外，還提供藥膳、藥浴、火療、人體各臟器養(yǎng)生排毒等名目繁多的服務(wù)項(xiàng)目專門針對男士和幼兒的養(yǎng)生項(xiàng)目也不斷推出。開雙眼皮、隆鼻、隆胸等無爭議的醫(yī)療美容技術(shù)也在此暗地開展。這類養(yǎng)生館通常取得了《公共場所衛(wèi)生許可證》，在工商登記經(jīng)營項(xiàng)目為：一般生活美容服務(wù)或是非創(chuàng)傷性美容服務(wù)（不含醫(yī)療美容）。

該類養(yǎng)生館（生活美容機(jī)構(gòu)）違法開展醫(yī)療美容項(xiàng)目問題比較突出。目前在法律適用上存在爭議的問題主要有還是“三文”技術(shù)和紋身項(xiàng)目的歸屬問題。

3.3.1 關(guān)于“三文”技術(shù)（文眉、文眼線、文唇）的歸屬問題將“三文”技術(shù)劃入美容界，亦或歸至醫(yī)學(xué)界，仍屬于一個(gè)有爭議性的矚目問題。

2002年衛(wèi)生部就已經(jīng)發(fā)布《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，其中明確將文飾、永久性脫毛、針灸、穿耳孔等多個(gè)方面劃入醫(yī)療美容中，但是勞動(dòng)社廳方面于2000年出臺(tái)的《美容師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》(14號(hào)文)卻一直留有該部分內(nèi)容，并未進(jìn)行刪減處理，因而這一爭議性議題尚未處置妥當(dāng)。而文眉、文唇和文眼線三項(xiàng)技術(shù)曾劃至《醫(yī)療美容項(xiàng)目》（試行），直至2009年底頒布《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》，發(fā)現(xiàn)“三文”技術(shù)并未被歸入，因此這一疑慮議題至今尚存疑問。

3.3.2 紋身的歸屬問題 而對于紋身項(xiàng)目，參照《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》對醫(yī)療美容的詳細(xì)解釋，其認(rèn)為無論借助醫(yī)療器械、內(nèi)服外用藥物還是及手術(shù)方法，發(fā)生對身體任何部位包括面部、四肢等修復(fù)、重塑、微調(diào)過程造成侵入及創(chuàng)傷甚至改造的技術(shù)手段，這些技術(shù)方法的運(yùn)用均屬醫(yī)療美容范疇。衛(wèi)生部2009發(fā)布的293號(hào)文件《關(guān)于紋身不納入醫(yī)療美容項(xiàng)目管理的批復(fù)》明確指示：紋身技術(shù)不歸屬醫(yī)療美容方面項(xiàng)目進(jìn)行管理。除此之外，公共場所衛(wèi)生方面也未對紋身技術(shù)和各類紋身相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理，因此紋身類項(xiàng)目的展開未有公共部門或衛(wèi)生部門介入，經(jīng)營機(jī)構(gòu)自身即可實(shí)施紋身活動(dòng)，其可能導(dǎo)致交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)是埋藏于內(nèi)的安全隱患[4]。

筆者認(rèn)為衛(wèi)生行政部門有必要對“三文”和紋身等美容技術(shù)做出詳細(xì)規(guī)定，并明確其歸屬劃分，以利于對該方面市場活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理，為大眾的衛(wèi)生安全問題提供一定程度的保障，進(jìn)而促進(jìn)該方面市場積極發(fā)展。

4 建議

①創(chuàng)新公眾健康教育方式方法；②明確界定養(yǎng)生館為衛(wèi)生監(jiān)督管理對象，進(jìn)一步修改并完善相關(guān)法律法規(guī)；③充分發(fā)揮行業(yè)自律作用；④重視部門間的協(xié)調(diào)合作；⑤要加大對養(yǎng)生館的衛(wèi)生監(jiān)督力度。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.公共場所,化妝品,飲用水衛(wèi)生監(jiān)督[M].北京:法律出版社,2007:16.

[2]謝洪彬,胡兵,張蓓蕾,等.衛(wèi)生監(jiān)督管理對象界定規(guī)則研究現(xiàn)狀及思路[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志,2015(1):40-42.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄[S].2009.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于紋身不納入醫(yī)療美容項(xiàng)目管理的批復(fù)[S].2009.

D922.11

A

1672-5654（2017）07（c）-0186-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.186

2017-04-29）

陳步卿（1987-），男，江蘇如皋人，本科，衛(wèi)生管理師，研究方向：醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督。