胡燕君，李紅磊，薛陽，田野，孫海，陳曉莉

總后勤部機關第一門診部，北京 100842

基本藥物制度對社區(qū)醫(yī)院用藥合理性的影響分析

胡燕君，李紅磊，薛陽，田野，孫海，陳曉莉

總后勤部機關第一門診部，北京 100842

合理用藥已經(jīng)逐漸成為當今世界關注的熱點，早在1985年世界衛(wèi)生組織就已經(jīng)對合理用藥的概念做出了確切解釋，同時認為合理用藥應該具有安全、有效、適當、經(jīng)濟的特點?；舅幬镏贫冗@項全球性衛(wèi)生政策相對來說推行比較成功，促進合理用藥是世界衛(wèi)生組織出臺這項政策的一項重要目標。為了確保群眾的基本用藥，在一定程度上減輕患者的負擔，增強居民合理用藥，我國在2009年出臺了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，至此我國的基本藥物制度正式開始實施。

基本藥物制度；社區(qū)醫(yī)院；用藥合理性；影響

2009年 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進去重點實施方案 (2009—2011年)》出臺，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動。其中，國家基本藥物制度是新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要的內(nèi)容，也是我國藥品政策的核心。2009年8月我國相關部門又相繼出臺了 《國家基本藥物目錄及其管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范和指導意見》等一系列配套文件。國家基本藥物制度涵蓋國家基本藥物目錄，并對基本藥物的遴選、流通、定價、監(jiān)測評價等進行切實管理[1]。它的實行旨在保證基本藥物的安全性、足量供應，同時緩解患者就醫(yī)負擔，與其他發(fā)展中國家相比，我國基本藥物政策的制定、執(zhí)行離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務。我國基本藥物零差率銷售政策會在所有醫(yī)院進行逐步擴展，并采取相應措施有效解決醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的各項問題。其中用藥合理性是我國大多社區(qū)醫(yī)院所面臨的重要問題之一，為了確保臨床用藥的合理性，提高基本藥物目錄人群的可獲性，分析其對社區(qū)醫(yī)院用藥合理性的影響顯得十分重要。

1 多種藥物并用

當前，很多社區(qū)醫(yī)院都存在多種藥物并用的現(xiàn)象，有的社區(qū)醫(yī)院儲存與使用的藥物品種可以達到850種以上，而在每張?zhí)幏缴系挠盟幤骄鶖?shù)超過4種。世界衛(wèi)生組織對11個亞非國家社區(qū)的每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)的調(diào)查顯示，他們最多有4種左右，最少的只有1.5種左右，而我國大多社區(qū)與他們的差距有點遠[2-3]。而基本藥物制度是實施可以有效改善這種狀況，例如有的社區(qū)醫(yī)院在施行基本藥物制度之后每張?zhí)幏缴系挠盟幤骄鶖?shù)可以由4.9種下降到3.1種，這與社區(qū)醫(yī)院的用藥行為得到規(guī)范以及對患者的健康教育有重大關系。

2 重復用藥

在耐藥菌株日益增多的形勢下，很多社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生為了使藥物對患者產(chǎn)生較好的抗菌效果，往往多種抗生素聯(lián)合使用。會在同一張?zhí)幏缴峡吹筋愋拖嗤目股鼗蛘叱煞侄枷嗤乃幬?，例如都屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的阿奇霉素片以及克拉霉素膠囊，從藥理學的觀點來看，他們的作用機制相同，如果共同使用會因為相互拮抗而導致藥效并不會比單獨使用每種藥物強多少，反而會導致不良反應的發(fā)生率增加。又如丁胺卡那與慶大霉素以及氟桂利嗪膠囊與尼莫地平，它們的作用機制相同，如果聯(lián)合使用，不良反應的發(fā)生率仍然會增加，治療效果并不會增強，抗菌譜也不會得到擴大，而且出現(xiàn)細菌耐藥性增強的可能性很大[4-5]。而基本藥物制度通過對藥物目錄等的規(guī)范化，會在一定程度上避免重復用藥的情況。有的社區(qū)醫(yī)院在實施基本藥物制度制度后重復用藥的比重甚至會下降一半。

3 抗生素與激素的使用

根據(jù)對某一社區(qū)醫(yī)院的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在實施基本藥物制度之前，醫(yī)生對抗生素與激素的使用非常普遍，每100份處方中，使用抗生素的比重幾乎可以達到26份左右，使用激素的處方也達到了3份，而且在使用抗生素的處方中，使用抗生素種類超過2種的比例占到了38℅，單張?zhí)幏绞褂每股胤N類最多的是3.5種，平均在每張?zhí)幏缴暇蜁吹?種抗生素和2種激素。對此該醫(yī)院使用了基本醫(yī)療制度，使用之后的相關調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每100份處方中，使用抗生素的比重下降到了16份左右，使用激素的處方下降到1份，在使用抗生素的處方中，抗生素種類超過2種的比例占下降到了9℅，單張?zhí)幏绞褂每股胤N類最多的下降到2種，平均在每張?zhí)幏缴蠒吹?.5種抗生素和0.8種激素。這雖然是一個個案，但他能在一定程度上反映出基本醫(yī)療制度對抗生素與激素的過渡使用情況有一定影響，能促進其合理使用。合理使用抗生素與激素能在一定程度上延緩感染性疾病的擴散進程，能使患者的病癥得到快速緩解，但是如果對其不合理、不規(guī)范的使用則有可能導致過敏反應、耐藥性，進而延誤患者的治療時機[6]。當前“藥物臨床應用指導原則”是各大醫(yī)院在臨床實踐中的主要依據(jù)。

4 用藥方式

皮下、肌肉注射、外用、靜脈滴注、口服是當前用藥的幾種主要方式[7]。在對某院的一次相關調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)醫(yī)院在實施國家基本藥物制度前后同樣注重注射用藥，該社區(qū)醫(yī)院在實施國家基本藥物制度之前，在調(diào)查的樣本處方中進行注射類藥的患者有16.50℅，其中有88.70℅為靜脈滴注處方，該社區(qū)醫(yī)院進行注射的患者占患者總數(shù)的84.60℅，其中有13.90℅為代注射。而在實施國家基本藥物制度之后，樣本處方中進行注射類藥的患者有10.91℅，其中有87.50℅為靜脈滴注處方，該社區(qū)醫(yī)院進行注射的患者占患者總數(shù)的77.56℅，其中有20.88℅為代注射。當注射尤其是靜脈注射得到合理使用時，其吸收快、治療效果好的優(yōu)勢就可以得到切實發(fā)揮，當社區(qū)醫(yī)院的診療條件差，搶救設施落后時，醫(yī)生對注射類藥物的過渡使用，則會在一定程度上導致藥物副作用以及不良反應的發(fā)生率上升。所以基本醫(yī)療制度的完善會使得各大醫(yī)院的用藥方式更加合理。

5 處方費用

通常社區(qū)醫(yī)院的處方費用包括藥費、診療費、其他費用。大多社區(qū)醫(yī)院在實施基本藥物制度之后每張?zhí)幏降钠骄M用積極其中藥費所占的比例都會有所下降，處方費用的下降既與基本藥物價格下降有關系，也與每個地區(qū)所采取的新的相關管理模式有關系。例如杭州某社區(qū)醫(yī)院通過實施收支兩條線的管理模式，使醫(yī)生的報酬與提供的服務數(shù)量相聯(lián)系，破除報酬與廚房金額的關系，并平均處方費用設定了嚴格的考核，在這種形式下，誘導需求與過度利用現(xiàn)象逐漸消除。各個社區(qū)醫(yī)院的藥費所占比例的下降幅度各不相同，這是因為每個社區(qū)醫(yī)院的診療手段、醫(yī)生的綜合業(yè)務素質(zhì)、患者的具體情況都存在一定差異?；舅幬镏贫葘λ幬锏鹊囊?guī)范化，會在一定程度上促進處方費用的降低。

6 中藥飲片費占處方費用

隨著各地基本醫(yī)療制度的實施以各項政策的出臺，中藥飲片費用在各大醫(yī)院的總收入中所占的比重都有所增加。例如有的地區(qū)著力推進中醫(yī)中藥三進工程，使得患者增強了對中醫(yī)中藥的了解，進而接受中醫(yī)中藥治療的患者人數(shù)逐漸增多，患者對中醫(yī)中藥的需求也逐漸增強，因此中藥飲片費在處方費用中所占比重增加。藥物零差價在各大社區(qū)醫(yī)院的逐漸落實還有待加強，有的地方財政對地區(qū)醫(yī)院的支持力度不夠，在一定程度上制約了社區(qū)醫(yī)院的正常經(jīng)濟運轉(zhuǎn)，中藥飲片的零差價在當前還沒有得到實施，所以存在比較大的利潤，對此社區(qū)醫(yī)院會支持醫(yī)生加大對中草藥的開具，這也會導致這些醫(yī)院的中藥飲片費在處方費用在國家基本藥物制度實施之后有所上升。

國家基本藥物制度在實施過程中，很多患者對基本藥物產(chǎn)生了錯誤認識，有的患者認為藥品價格高，療效也會相對較好，所以有的療效確切而且價格低廉的基本藥物在有的醫(yī)院沒有得到切實使用[8]。有的患者會懷疑這些價格相對低廉的藥物療效，他們甚至自己主動要求醫(yī)生開具價格高的藥或者最新研制的藥。尤其是在社區(qū)醫(yī)院，患者用藥需求對醫(yī)生有著更加重大的影響，因為患者的需求得不到醫(yī)生的滿足之后，就會懷疑醫(yī)生的服務質(zhì)量，最終對社區(qū)醫(yī)院的總體服務質(zhì)量不滿意。當國家基本藥物制度實施之后，在社區(qū)醫(yī)院中，絕大多數(shù)的醫(yī)生都認為其在治療患者的常見病以及慢性病等方面有著積極作用，醫(yī)務人員也將會擁有更多的時間投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中。然而我國當前的基本藥物目錄內(nèi)的品種還存在不完善的地方，患者用藥習慣對醫(yī)生用藥的影響依然存在，為此，我國的基本藥物制度需要繼續(xù)完善，社區(qū)醫(yī)院也要采取相關的政策措施，保證基本藥物制度的落實到位，使其充分發(fā)揮其優(yōu)勢促進社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的合理用藥，保證患者的治療效果。

當前隨著我國基本藥物制度的改革，國家基本藥物目錄得到修訂，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作社醫(yī)療制度等都擁有了與自身相對應的藥品報銷目錄。藥品招標采購方式得到極大創(chuàng)新，實施了找生產(chǎn)企業(yè)、量價掛鉤、集中支付等6項舉措，通過全品種電子監(jiān)管和抽驗以及動態(tài)監(jiān)控中標企業(yè)，在很大程度上是基本藥物的安全得到保證。其在各大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實施，極大地促進了這些醫(yī)療機構(gòu)的綜合改革，最終促進了自身的進一步發(fā)展。盡管如此，我國基本藥物制度仍然面臨著一定的挑戰(zhàn)，需要不斷完善，只有這樣我國各個社區(qū)醫(yī)院的用藥行為才能更加合理和規(guī)范。

7 結(jié)語

我國社區(qū)醫(yī)院在用藥方式、多種藥物并用、處方費用等方面都存在著一定問題，而基本藥物制度的逐步完善和實施，使得這些問題在一定程度上都得到了有效解決，而這進一步促進患者的恢復以及身體健康，為此在未來的發(fā)展過程中要繼續(xù)完善我國的基本醫(yī)療制度，使其對社區(qū)醫(yī)院的合理用藥產(chǎn)生更加積極的作用。

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R7

A

1672-5654（2017）07（c）-0174-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.174

2017-04-20）

胡燕君（1972-），女，重慶人，本科，副主任藥師，研究方向：臨床藥理和醫(yī)藥管理。