■ 宮芳芳 孫喜琢 林錦春 羅俊霞

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的探索與實踐

■ 宮芳芳①孫喜琢①林錦春①羅俊霞①

基層醫(yī)療服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)療服務(wù)能力

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力仍是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。深圳市羅湖醫(yī)院集團在醫(yī)改的浪潮中緊跟國家政策，以讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”為目標，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”難題，逐個擊破，切實做實做強社康中心，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

基層醫(yī)療服務(wù)是我國醫(yī)療體系建設(shè)的基礎(chǔ)層，其健康和可持續(xù)發(fā)展將影響深遠[1]。目前，我國醫(yī)療服務(wù)資源配置不合理現(xiàn)象突出，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多聚集于大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源十分匱乏，很多居民不愿意選擇基層就診。資源短缺和資源浪費的問題并存，嚴重影響我國醫(yī)療事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。2015年，全國醫(yī)療機構(gòu)總診療人次達77.0億人次，較上一年度增長1.3%，其中醫(yī)院診療人次較上一年度增長3.7%，而基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次較上一年度下降了0.4%[2]。

1.2 改革前羅湖區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

羅湖區(qū)作為深圳經(jīng)濟特區(qū)最早開發(fā)的城區(qū)之一，全區(qū)實際管理人口137.11萬人，其中戶籍人口57.96萬人[3]。轄區(qū)內(nèi)有市屬醫(yī)院5所、區(qū)屬醫(yī)院5所、民營醫(yī)院13所、社區(qū)健康服務(wù)中心（簡稱“社康中心”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）48所，其中包含2所三甲醫(yī)院，床位合計2462張，衛(wèi)生技術(shù)人員合計3312人。醫(yī)療市場競爭激烈，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在夾縫中尋求發(fā)展。2015年度，深圳市羅湖區(qū)屬公立醫(yī)院診療人次達444.38萬人次（2014年為318.92萬人次），增幅39.3%；羅湖區(qū)社康中心總服務(wù)量為450.31萬人次（2014年為407.44萬人次），增幅10.5%。

2 羅湖區(qū)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力實踐——做實做強社康中心

2.1 破解基層“缺醫(yī)”難題

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量，衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)是關(guān)鍵[4]。但是長期以來，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在待遇、編制、發(fā)展機會、進修培訓、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療條件等方面的劣勢，很難吸引到高素質(zhì)人才，導致我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在人才隊伍建設(shè)滯后的問題[5]。羅湖醫(yī)院集團結(jié)合具體實際，獨創(chuàng)蹊徑，攻克基層“缺醫(yī)”壁壘。

2.1.1 高薪招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生。全科醫(yī)生是居民健康的守門人、基層首診的第一站，但一直以來，全科醫(yī)生匱乏導致基層分級診療體系難以落地[6]。

2015年，羅湖醫(yī)院集團面向全國公開招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生，報名者必須是具有初級、中級及以上職稱的全科醫(yī)師，不僅要求有全日制醫(yī)學學歷，而且還要求在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)從事全科醫(yī)師工作3年以上。經(jīng)過層層遴選最終合格者，工資福利待遇與羅湖醫(yī)院集團正式職工等同，年終工作考核合格的全科醫(yī)師可獲得年薪30萬元以上的待遇。招聘通知公布后，全國1000余名衛(wèi)生技術(shù)人員報名，最終醫(yī)院集團錄用30名優(yōu)秀全科醫(yī)生。2017年計劃再招聘100名，現(xiàn)已招聘33名。

2.1.2 鼓勵?？漆t(yī)生進行全科醫(yī)學轉(zhuǎn)崗培訓。2015年，羅湖醫(yī)院集團聯(lián)合深圳市醫(yī)學繼續(xù)教育培訓中心共同開辦第一期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓班，通過集中理論培訓、臨床科室輪轉(zhuǎn)、社區(qū)基地實踐等形式進行全程脫產(chǎn)學習；培訓時間1年，包括理論培訓1個月、臨床輪轉(zhuǎn)10個月和社區(qū)工作實踐1個月。培訓結(jié)束后，學員參加廣東省統(tǒng)一考試（包括理論和臨床操作技能的考試、考核），合格者由廣東省衛(wèi)生廳頒發(fā)《廣東省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓合格證書》。目前，集團內(nèi)已有89名?？漆t(yī)生通過了全科醫(yī)學轉(zhuǎn)崗培訓。

2.1.3 鼓勵優(yōu)秀?？漆t(yī)生建立?？漆t(yī)生工作室。專科醫(yī)生工作室是指大醫(yī)院具有副高及以上職稱的在本專業(yè)有一定影響力的?？漆t(yī)生固定在社區(qū)“設(shè)點”，成立自己的工作室，在家門口為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)。2016年9月，深圳市衛(wèi)生計生委、市發(fā)改委、市人社局出臺《關(guān)于社區(qū)健康服務(wù)中心設(shè)立?？漆t(yī)生工作室的通知》；同年11月，羅湖醫(yī)院集團印發(fā)《深圳市羅湖醫(yī)院集團社康中心?？漆t(yī)生工作室管理暫行辦法》。截至目前，已有35名專家在醫(yī)院集團所屬社康中心設(shè)立?？乒ぷ魇?，包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、婦科、風濕免疫科、兒科、腫瘤內(nèi)科、心理衛(wèi)生科等專科。專家在專科醫(yī)生工作室

開展診療服務(wù)時，除診查費按照所屬醫(yī)院的標準執(zhí)行外，其他服務(wù)項目均按照社康中心收費標準執(zhí)行。也就是說，居民在家門口不僅有全科醫(yī)生為健康保駕護航，更有高水平的專科醫(yī)生提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。此項舉措提升了社康中心服務(wù)能力和水平，提高了居民對社康中心的信任度，有利于促進分級診療落地。

2.1.4 鼓勵公衛(wèi)人員到社康中心駐點。醫(yī)院集團積極探索“醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動、職責共擔、資源共享、合作共贏”的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動工作模式。2016年，區(qū)屬公共衛(wèi)生機構(gòu)（區(qū)疾控中心和區(qū)慢病院）選派29名公共衛(wèi)生專業(yè)人員駐點社康中心，編入社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，其工作職責主要包括了解社康中心對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，制定駐點工作方案；規(guī)范社康中心各項公共衛(wèi)生服務(wù)流程，現(xiàn)場指導解決所在社區(qū)公共衛(wèi)生疑難問題，提升服務(wù)質(zhì)量；加強對社康公衛(wèi)醫(yī)師的專業(yè)培訓及全科醫(yī)師公共衛(wèi)生知識培訓；融入家庭醫(yī)生團隊，把疾控、慢病知識和相關(guān)服務(wù)送到家，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)零距離等。通過駐點工作的開展，促使公衛(wèi)人員的工作職責由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M服務(wù)，保證居民真正享受到專業(yè)的公衛(wèi)服務(wù)。

2.1.5 引進國外先進的全科醫(yī)學資源和理念。羅湖醫(yī)院集團通過緊密型和松散型兩種合作方式引進國外先進的全科醫(yī)學資源和理念。緊密型合作：醫(yī)院集團聘請澳大利亞2名擁有多年全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的專家為高級顧問，每年2次、每次至少2周在醫(yī)院集團所屬社康中心全職坐診；除此之外，2名專家的工作職責更多地是通過帶教和培訓將國外先進的全科醫(yī)學理念注入社康中心。2017年，醫(yī)院集團還將通過緊密型合作方式聘請古巴的全科醫(yī)生全職工作。松散型合作：搭建全科醫(yī)學交流平臺，邀請美國、丹麥等國家優(yōu)秀全科醫(yī)生來院進行學術(shù)交流或?qū)ｎ}培訓，擴充醫(yī)院集團全科醫(yī)生的理論知識和技能，為做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

2.1.6 同工同酬，改善社康中心醫(yī)務(wù)人員待遇。為吸引更多人才加入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時調(diào)動現(xiàn)有社康中心員工的積極性，2016年，羅湖醫(yī)院集團出臺了《羅湖醫(yī)院集團社管中心醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇的暫行規(guī)定》，從學歷、職稱、規(guī)培、工齡等方面詳細規(guī)定了申請同工同酬的條件。規(guī)定中明確指出，凡是在社康中心醫(yī)療崗位的專業(yè)技術(shù)人員達到標準的，均可以按程序申報同工同酬，同時，享受同工同酬待遇的人員因個人原因離開原崗位且新崗位不符合申請條件的，則取消相應(yīng)的同工同酬待遇。該項制度的實施使社康中心醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨聘的醫(yī)務(wù)人員的待遇大幅度提升，2016年醫(yī)院集團社康中心的全科醫(yī)生待遇較2015年同比增長了51.72%，有效推動了人才隊伍的穩(wěn)定和壯大。

2.2 破解基層“少藥”難題

醫(yī)院集團通過制度設(shè)計，結(jié)合信息化手段全面提升社康中心藥學服務(wù)能力，努力提升居民的獲得感和依從性。2.2.1 銜接集團醫(yī)院與社康中心用藥目錄。羅湖醫(yī)院集團成立后，充分發(fā)揮其一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體在資源流動方面的優(yōu)勢，為提升社康中心首診水平提供藥品支撐，實現(xiàn)集團內(nèi)上級醫(yī)院與社康中心用藥目錄的統(tǒng)一化，使得社康中心藥品目錄達到1380種（改革前約500種），而且與轄區(qū)三級醫(yī)院慢性病藥品目錄逐步實現(xiàn)同品規(guī)、同品牌，從而滿足基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療用藥需求。同時，只要居民需要的藥物，如果社區(qū)無藥，醫(yī)院集團承諾24小時內(nèi)將符合處方要求的藥物配送到家。除此之外，《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，綜合醫(yī)療保險(Ⅰ檔)參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、診療項目的費用70%由個人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。這在一定程度上提高了社康中心在藥學服務(wù)方面的吸引力。

2.2.2 開展慢性病長處方試點。2016年，深圳市衛(wèi)生計生委和市人力資源保障局聯(lián)合出臺《關(guān)于在羅湖區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病長處方試點工作的通知》，以羅湖區(qū)為試點開展慢性病長處方工作：在“合理、安全、有效”的前提下，對已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生并且納入家庭醫(yī)生慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，羅湖醫(yī)院集團社康中心可開具所有治療性藥物1～3個月的用量，極大方便了慢性病患者用藥。

2.2.3 社區(qū)智慧藥房一體化管理。2016年2月，深圳市首個智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團的東門社康中心上線使用。通過信息化手段完成藥品調(diào)劑、自動發(fā)藥等工作，不僅降低了調(diào)劑差錯、增強了藥品監(jiān)管，而且將藥師從機械的藥品調(diào)配工作中解放出來，讓有資質(zhì)的藥師（社區(qū)臨床藥師）下沉到社康中心，參與到家庭醫(yī)生隊伍中，到居民身邊開展可及的社區(qū)臨床藥學服務(wù)，破解社康中心缺少專業(yè)藥師的難題。與此同時，醫(yī)院集團以“網(wǎng)絡(luò)藥師”的理念為指導，研發(fā)了移動審方APP，實現(xiàn)藥師在線審核處方；1名藥師可以負責3～4所社康中心的審方工作，確?；颊叩挠盟幇踩?/p>

2.3 破解基層“缺檢查”難題

為破解社康中心醫(yī)學檢查能力不足難題，避免居民只為做檢查到大醫(yī)院排隊，醫(yī)院集團充分發(fā)揮在資源共享方面的優(yōu)勢，建立了“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式。以放射影像檢查為例，醫(yī)院集團購置2臺體檢車，通過改造，成為安裝移動DR的社區(qū)流動診斷車，診斷車根據(jù)社康中心的預約信息，準時到達約定場地提供檢查拍片服務(wù)，并通過遠程系統(tǒng)即時傳送至集團的遠程診斷中心，由集團放射影像中心的醫(yī)生出具診斷報告，30分鐘內(nèi)居民便可即地拿取診斷報告。這種模式既提高了社康中心的診斷水平，也方便了患者，運行效果良好。

2.4 以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導，優(yōu)化全區(qū)社康中心布局

緊抓羅湖區(qū)城市更新的機遇，加強社康中心標準化建設(shè)，按照人口10萬以上、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否均衡、方便居民就醫(yī)的原則，羅湖區(qū)計劃在東門、黃貝、蓮塘、筍崗等8個街道各設(shè)立1所規(guī)模在2000平方米以上的區(qū)域社康中心，每所區(qū)域社康中心平均管理6所普通社康中心，服務(wù)約16萬人口，確保居民能夠就近享受到優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.5 完善醫(yī)療設(shè)備配置，改善社康中心就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)療設(shè)備短缺是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能實現(xiàn)、導致患者不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的主要原因之一。沒有必要的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療工作者在工作中就無法開展檢查，直接影響診斷效果，從而削弱了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的信心[5]。針對此問題，羅湖區(qū)每年安排專項經(jīng)費用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫(yī)療設(shè)備配置目錄，區(qū)域社康中心除標準配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備，不斷提升社康中心醫(yī)療配置水平。

3 成效

3.1 分級診療初見成效

2016年，醫(yī)院集團院辦院管社康中心診療量154.7萬人次，較2015年同比增長95.6%；與此同時，2016年羅湖區(qū)人民醫(yī)院診療量104.8萬人次，較2015年同比下降7%，呈現(xiàn)出分級診療初期成效，實現(xiàn)患者由大醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)分流。

3.2 社康中心人才隊伍壯大，員工薪酬待遇提高

2015年社康中心員工總數(shù)為714名，其中全科醫(yī)生186名、護士219名。2016年社康中心員工總數(shù)為886名，同比增長24.09%，其中全科醫(yī)生277名，同比增長48.92%，護士314名，同比增長43.38%。與此同時，社康中心的員工待遇顯著提高，平均增長20.48%。

3.3 居民對社康中心滿意度提升

隨著社康中心的醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，居民對社康中心的依賴程度逐步提高，就醫(yī)觀念也悄然發(fā)生變化，由原來的“看病只去大醫(yī)院、掛號只掛專家號”“不相信社康”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋嘈?、依賴社康中心”。在第三方評估中，連續(xù)2年羅湖區(qū)的社康中心服務(wù)居民滿意度全市第1。

[1] 蔣學武.對我國基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的分析與思考[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(9):11-13.

[2] 郭蓉,張棟.分級診療模式下的基層醫(yī)療服務(wù)改革探究[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(18):295.

[3] 國家統(tǒng)計局.中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2016.

[4] 陳飛燕,張連云,楊文秀,等.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(3):26-27.

[5] 邱擁軍.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及問題解決方案[J].求醫(yī)問藥,2012,10(5):216.

[6] 王海峰.基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革分析[J].醫(yī)藥管理,2016(5):20-21.

Exploration and practice on improving primary medical institute capacity

/GONG Fangfang,SUN Xizhuo, LIN Jinchun, LUO Junxia

primary health care, community healthcare center, healthcare capacity

With the further deepening of healthcare reform, improving the primary healthcare system and promoting the capacity in primary healthcare institute are still the key points. Under the environment of national healthcare reform,according to the problems of lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution and aiming at improving accessible and a ff ordable for the residents, Luohu Hospital Group strengthens the capacity of community health center by a series of countermeasures.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):13-15

①深圳市羅湖醫(yī)院集團，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團辦公室主任兼理事會秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責任編輯 鮑文琦)