賈建華

肥城礦業(yè)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東肥城 271608

危重癥患者胃腸功能障礙優(yōu)化管理的探討

賈建華

肥城礦業(yè)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東肥城 271608

該文分析危重癥患者胃腸功能障礙的病因和診斷檢查，并從中西醫(yī)不同角度介紹了優(yōu)化管理策略。對于危重癥患者的胃腸功能障礙的情況，應(yīng)采取有效的措施進行優(yōu)化管理，從而對患者的預(yù)后情況提供有力的幫助。

危重癥患者；胃腸功能障礙；優(yōu)化管理

胃腸道是人體當(dāng)中的重要器官，對于人體生命的維持有著重要的意義。一旦受到重度感染、休克、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、饑餓等不良情況的影響，則可能會對胃腸黏膜屏障造成損傷，進而引發(fā)胃腸道功能障礙的情況。危重癥患者合并胃腸功能障礙，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與微生態(tài)失衡、免疫功能受損、機械屏障、胃腸道動力等因素相關(guān)。對于危重癥患者來說，病情變化較快，治療難度較大，同時容易發(fā)生多種并發(fā)癥，而胃腸功能障礙就是一種常見的并發(fā)癥，對患者的身體健康有著十分不良的影響。如果不能及時進行有效的治療，將可能進一步發(fā)展成為胃腸功能衰竭。胃腸道在人體中不但發(fā)揮著消化作用，同時也具有免疫作用，因此，如果危重癥患者并發(fā)胃腸功能障礙，則對基礎(chǔ)疾病的病情也是十分不利的。

1 危重癥患者胃腸功能障礙的主要病因

危重癥患者機體免疫功能低下，長期使用抗生素或免疫抑制劑等藥物，同時存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，容易造成多重耐藥菌感染[1]。長期的胃腸外營養(yǎng)和禁食，容易造成患者胃腸道黏膜萎縮?；颊呱窠?jīng)體液因子調(diào)節(jié)紊亂，抑制了胃腸道運動功能，大量釋放內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)，收縮內(nèi)臟血管，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血和缺氧。胃腸道胃腸道的缺血和缺氧狀態(tài)，會使黃嘌呤氧化酶被激活，造成大量氧自由基的產(chǎn)生，對胃腸道黏膜造成損害。危重癥患者機體處于高代謝狀態(tài)，容易發(fā)生高血糖、酸中毒、負(fù)氮平衡等情況。由于腸道菌群失調(diào)，菌群移位大量繁殖，容易在腸道當(dāng)中蓄積毒素。危重癥患者容易發(fā)生炎癥反應(yīng)激活的情況，提高胃腸道黏膜通透性，細(xì)菌和毒素等進入血液循環(huán)，對巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生刺激，造成炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的大量釋放，造成全身炎癥反應(yīng)失控[2]。危重癥患者容易發(fā)生腸道休克、胃腸道低灌注等情況，在低血壓的狀態(tài)下，胃腸道容易發(fā)生血流灌注，減少腸系膜的血流量。在腸粘膜逆向血流交換網(wǎng)，氧回路發(fā)生縮短，增加了組織好氧量，因而會損傷組織攝取養(yǎng)分的功能。

2 危重癥患者胃腸功能障礙的檢查診斷

對于危重癥患者，在檢查和診斷其是否合并胃腸功能障礙的時候，目前主要采用臨床癥狀評分的方法，但由于相關(guān)實驗室指標(biāo)不足，因而具有一定的局限性。在臨床檢查中，主要的指標(biāo)包括了腸鳴音、胃腸道出血、腹腔內(nèi)壓力、胃潴留量等，通過對這些臨床指標(biāo)的檢查，對胃腸功能障礙進行早期診斷，從而為其優(yōu)化管理提供依據(jù)[3]。危重癥患者的胃腸功能障礙癥狀，可能逐漸發(fā)展為胃腸功能衰竭。其產(chǎn)生和進展歷程與其它器官衰竭相類似，都是由輕到重，由功能損傷到完全衰竭的病理過程。對于感染性胃腸功能衰竭，臨床上的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)腹脹情況、蠕動等進行診斷。根據(jù)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果腹脹、蠕動明顯減弱，則提示為功能受損期；如果高度腹脹、蠕動極弱，則提示為功能衰竭早期；如果出現(xiàn)腸麻痹、腸黏膜出血、應(yīng)激性潰瘍等癥狀，則提示為功能衰竭期[4]。此外，在胃腸功能障礙的定義和分級當(dāng)中，也可以根據(jù)腸鳴音、胃潴留、大便次數(shù)、惡心、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹瀉次數(shù)、下消化道麻痹、可見性出血等指標(biāo)進行確定。通過對危重癥患者進行準(zhǔn)確的胃腸功能障礙分級，為后續(xù)的臨床優(yōu)化管理提供基礎(chǔ)。

3 危重癥患者胃腸功能障礙的優(yōu)化管理

3.1 基于西醫(yī)方法的優(yōu)化管理

從西醫(yī)的角度出發(fā)，在危重癥患者胃腸功能障礙的優(yōu)化管理中，要對病因進行盡早明確，對原發(fā)病進行積極治療，使引發(fā)胃腸功能障礙的應(yīng)激因素得以解除，例如可以進行呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染、液體復(fù)蘇等治療。同時，要對組織灌注進行改善，適當(dāng)使用血管活性藥物。在危重癥患者中，為了維護胃腸道，應(yīng)確保持續(xù)組織灌注和供氧，對低血容量情況進行糾正，確保心輸出量的充足，使患者腸道血流增加[5]?？梢赃m當(dāng)使用正性肌力藥物，對患者腸微循環(huán)進行改善，確保倡導(dǎo)供氧的充足。例如，多巴胺、多巴胺丁胺、多培沙明等，能夠擴張血管，增加內(nèi)臟血流，并對可能發(fā)生的再灌注損傷進行預(yù)防。

在上訴優(yōu)化管理的基礎(chǔ)上，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，使胃腸黏膜屏障功能得到修復(fù)。例如，應(yīng)盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)使用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)、生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)、維生素及微量元素、抑制細(xì)胞因子制劑、抑酸護胃藥物等，同時對腸動力藥物、抗生素的使用優(yōu)化管理。雖然全腸外營養(yǎng)能夠?qū)颊郀I養(yǎng)狀態(tài)進行改善，但是不可持續(xù)太長時間，否則可能造成黏膜萎縮，增加腸黏膜通透性，造成細(xì)菌移位[6]。而采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，能夠?qū)δc屏障功能進行有效的確保，使患者免疫力得到提高，降低創(chuàng)傷造成的高代謝反應(yīng)。在腸內(nèi)營養(yǎng)中，具體使用的物質(zhì)可包括不飽和脂肪酸、核苷酸、谷氨酰胺、乳果糖、乳酸桿菌、雙歧桿菌、胡蘿卜素、維生素B、維生素E、維生素C、胰島素樣肽2、生長激素、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑PPI、硫糖鋁、抗酸藥等，具體應(yīng)視患者情況進行使用。

3.2 基于中醫(yī)方法的優(yōu)化管理

在中醫(yī)方面，雖然針對胃腸功能障礙沒有提出準(zhǔn)確的疾病名稱，但是其與中醫(yī)便血、腸結(jié)、關(guān)格、痞滿等癥狀較為類似。在基于中醫(yī)的優(yōu)化管理當(dāng)中，可以采用相應(yīng)的單味藥或成方進行治療。

常用的單味藥主要有丹參、大黃等，丹參能夠養(yǎng)血安神、涼血消癰、活血調(diào)經(jīng)、清心除煩、祛瘀止痛，其主要的有效成分包括丹酚酸、丹參素、丹參酮Ⅱ、二氫丹參酮I、丹參酮I等。相關(guān)研究表明，使用復(fù)方丹參注射液，能夠使危重癥患者胃黏膜pH值進行調(diào)節(jié)，減少患者發(fā)生胃黏膜病變的幾率。而且，丹參能夠有效保護危重癥患者的腸黏膜結(jié)構(gòu)，增強組織耐受缺氧的能力，抵抗氧自由基的損傷，對腸道黏膜細(xì)胞進行有效保護。大黃則是一種逐瘀通經(jīng)、涼血解毒、瀉熱通腑之中藥，其中的大黃酸蒽酮、大黃酸蒽酮甙等，能夠被小腸吸收，由肝臟進行轉(zhuǎn)化，對粘膜神經(jīng)叢、骨盆神經(jīng)叢等產(chǎn)生作用，促進患者腸蠕動。

在中藥成方方面，可以使用大承氣湯，對患者胃腸道缺血進行改善，對菌群移位進行抑制，降低毒素吸收，調(diào)理免疫功能，促進胃腸蠕動，對腸道黏膜屏障進行修復(fù)，進而對腸道進行有效的保護[7]。另外，有研究資料表明，在危重癥患者胃腸功能障礙的治療中，采用香砂六君子湯加減，能夠縮短患者胃腸功能障礙的緩解時間。采用參苓白術(shù)散，能夠減輕患者腹瀉、腹脹、反流等臨床癥狀。通過動物實驗證明，小劑量的參苓白術(shù)散，能夠使胃腸運動輕度興奮，從而接解除消化不良及胸悶的癥狀。如果適當(dāng)加大劑量，還能夠起到有效的解痙效果，對腹瀉、嘔吐等癥狀進行緩解。又如，可以采用通瘀解毒湯進行治療，通過鼻飼的方法用藥，能夠降低患者發(fā)生胃腸功能性障礙的幾率，同時減少患者死亡的幾率。除此外，加味四君子湯、血府逐瘀湯等，也能夠發(fā)揮良好的效果。

4 小結(jié)

綜上所述，危重癥患者容易并發(fā)胃腸功能障礙，對患者基礎(chǔ)疾病治療十分不利。對此，采用有效的措施和方法，對患者進行優(yōu)化管理，以降低胃腸功能障礙對患者的危害，促進患者更快康復(fù)。

[1]趙云燕,吳建鵬,王首紅,等.重癥胃腸功能障礙中西醫(yī)結(jié)合集束化防治管理優(yōu)化方案研究[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,35(4):12-18.

[2]蔣輝.加味黃連解毒湯灌腸對重癥腹部外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(34):3829-3831.

[3]李永生,張義強.谷氨酰胺治療危重癥感染合并胃腸功能障礙患者35例臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2016,29(14):1887-1888.

[4]余玲莉,曾維,黃娟,等.預(yù)見性應(yīng)用通腑合劑鼻飼對重癥腦卒中病人胃腸功能的影響[J].護理研究,2016,30(29):3678-3679.

[5]殷守華.加味黃連解毒湯灌腸聯(lián)合電針干預(yù)對重癥腹部外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2016,37(12):111-112.

[6]陳華瓊,郭應(yīng)軍,侯杰,等.健脾和胃法對危重癥患者胃腸功能障礙的防治作用及對患者危重程度的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2015,15(6):19-20.

[7]唐曉,朱永欽,李岸平,等.大承氣湯加味灌腸結(jié)合針刺療法對危重癥胃腸功能障礙患者血DAO、IL-6、CRP的影響[J].廣西中醫(yī)藥,2017,40(1):20-24.

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1672-5654（2017）07（c）-0134-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.134

2017-04-29）

賈建華（1961-），男，山東肥城人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)方面的工作。