王奕晶

浙江省湖州市婦幼保健院病案室，浙江湖州 313000

醫(yī)院數(shù)字化病案運用的探討

王奕晶

浙江省湖州市婦幼保健院病案室，浙江湖州 313000

隨著就醫(yī)人數(shù)的不斷增加以及病案信息事業(yè)的發(fā)展，給病案管理信息化建設(shè)帶來了巨大壓力，并且提出了新的需求，原有的病案管理模式已掣肘日常工作的開展，在此背景之下，該院引入了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)。在日常使用的這幾年中，通過兩種管理模式的比較，總結(jié)原有病案管理模式中的不足，探尋數(shù)字化病案管理所具有的優(yōu)勢，探討醫(yī)院引入數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的重要性。

病案；數(shù)字化；信息化

病案信息是醫(yī)、教、研的重要資源、醫(yī)院管理和醫(yī)保付費與衛(wèi)生政策的依據(jù),病案管理的信息化建設(shè)為其作用的發(fā)揮提供了強有力的支撐和保障,病案管理的信息化使病案資源信息實現(xiàn)了共享；為病案質(zhì)量管理部門提供了新的質(zhì)量控制手段；提高了病案資料對外利用的效率；節(jié)省了紙質(zhì)病案存儲的空間；改變了病案管理工作方式，使病案管理模式發(fā)生了變革[1]。

在全面開放二胎政策的時代背景下，由于該院身為婦幼保健醫(yī)院的專科特殊性，對周邊地區(qū)的影響力日漸擴大，使得住院人數(shù)也與日俱增。隨之而來的問題就是導(dǎo)致病案庫房的儲存壓力劇增，這樣不但增加了工作人員的工作壓力，同時也給病歷的再次利用和安全保管帶來了巨大的矛盾。為了解決這一系列的問題，該院引進了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，并于2011年12月開始對1997年12月—2010年12月的老病歷進行了數(shù)字化病案處理。數(shù)字化病案系統(tǒng)最重要的組成部分是高深的數(shù)字化技術(shù)，其精髓就在于可以對各種紙質(zhì)的病案原件進行掃描，以此來獲得相應(yīng)的數(shù)字化信息[2]。目前該院的病案數(shù)字化處理系本地區(qū)首家，此次數(shù)字化翻拍歷時2年，總共數(shù)字化處理病案近16萬份。在病案數(shù)字化處理項目的啟動到現(xiàn)在日常使用的6年中，發(fā)現(xiàn)了一些值得探討的地方，下面將結(jié)合自身的見解加以說明。

1 數(shù)字化病案管理較之于紙質(zhì)病案管理所存在的優(yōu)勢

1.1 提高庫房儲存率，實現(xiàn)異地存放

該院病案室位于老住院樓，建成至今已超過60年，由于建筑結(jié)構(gòu)的原因，不能承受巨大的病案庫存的壓力，所以無法使用密集架。60多年的建院史，積累的病歷檔案數(shù)量十分龐大，現(xiàn)有庫房容量無法滿足日益增加的新病歷檔案所需的存放空間。在對老病歷進行了數(shù)字化處理以后，實現(xiàn)了70萬張圖像的保存，病歷檔案打包成箱，存放在專門為數(shù)字化處理后的原始病歷準(zhǔn)備的庫房中。節(jié)省出現(xiàn)有庫房60%的空間，緩解了原先新病歷存放對庫房的高負荷情況。同時通過上傳圖像，可以實現(xiàn)老病歷異地存放、本地調(diào)取，便利性、準(zhǔn)確性、安全性都獲得極大提升。

1.2 實現(xiàn)資源共享

數(shù)字化病案就是將紙質(zhì)病案翻拍成圖像，保存于數(shù)據(jù)服務(wù)器中，使用者可以通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在數(shù)字化病案查詢系統(tǒng)中進行查詢、閱覽、打印等，通過網(wǎng)絡(luò)可以使使用者足不出戶就可以看到病案，從中可以大大縮減人力物力，數(shù)字化病案提供病案信息共享的高效平臺，使病案日常工作更加便捷，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，提高了病案利用的效率[3]。在數(shù)字化病案和電子病歷相結(jié)合后，歷史病歷和現(xiàn)行病歷才能互通銜接，可以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間，不同醫(yī)院之間，不同地區(qū)之間的病案信息互通合作，病案信息化建設(shè)才能互通有無。

1.3 提高工作效率

在紙質(zhì)病案管理的過程中，病歷會不停地被患者、醫(yī)生重復(fù)的使用，在查找上會浪費使用者的等待時間，亦或在存放的過程中發(fā)生了存放位置、順序上的錯誤，大大增加查找病案的時間。而通過病案的數(shù)字化，我們則可以通過數(shù)字化病案系統(tǒng)進行檢索查閱，調(diào)取打印需要的內(nèi)容，無需手工查找，縮短了等待時間且規(guī)避了存放失誤所帶來的影響。從原本復(fù)印一本病歷需要十幾分鐘到現(xiàn)在的幾分鐘，顯而易見數(shù)字化病案能通過縮短檢索時間來提高工作效率，達到病案管理零差錯，更好地發(fā)揮病案作用[4]。

現(xiàn)如今，醫(yī)患關(guān)系是社會關(guān)注的熱點問題，作為該院的服務(wù)窗口，積極響應(yīng)政府“一站式服務(wù)”的號召。通過推動數(shù)字化病案的進程，省去預(yù)約、排隊、長時間等候等大量繁瑣的程序，節(jié)省了患者的時間，優(yōu)化了服務(wù)流程，提高了服務(wù)效率，盡可能滿足患者的切實需求。

1.4 形成新的病案管理模式

當(dāng)紙質(zhì)病案進行數(shù)字化的處理后，隨之而來的是形成了一套與過去病案管理有所不同的新型病案管理模式。病案數(shù)字化處理使病案信息管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在當(dāng)今信息化飛速發(fā)展的年代，重點關(guān)注病案數(shù)字化翻拍質(zhì)量，使數(shù)字化病案在實際應(yīng)用中最大程度地替代病案原件，提高病案查詢利用效率，真正發(fā)揮病案信息的價值和作用，具有深遠的意義[5]。病案的再次使用是實現(xiàn)病案價值的體現(xiàn)，而過去的病案管理是通過不斷出庫入庫的重復(fù)工作來實現(xiàn)，這樣其實是會對紙質(zhì)病歷產(chǎn)生巨大的損害，不僅會磨損紙張，而且在再次入庫中會造成歸檔位置錯誤，甚至于丟失。但是進行了數(shù)字化處理后，一切病案的利用都是通過網(wǎng)絡(luò)和計算機，實現(xiàn)高速檢索，通過數(shù)字化病案管理，減少很多中間環(huán)節(jié)，大大減少了病案工作人員在借閱、歸檔上架繁重的工作量[6]，同時更加有效的保護了原始病案的完整性。通過對數(shù)據(jù)的整合能更好的服務(wù)于醫(yī)院的一線工作，從各項數(shù)據(jù)中為醫(yī)院管理提供可靠的資料，實現(xiàn)病案管理的科學(xué)化和信息化。

2 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)存在的問題

2.1 掃描處理后的病案完成質(zhì)量不高

由于該次病案數(shù)字化掃描的病歷是該院1997—2010年的老病歷，而過去的老病歷紙張規(guī)格不一致，化驗報告單的粘貼位置不整齊會導(dǎo)致有一部分的內(nèi)容會被遮擋，撕開又會影響紙質(zhì)原件的完整性。老病歷保存時間長，紙張都已經(jīng)泛黃，變得透薄，正反兩面的字跡造成互相影響，最終造成部分病歷翻拍后的圖像清晰度不高，在日后的使用中無法達到原始病歷的效果。

2.2 掃描處理后的病案安全性不高

掃描后的病案圖像保存于系統(tǒng)服務(wù)器中，所有的使用都通過計算機網(wǎng)絡(luò)，而如今網(wǎng)絡(luò)安全是全社會共同面臨的問題。由于數(shù)字化病案訪問權(quán)限開放度高，存放在服務(wù)器中的病案圖像容易被偽造、篡改，這樣會使計算機中的病歷與原始病歷產(chǎn)生不一致，同時患者的個人隱私資料不能得到有效的保護，在日后的工作中容易引發(fā)糾紛。

2.3 掃描過程中人為失誤導(dǎo)致工作重復(fù)，效率下降

此次病案數(shù)字化項目基本通過外包給掃描翻拍公司來進行，而翻拍人員也不是專業(yè)的病案管理人員，翻拍員工作量與經(jīng)濟效益掛鉤，而過多追求數(shù)量上的多少，忽視翻拍質(zhì)量問題。以至于出現(xiàn)下列常見現(xiàn)象：①病案漏頁、張冠李戴錯拍、重復(fù)拍攝甚至整份病案漏拍現(xiàn)象。②翻拍成像不清晰、偏斜、黑邊、重疊等現(xiàn)象。③已拍病案內(nèi)部歸類出錯較多[7]。這些失誤會在最后的使用中會導(dǎo)致種種不必要的麻煩。

3 對于數(shù)字化病案處理中存在的問題而采取的措施

3.1 更換掃描設(shè)備，與電子病歷相結(jié)合

原始的數(shù)字化處理是運用攝像頭的拍攝，這樣的拍攝雖然速度快，但是會影響到圖像清晰度。所以，在之前攝像頭拍攝的基礎(chǔ)上，又增加了掃描儀，對于拍攝效果不清晰的病案則運用掃描儀進行掃描。在原始病歷中，對已經(jīng)運用了電子化的病案就可以直接從電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入到數(shù)字化病案系統(tǒng)中，這樣不僅可以回避清晰度的問題，還能減少掃描的張數(shù)，降低數(shù)字化翻拍的成本。

3.2 利用水印密碼加強防偽功能

對于掃描后的病案數(shù)據(jù)采用水印加密技術(shù)，能有效的防止數(shù)據(jù)的涂改和偽造。查閱病案要經(jīng)過病案室工作人員的密碼授權(quán)，才可以瀏覽病案內(nèi)容，從而加強了數(shù)字化病案的安全性、真實性[8]。

3.3 建立數(shù)字化病案處理質(zhì)控小組

在翻拍掃描小組中安排病案室人員進行全程的質(zhì)控把關(guān)，對在翻拍掃描過程中產(chǎn)生的錯誤及時提出糾正，進行修改，確保在最后的使用過程中安全、準(zhǔn)確、無誤。

盡管現(xiàn)在的病案信息管理事業(yè)發(fā)展迅速，電子病案普及度高，但限制于諸多因素不少醫(yī)院至今還無法對老病案進行數(shù)字化處理，造成醫(yī)院病案信息化建設(shè)的難以推進?，F(xiàn)如今病案管理的發(fā)展方向已趨向無紙化，對于時代發(fā)展中所提出的種種要求，數(shù)字化病案是從紙質(zhì)病歷過渡到電子病歷中的必經(jīng)環(huán)節(jié)。自該院完成病案數(shù)字化處理到現(xiàn)在使用的6年中，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)所帶來的便利性是有目共睹的，獲得了醫(yī)院各科室與患者的認可，由此可見醫(yī)院引人數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的選擇是順應(yīng)時代發(fā)展方向，符合醫(yī)院信息化建設(shè)要求的。紙質(zhì)病案數(shù)字化的實施與應(yīng)用，改善了原有的病案管理模式，提高了工作效率，實現(xiàn)了病案的現(xiàn)代化管理，便于與未來的電子病案系統(tǒng)整合，促進了醫(yī)院管理及病案管理信息化建設(shè)的發(fā)展[9]。

[1]劉克新,柏朝青,鄭琳.談病案管理信息化建設(shè)[J].中國病案,2012,13(12):28-29.

[2]隗薇.探討大型醫(yī)院病案管理中數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015（36）:25-27.

[3]蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹.醫(yī)院數(shù)字化病案的質(zhì)量管理與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(2):75-76.

[4]陳鐘濤.某院錯位病案原因分析和對策探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(6):141-142.

[5]楊婷,方孝梅,涂自良,等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實踐[J].中國病案,2013,14(9):46-47.

[6] 譚藝靈,唐瑞璠,彭三玲,等.病案信息化在病案服務(wù)利用中的應(yīng)用效率分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(3):349-353.

[7]陳小小,李揚眉,梁瑩.淺談病案數(shù)字化翻拍的現(xiàn)狀[J].中國病案,2013,14(12):26-28.

[8]王溪．簡析數(shù)字化病案發(fā)展現(xiàn)狀與對策[J].中國病案,2010,11(10):55.

[9]柳劍,魏敬,董新昱,潘銳銳.紙質(zhì)病案數(shù)字化的實施與應(yīng)用[J].中國病案,2012,13(4):49-50.

R197.324

A

1672-5654（2017）07（c）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.054

2017-04-26）

王奕晶（1989-），女，浙江湖州人，本科，病案信息技術(shù)士，研究方向：病案信息管理。