劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

分析重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后的觀察與護理

劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

目的：探討重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后的觀察及護理。方法：收治行去骨減壓術的重型顱腦損傷患者70例，強調術后觀察及護理，總結治療效果。結果：70例患者順利完成手術，顯效率70.0%(49例)，有效率25.7%(18例)，無效率4.3%(3例)。結論：在重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后，加強臨床觀察與護理，可及時掌握患者病情變化，提高救治率和生存質量。

重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術；護理

重型顱腦損傷患者在行去骨瓣減壓術后，會由于腦膨出而造成腦變性、腦移位等不良后果[1]。因此，強調對患者去骨瓣減壓術后的觀察與護理，及時發(fā)現(xiàn)其病情的變化，并做出有效的搶救舉措，對降低患者病死率、提高其生存質量有重要意義。

資料與方法

2015年10月-2016年10月收治行去骨減壓術的重型顱腦損傷患者70例，男42例，女28例；年齡24～75歲，平均(48.9±3.6)歲；患者病程1～105 h，平均(47.8±3.5)h。

方法：入院后2 h行開顱手術治療，行顱內壓高側標準單側大骨瓣減壓術，全腦腫脹者，行雙側標準大骨瓣減壓術。依據(jù)患者腦挫裂傷位置、血腫位置對骨瓣的位置進行確定，頭皮做一切口直至顱骨，構成肌皮瓣，并將其翻向前下方，在顱骨上鉆5、6個孔，形成將額骨、顳骨鱗部、頂骨在內的游離骨瓣，骨瓣應盡可能地咬至顱中窩底，在顱骨的頂端留出3～5 cm的骨橋；骨窗面積在7 cm×8 cm～12 cm×12 cm；次側骨瓣與骨窗大小依據(jù)患者腦組織損傷情況、術中顱內壓情況進行相應調節(jié)。對患者術后加強觀察及護理，具體方法在下文討論中論述。

評估指標：術后經(jīng)觀察護理，對其治療效果使用格拉斯哥評分進行判定[2]：①顯效：格拉斯哥評分15分；②有效：格拉斯哥評分8～14分；③無效：格拉斯哥評分低于8分或者患者死亡。

結 果

70例患者順利完成手術，經(jīng)觀察、護理干預之后，49例患者顯效，顯效率70.0%；18例患者有效，有效率25.7%；3例無效，無效率4.3%。

討 論

雖然臨床上的術中止血技術有了大幅發(fā)展、水平有了顯著提高，但是，由于重型顱腦損傷患者腦組織涉及豐富的血運，并且存在腦水腫等因素，因此，術中止血仍然伴隨著一定的風險。且由于凝血功能障礙以及術后血壓、顱內壓的波動，還是會造成遲發(fā)性血腫，有急性顱內壓升高的這一臨床表現(xiàn)。通常，在顱腦損傷之后的24～48 h是遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生的高峰，預后差，且病死率極高。因此，想要提高患者的治療效果，就必須要加強對術后患者的臨床觀察及護理，對其病情變化情況盡早發(fā)現(xiàn)，并及時做出搶救措施，清除血腫，提高患者生存質量。

生命體征的監(jiān)測：在顱內壓升高的急性期，會存在生命體征的特殊改變，也就是血壓升高、呼吸緩慢、心率減速這一反應。若患者在術后生命體征一直平穩(wěn)的情況下突然發(fā)生這一反應，則應考慮到其是繼發(fā)性顱內血腫，且顱內壓已經(jīng)在中度升高，在此情況下則應立即上報給其主治醫(yī)生，做CT檢查，積極予以處理。

臨床癥狀觀察：對患者四肢活動情況、瞳孔改變以及意識變化情況進行持續(xù)性觀察。術后患者疼痛劇烈、嘔吐頻繁、躁動、嗜睡、昏迷，術后一側瞳孔散大，發(fā)生偏癱等。這些臨床癥狀的發(fā)生都預示著患者已經(jīng)發(fā)生顱內壓升高，應及早確定原因，對癥處理。

觀察骨窗張力：行去骨瓣減壓術時，手術區(qū)域骨瓣多在開顱時咬除，形成骨窗?；陲B腔中的容積是有限的，當顱內血腫形成時，會由于發(fā)生占位效應而使顱內壓升高，骨窗張力的大小與顱內壓高低情況呈正相關。由此來看，術后對患者骨窗張力變化情況進行觀察具有重要意義。

骨窗張力通常被分為3級：Ⅰ級為類似觸唇感，骨窗壓力低；Ⅱ級為類似觸鼻感，骨窗張力為中等；Ⅲ級為類似觸額感，骨窗壓力高[3]。

手術后，每隔15～30 min進行1次觀察，輕輕觸碰患者骨瓣處，感受骨窗的壓力情況，并持續(xù)對其變化進行觀察。

由于不同護士的觸感都有一定差異，所以應固定一個人進行觀察，以便能及時發(fā)現(xiàn)患者骨窗壓力變化的情況。當感覺張力逐漸升高時，則應該判定可能是發(fā)生了遲發(fā)性顱內血腫，必須要盡早做CT檢查，并做出針對性處理。

臨床已有研究表明[4]，通過對患者骨窗壓力情況的觀察，可以使50%左右發(fā)生遲發(fā)性血腫患者避免遭受二次手術，可以借助保守治療而使其病情得到控制。因此，術后對患者骨窗壓力情況進行觀察具有重要意義。

預防性護理：術后護理原則在于盡可能避免一切顱內壓升高的因素發(fā)生。①患者手術結束后在返回病房的過程中，應輕、穩(wěn)地進行搬動，防止對其頸部進行擰轉，避免其頭部受到振動；②不管是在吸痰處理還是拔管、插管時，都應確保動作的輕且快，避免造成患者發(fā)生劇烈咳嗽；③術后在患者生命體征趨于平穩(wěn)之后，將其床頭抬高到30°左右，以此來促使其靜脈回流，有利于顱內壓的降低；④輸液時要注意輸液用量、控制輸液速度。在進行甘露醇的輸注時，若快速輸注20%甘露醇可使患者顱內壓馬上升高，所以，在甘露醇輸注時，要使用先慢、后快的方法，先每分鐘予以0.5～0.8 g的甘露醇靜脈滴注，若患者無不適感，10 min之后，再快速輸入，與此同時要做好對患者顱內壓變化情況的監(jiān)測。對血腦屏障結構遭受破壞的患者來說，應禁用甘露醇。

另外，由于患者術后需要長時間臥床治療，會導致其肺部淤積更多痰液，因此應及時對其進行翻身、拍背，做吸痰護理，痰液黏稠者視情況可做霧化吸入治療，若患者建立了人工氣道，吸痰時應注意無菌操作，避免誘發(fā)其肺部感染；且腦室引流管需懸掛在患者病床頭部，引流高度在15～20 cm，應注意，如果高度較低，可能會使患者發(fā)生低顱壓綜合征，而如果高度較高，那么便無法實施有效的引流。當患者發(fā)生翻身等動作，或者為患者拍背時，要注意避免造成對其引流管的牽拉，避免引流管發(fā)生扭曲。每隔2 h對引流管做1次雙手交替擠壓，確保引流管的順暢。

本次研究說明加強對患者的觀察、護理，特別是對骨窗壓力的觀察，可及時掌握患者的病情變化情況，提高救治率，對促進患者生存質量的提高有至關重要的意義。

[1] 馬書明,楊勇,李正楊,等.雙側開顱去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].激光雜志,2014,4(4):67-67.

[2] 王建莉,金國良,袁紫剛,等.重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術預后分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(2):168-173.

[3] 呂建華,張洪兵,王剛,等.去骨瓣減壓術后早期顱骨成形術對重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復及預后的改善作用[J].山東醫(yī)藥,2015,11(15):84-85.

[4] 高國梁.去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷78例臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(6):894-895.

Observation and nursing care of patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy

Liu Ping
Department of Traumatology Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhuzhou City 412000

Objective:To explore the observation and nursing care of patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy.Methods:70 patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy were selected.We emphasized postoperative observation and nursing,and summarized the treatment effect.Results:70 patients successfully completed surgery.The markedly effective rate was 70%(49 cases);the effective rate was 25.7%(18 cases);the inefficiency rate was 4.3%(3 cases).Conclusion:For patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy,strengthening the clinical observation and nursing can grasp the patient's condition changes and improve the cure rate and quality of life.

Severe craniocerebral injury;Decompressive craniectomy;Nursing care

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.83