吳珈悅 劉錦林 吳尙純 張維宏

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（200127）；2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院；3.國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所；4.比利時根特大學(xué)國際生殖健康中心

1 背景

正常妊娠間隔不僅可以減少母親的并發(fā)癥和死亡率，對于新生兒預(yù)后也起到積極的保護(hù)作用［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2005年提倡的妊娠間隔為至少24個月［2］，所以產(chǎn)后及時采取有效的避孕措施，對于產(chǎn)婦和新生兒的健康至關(guān)重要。目前隨著國內(nèi)“全面兩孩”政策的放開，如何規(guī)范選擇合適的產(chǎn)后長效可逆避孕措施成為臨床熱點問題。產(chǎn)后避孕方法的選擇受到諸多因素的影響，包括婦女的疾病史、生理狀態(tài)、哺乳狀況以及個人及家庭偏好［3］。本綜述主要介紹當(dāng)前國際上一些常用的產(chǎn)后避孕方法，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)意見。

對于未哺乳婦女而言，其排卵平均恢復(fù)時間約在產(chǎn)后45～94天，最早為產(chǎn)后25天［4－5］。將近50%的婦女在產(chǎn)后第一次隨訪（產(chǎn)后6周）之前已經(jīng)恢復(fù)排卵，60%～75%的婦女在產(chǎn)后第一次月經(jīng)來潮之前恢復(fù)排卵［4，6－7］。故產(chǎn)后第一次月經(jīng)來潮并不能作為先前有否排卵的指標(biāo)，應(yīng)在產(chǎn)后3周內(nèi)采取有效的避孕措施［8］。對于哺乳婦女，由于催乳素對促性腺激素釋放激素的抑制而延遲恢復(fù)排卵［9］，但排卵的抑制受到多因素的影響，包括母乳喂養(yǎng)的模式（全母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)）、營養(yǎng)、地理環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)因素等［10－11］，尤其是混合喂養(yǎng)增加了排卵的發(fā)生率。故即使在閉經(jīng)的婦女中，也有超過50%的婦女在產(chǎn)后6周內(nèi)已經(jīng)恢復(fù)了排卵。因此，依靠哺乳作為產(chǎn)后避孕方式是不可靠的，哺乳期婦女需要采取避孕措施。

2 方法

本文通過MEDLINE及EMBASE數(shù)據(jù)庫搜索2017年1月以前國際發(fā)表的有關(guān)產(chǎn)后避孕英文文獻(xiàn)，通過分析及比較選取了包括WHO及美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）最新指南在內(nèi)的71篇英文參考文獻(xiàn)，其中主要涉及的產(chǎn)后避孕方法有：絕育術(shù)、屏障避孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、單純孕激素和復(fù)方雌孕激素避孕方法，以及一些特定人群的產(chǎn)后避孕。

2.1 產(chǎn)后可選擇的避孕方法

2.1.1 IUD 放置IUD是一種常用、安全、高效的避孕方法。根據(jù)其產(chǎn)后放置時間可分為產(chǎn)后即時放置（胎盤剝離后10min內(nèi)）、產(chǎn)后延遲放置（產(chǎn)后數(shù)小時后）以及產(chǎn)后間期放置（產(chǎn)后4周以上）［12］。WHO建議哺乳期婦女在產(chǎn)后4～6周后放置左炔諾孕酮IUD，因為孕激素可能會影響泌乳［13］。但CDC卻并沒有限制左炔諾孕酮IUD的放置時間［14］。產(chǎn)后即時放置IUD對于無IUD禁忌證的婦女是一種便捷、高效、安全的產(chǎn)后避孕方法，尤其是產(chǎn)后隨訪困難的婦女［15］，但由于其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)原因未能廣泛開展［16］。目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)后即時放置的IUD是TCu380A，而左炔諾孕酮IUD的應(yīng)用也有 較 多 報 道［12，17－21］。 研 究 顯 示 產(chǎn) 后 即 時 放 置IUD并不增加感染率、子宮穿孔、產(chǎn)后出血及子宮復(fù)舊不良的發(fā)生率［22－23］。產(chǎn)后即時放置IUD的最大缺點是IUD 脫 落 率 較 高，為 8% ～51%［12，17－21，24－25］。 一些研究報道產(chǎn)后即時放置IUD，其脫落率比產(chǎn)后延遲放置低，但仍然高于產(chǎn)后間期放置的脫落率［12，19－20，26］。剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 后 即 時 放 置IUD 的 脫 落 率要低于順產(chǎn)后放置［12］。一項隨機研究比較了左炔諾孕酮IUD產(chǎn)后即時放置（產(chǎn)后10min內(nèi)）與產(chǎn)后間期放置（產(chǎn)后6～8周內(nèi)）的脫落率，結(jié)果顯示即時放置與間期放置脫落率分別為24%和4.4%（P＝0.008），與其他研究結(jié)果一致［12，18］。另一項研究比較了不同時間點放置IUD 12個月的脫落率，即時放置（10min內(nèi)）、早期放置（10min～72h）、間期放置（6周以上）的脫落率分別為14.3%，18.6%和3.8%［27］。但即使將脫落率這個缺點考慮在內(nèi)，由于產(chǎn)后即時放置的時效性、便捷性，IUD的續(xù)用率還是最高的［20］。IUD的不良事件包括疼痛、出血、感染、穿孔等，這些不良事件的發(fā)生率與放置時間無關(guān)［12，19］。TCu380A和左炔諾孕酮IUD均可以在哺乳期婦女中安全使用［13－14］。TCu380A不影響乳汁分泌的數(shù)量和質(zhì)量［28］。目前，并沒有直接證據(jù)表明此類IUD會影響乳汁分泌的質(zhì)量和數(shù)量。一項納入60 000名婦女的研究顯示，無論是TCu380A還是左炔諾孕酮IUD，哺乳期放置IUD的子宮穿孔率高于非哺乳期（RR＝6.1，95%CI 3.6～10.1），但由于穿孔的絕對數(shù)量很低，故該研究的臨床意義有限［29］。

2.1.2 單純孕激素避孕方法（口服避孕藥、注射針、皮下埋植）單純孕激素避孕法對于凝血狀態(tài)、血壓和血脂的影響幾乎為零，大樣本流行病學(xué)研究沒有發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用會對中風(fēng)、心梗、靜脈血栓造成影響［30］。故其為婦女產(chǎn)后避孕的一個良好選擇。CDC建議，單純孕激素藥物，包括單純孕激素口服藥、醋酸甲羥孕酮（DMPA）針劑以及依托孕烯皮下埋植劑，對于產(chǎn)后婦女，包括哺乳期婦女應(yīng)用都是安全有效的，并且可以在產(chǎn)后立即使用［14］。而WHO建議，單純孕激素藥應(yīng)該在產(chǎn)后6周后應(yīng)用，因為目前沒有足夠的證據(jù)表明6周之前使用對于哺乳是安全的［13］。由于排卵可能在產(chǎn)后25天后恢復(fù)，為使其避孕效果最大化，單純孕激素應(yīng)在產(chǎn)后立即應(yīng)用，并且最遲不超過產(chǎn)后3周［4］。對于哺乳期婦女，單純孕激素避孕藥是一個很好的選擇，因不影響乳汁分泌的質(zhì)量和數(shù)量，且對新生兒沒有副作用［31－33］，但何時開始使用孕激素避孕藥一直存有爭議［34］。由于孕激素撤退是激發(fā)泌乳的一個重要原因，所以理論上來講產(chǎn)后直接應(yīng)用孕激素會抑制乳汁分泌。但許多研究顯示，產(chǎn)后應(yīng)用孕激素避孕藥不但不抑制泌乳，反而會增大泌乳量［35］。與其他單純孕激素避孕方法相比，DMPA提供效價最高的孕激素水平。目前對于DMPA的產(chǎn)后應(yīng)用研究有限，至今為止并沒有發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用對于哺乳或者新生兒生長發(fā)育的影響［31－32，36－38］。其他對 于 單 一 孕 激 素 避 孕 的 研 究，包括單純孕激素口服藥或者依托孕烯皮下直植劑，均沒有發(fā)現(xiàn)影響哺乳及新生兒生長發(fā)育的證據(jù)［31－33，39］。對于產(chǎn)后隨訪 困難、有很 大幾率 重 復(fù) 妊娠的婦女來說，產(chǎn)后立即使用單純孕激素藥是一個正確的選擇［13，40］。而對單純孕激素藥也有研究明確指出，如果是全母乳喂養(yǎng)的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6周使用，如果是混合喂養(yǎng)的婦女應(yīng)在產(chǎn)后3周使用［15，34，41］。大部分專家之所以推薦產(chǎn)后立即使用孕激素避孕是因為他們認(rèn)為非意愿妊娠的危害權(quán)重更大［8，34］。

2.1.3 絕育術(shù)婦女在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后，可行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行絕育。陰道分娩的婦女，其結(jié)扎手術(shù)應(yīng)該在產(chǎn)后48h內(nèi)通過腹部微創(chuàng)手術(shù)完成，因為延后手術(shù)會增加手術(shù)難度及術(shù)后感染的風(fēng)險［42－44］。剖宮產(chǎn)婦女可以在手術(shù)中同時完成雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)。但如果產(chǎn)婦合并有嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇前期、子癇、胎膜早破超過24h、嚴(yán)重的產(chǎn)前或產(chǎn)后出血、敗血癥、高熱、子宮破裂等，則結(jié)扎手術(shù)需延后進(jìn)行［13，45］。一項在非洲進(jìn)行的調(diào)查顯示，選擇在剖宮產(chǎn)中完成絕育術(shù)的婦女大多數(shù)有多次剖宮產(chǎn)史［46］。男性輸精管結(jié)扎是夫妻雙方要求絕育的另一種選擇。相對于女性輸卵管結(jié)扎手術(shù)來說，其具有低成本、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢［47］。WHO特別強調(diào)，所有絕育手術(shù)都需要在手術(shù)前充分告知夫妻雙方手術(shù)的不可逆性，以及其他可選擇的長效可逆避孕方式，尤其對于年輕夫妻，并確保夫妻雙方充分知情同意才可以實施［13，44］。

2.1.4 雌孕激素復(fù)方避孕方法（復(fù)方口服避孕藥、避孕貼劑、陰道環(huán)）復(fù)方口服避孕藥會增加育齡期健康婦女的血栓風(fēng)險［47－49］，而產(chǎn)后婦女的血栓風(fēng)險更高，這種風(fēng)險在產(chǎn)后21天開始迅速下降，并在產(chǎn)后6周恢復(fù)到正常水平。在產(chǎn)后4～6周，雖然血栓風(fēng)險已經(jīng)呈下降趨勢，但仍然高出正常未孕婦女的5～7倍［50］。目前報道最早的產(chǎn)后恢復(fù)排卵的時間是產(chǎn)后25天，故WHO及CDC均建議產(chǎn)后非哺乳婦女應(yīng)用復(fù)方避孕藥的時間不得早于產(chǎn)后21天［51－52］。而且這些婦女應(yīng)不存在與產(chǎn)后血栓相關(guān)的高危因素，包括年齡＞35歲、有血栓史、血栓傾向、分娩過程中輸血、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30kg／m2、產(chǎn)后出血、吸煙、剖宮產(chǎn)、子癇（子癇前期）［16］。對于有產(chǎn)后血栓高風(fēng)險的非哺乳婦女來說，復(fù)方避孕藥的應(yīng)用應(yīng)在產(chǎn)后6周開始［13－14］。理論上復(fù)方避孕藥在產(chǎn)后早期會抑制催乳素從而減少乳汁分泌［16］。一些研究報道了使用復(fù)方避孕藥會引起乳汁分泌質(zhì)量和數(shù)量的下降，但對于新生兒的生長發(fā)育沒有顯著的影響［53－55］。一項進(jìn)行了8年隨訪的研究證實在哺乳期使用復(fù)方避孕藥并不會對孩子的智力、疾病、身心健康產(chǎn)生影響［54］。CDC建議所有婦女應(yīng)該至少在產(chǎn)后21天后開始使用復(fù)方避孕藥以避免產(chǎn)后血栓發(fā)生風(fēng)險的增加。不具有任何產(chǎn)后血栓高危因素的哺乳婦女，應(yīng)在產(chǎn)后30天后開始使用，以降低復(fù)方避孕藥帶來的乳汁減少風(fēng)險［14］。但若哺乳婦女具有血栓高風(fēng)險，則建議其推遲到產(chǎn)后6周開始使用［14］。而WHO建議所有哺乳婦女在產(chǎn)后6周后開始使用復(fù)方避孕藥［13］。所以，在實際使用過程中應(yīng)權(quán)衡利弊以確定適合的使用時間。

2.1.5 屏障避孕和外用避孕藥無論男用避孕套或者女用避孕套均可以在產(chǎn)后性交時立即使用。其他的屏障避孕法包括陰道隔膜、宮頸帽等。但這些方法需要在產(chǎn)后6周才能使用，因為需要等待女性生殖器官恢復(fù)至未孕的生理狀態(tài)［8，56］。若女性在惡露未盡時使用隔膜、宮頸帽、陰道海綿等屏障方法，會增加感染、敗血癥、感染性休克等風(fēng)險。并且需要告知婦女，即使使用方法完全正確，這些屏障方法仍然存在較高的避孕失敗率［57］。富含潤滑劑或者殺精劑的避孕套可以部分緩解婦女在哺乳期的陰道干澀，但殺精劑壬苯醇－9是否會在乳汁中分泌，尚未有明確的研究結(jié)果［16］。WHO指出屏障避孕方法有相對較高的避孕失敗率，故不能接受非意愿妊娠風(fēng)險的女性應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。但屏障避孕方法是一種有效防止性傳播疾病發(fā)生的手段［13］。

2.1.6 產(chǎn)后緊急避孕產(chǎn)后21天前的無保護(hù)性生活或避孕失敗者不需要采取緊急避孕措施［58］，因為排卵最早在產(chǎn)后21天恢復(fù)。TCu380AIUD即時放置可以作為產(chǎn)后4周的緊急避孕措施［13－14］。CDC和WHO建議單純孕激素藥可以作為產(chǎn)后緊急避孕藥使用，并且對哺乳期婦女是安全的［13－14］。

2.2 特定人群產(chǎn)后避孕措施

特定人群包括青少年、HIV陽性女性、殘障人群等。這些人群由于其特殊性，產(chǎn)后避孕措施與正常人群相比有所不同。但由于相關(guān)文獻(xiàn)有限，故在此就現(xiàn)有的少量文獻(xiàn)做簡單總結(jié)，以引起社會關(guān)注。

2.2.1 青少年產(chǎn)后避孕青少年是產(chǎn)后避孕的重點

人群，研究顯示，超過1／4的青少年母親會在2年內(nèi)分娩二胎［56－60］。快速反復(fù)妊娠（RRPs）不僅影響新生兒的圍產(chǎn)期質(zhì)量，還造成對青少年母親的負(fù)面影［59－62］。已有研究統(tǒng)計，青少年使用DMPA或其他長效可逆避孕方法，其1年和2年的重復(fù)妊娠率非常低［63－65］。并且研究顯示，放置IUD和皮下埋植對于減少重復(fù)妊娠是最有效的，相比于其他避孕方法或無避孕措施的人群，其避孕效果高出35倍［66－67］。故產(chǎn)后即時使用長效可逆避孕方法可以大幅度降低青少年RRPs的危害。即時產(chǎn)后避孕可以減少婦女的非意愿妊娠，以保證正常的妊娠間隔。RRPs的危害使我們更加關(guān)注產(chǎn)后避孕的重要性。在選擇產(chǎn)后避孕方法時充分宣教是非常重要的，婦女有效、及時的產(chǎn)后避孕不僅可以減少非意愿妊娠，提高婦女的身心健康狀況，對于新生兒的預(yù)后也起到積極地保護(hù)作用。

2.2.2 人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性女性的產(chǎn)后避孕一項法國的調(diào)查研究顯示，HIV陽性婦女盡管沒有激素避孕和IUD使用的限制，屏障避孕仍然是她們最常用的避孕方法。由于HIV陽性女性發(fā)生非意愿妊娠，可能帶來更繁瑣的治療和不良結(jié)局，故目前倡導(dǎo)雙重保護(hù)避孕方法的建議應(yīng)當(dāng)被積極倡導(dǎo)［68］。另一項研究表明，復(fù)方口服避孕藥以及DMPA對于體內(nèi)HIV病毒的載體量以及CD4＋T細(xì)胞的數(shù)量都沒有影響［69］。WHO建議HIV輕度感染（WHO臨床分期1、2期）女性可以安全地使用復(fù)方口服避孕藥、避孕貼劑、單純孕激素避孕方法以及左炔諾孕酮IUD。而對于HIV中重度感染（WHO臨床分期3、4期）女性可以安全地使用復(fù)方口服避孕藥、避孕貼劑、單純孕激素避孕方法，但不建議使用左炔諾孕酮IUD，除非她們的疾病緩解至輕度臨床狀態(tài)。那些已經(jīng)放置了IUD的婦女并不一定要取出，但需要積極監(jiān)測盆腔感染的發(fā)生［13］。

2.2.3 殘障人群的產(chǎn)后避孕在大多數(shù)地區(qū)，即使是發(fā)達(dá)國家，殘障人士的生殖健康及避孕需求也是被忽略的。殘障女性大多沒有常規(guī)的婦產(chǎn)科檢查，因為他們常常被定義為“不愿意生育”的群體。而事實上對于殘障女性，其避孕問題相對來說更為復(fù)雜，因為要涉及到血液循環(huán)、血栓、服藥依從性、心理健康、生活便捷、個人衛(wèi)生以及避孕藥物與其他藥物的想到作用等問題［70］。口服避孕藥對于脊柱神經(jīng)損傷、中風(fēng)、循環(huán)障礙、下肢活動受限的人群以及精神疾病的患者是禁用的。精神疾病患者可考慮使用單純孕激素皮下埋植。IUD對于感官功能受損的患者是禁用的，因為這些患者可能無法感覺疼痛以至于掩蓋盆腔感染或者異位妊娠的癥狀。對于使用抗凝藥、血液疾病的患者IUD也是禁用的。需要注意的是IUD可能會引起不規(guī)則的陰道出血，從而導(dǎo)致行動不便的殘障女性的個人衛(wèi)生問題。屏障避孕方法適用于自己（性伴侶）有能力正確使用的人群，并且其可以降低性傳播疾病的發(fā)生。在一些醫(yī)療需要的環(huán)境中絕育手術(shù)可以考慮。臨床醫(yī)生需要提高對殘障人群的生殖健康關(guān)注程度，同樣要注意其性暴力和性虐待的發(fā)生［71］。

3 總結(jié)

產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠不僅增加母親的并發(fā)癥和死亡率，更嚴(yán)重影響新生兒的預(yù)后。故產(chǎn)后及時并規(guī)范地選擇長效可逆避孕方法對婦女的生殖健康十分重要。目前國際上常用的產(chǎn)后避孕方法包括絕育手術(shù)、屏障避孕、放置IUD、單純孕激素和雌孕激素復(fù)方避孕等。這些方法各有利弊且其適應(yīng)證各有不同。臨床醫(yī)生與婦女應(yīng)當(dāng)在充分了解各種方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身情況和需要，及時地選擇合適規(guī)范的產(chǎn)后措施，以減少非意愿妊娠的發(fā)生。

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