席多宏 李興禹 李青松 何立春

乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的臨床療效觀察

席多宏 李興禹 李青松 何立春

目的 探討乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺瘤疾病的療效。方法 回顧性分析38例經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的臨床資料，評(píng)價(jià)該手術(shù)的安全性。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間90～180 min，術(shù)中平均出血量約（50．25±1．58）ml。術(shù)后無(wú)呼吸困難，聲音嘶啞，嗆咳，失音，抽搐等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為（4．02±1．25）d?；颊呤中g(shù)滿意度100%，均治愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)特殊并發(fā)癥。結(jié)論 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)出血少、恢復(fù)快、切口美觀，是一種安全可靠的手術(shù)方法。

甲狀腺切除術(shù)；腹腔鏡；甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤疾病是一種常見的頸部良性腫瘤，好發(fā)于青壯年女性，需要手術(shù)治療[1]。2008年3月—2015年12月對(duì)38例甲狀腺腺瘤疾病患者行乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女26例，年齡20～67歲，平均（37.51±1.25）歲。B超檢查甲狀腺腺瘤單側(cè)14例，雙側(cè)24例，瘤體直徑2～6 cm，平均（4.25±1.02）cm。術(shù)中證實(shí)為甲狀腺腺瘤。術(shù)后行病理學(xué)檢查均為良性腫瘤。其中單側(cè)甲狀腺腺瘤切除14例，雙側(cè)甲狀腺部分切除24例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管的方式對(duì)患者實(shí)施靜脈全麻，術(shù)中體位保持為仰臥位。將患者兩腿分開，并將頭部抬高，手術(shù)操作者位于患者雙腿間，協(xié)助人員則位于患者兩側(cè)。取濃度為0.2%的腎上腺素鹽水于患者預(yù)手術(shù)部位進(jìn)行注射。在患者乳溝中部做一大小約為12 mm的術(shù)口，需切至深筋膜，按照常規(guī)方式對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，對(duì)置管通道進(jìn)行建立。待各項(xiàng)操作完成后，將10 mm Trocar和30° 10 mm腔鏡置入。隨后通入二氧化碳，建立人工氣腹，維持腹腔壓力在6 mmHg左右。于患者左右乳暈內(nèi)上緣分別做一長(zhǎng)度為5 mm的術(shù)口，并對(duì)皮下結(jié)締組織進(jìn)行疏松，安置套管鞘，作為手術(shù)操作孔。在腹腔鏡的幫助下，將皮下結(jié)締組織進(jìn)行分析，并盡可能向胸筋膜靠近，將結(jié)締組織分離到甲狀軟骨下邊緣。暴露兩側(cè)胸鎖乳突肌。超聲刀切斷頸白線兩側(cè)部分肌肉，用頓性抓鉗輕推并結(jié)合超聲刀分離頸前肌尋找到甲狀腺腺瘤。隨后將甲狀腺下各動(dòng)脈、靜脈血管進(jìn)行游離，盡量增加其與喉返神經(jīng)間距離，并使用超聲凝固將其切斷。針對(duì)腺體較大的患者，可在頸外用絲線縫吊進(jìn)行處理。若出現(xiàn)膿腫，則需要先進(jìn)行抽液減壓治療。按照從下往上的順序?qū)⒓谞钕龠M(jìn)行游離，并借助超聲刀將甲狀腺中靜脈切斷，此操作中需避免對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷。用無(wú)損傷抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，從后面暴露甲狀腺上動(dòng)脈、喉上神經(jīng)。并將上極血管進(jìn)行游離，借助超聲刀進(jìn)行切斷，隨后直接對(duì)甲狀腺進(jìn)行切開，對(duì)絕大部分腺體進(jìn)行切除，僅保留部分組織。將切除的標(biāo)本放在袋中從中間的切口取出，送病檢。最后，對(duì)切除部分進(jìn)行清理，對(duì)頸白線和舌骨下肌群進(jìn)行縫合，于左側(cè)乳暈切口安置引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～180 min，術(shù)中平均出血量約（50.25±1.58）ml。術(shù)后無(wú)呼吸困難，聲音嘶啞，嗆咳，失音，抽搐等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為（4.02±1.25）d?；颊呤中g(shù)滿意度100%，均治愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)特殊并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)合臨床實(shí)際可以發(fā)現(xiàn)，甲狀腺疾病在青年人群中已較為常見，而以往采用甲狀腺切除術(shù)會(huì)在患者頸部留下約7 cm左右術(shù)口，影響到美觀，對(duì)患者預(yù)后生活造成一定影響[2]。2001年仇明在國(guó)內(nèi)率先開展腹腔鏡甲狀腺手術(shù)[3]，減少了手術(shù)疤痕及患者的不適感。隨后各種術(shù)式不斷改進(jìn)。到目前，借助腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)在臨床已得到推廣，其主要有以下途徑，胸骨切跡徑路、鎖骨下徑路、胸骨前徑路、腋窩徑路和乳暈徑路[4-6]。結(jié)合臨床實(shí)際可以發(fā)現(xiàn)，各手術(shù)途徑中以乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)使用率以及使用效果最好。臨床多采用大彎分離鉗對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，以達(dá)到建立手術(shù)空間的目的，其具備極高的安全性與經(jīng)濟(jì)性。在手術(shù)操作空間建立完成后，借助5 mm超聲刀將頸闊肌深面進(jìn)行向上的分離，直到甲狀腺軟骨下邊緣，外側(cè)則需要分離到胸鎖乳突肌。以縱向?qū)︻i白線進(jìn)行切開，遵照常規(guī)方式不對(duì)頸前肌進(jìn)行離斷處理。隨后，使用鈍性抓鉗將病灶側(cè)頸前肌與甲狀腺進(jìn)行分離，切斷局部頸前肌，使得甲狀腺完全暴露出來(lái)。在手術(shù)技術(shù)持續(xù)完善的情況下，以及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，借助腹腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)在臨床得到推廣，達(dá)到了微創(chuàng)治療的效果。但需要注意的是，借助腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)存在一定的適應(yīng)證，需要綜合考慮患者自身?xiàng)l件、醫(yī)生操作水平等多方面因素。倘若在手術(shù)中，出現(xiàn)出血量大，且止血較困難等情況，為保障患者安全，則需要立即按照常規(guī)方式進(jìn)行手術(shù)[7-9]。

本組患者手術(shù)順利，出血量少，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。分析原因與該手術(shù)如下優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：（1）腔鏡手術(shù)視野清晰，容易辨認(rèn)血管和神經(jīng)及周圍組織，降低了對(duì)血管、神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（2）采用高頻超聲刀凝切功能，切割5 mm以下的血管可靠，減少術(shù)中出血量。（3）乳暈徑路兩個(gè)主操作孔設(shè)在乳暈上，中間切口在乳溝中間，手術(shù)切口位置低且隱蔽。（4）微創(chuàng)傷，恢復(fù)快，住院時(shí)間短?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，本組患者術(shù)后僅在胸壁和雙側(cè)乳暈處留有各約1 cm的手術(shù)瘢痕，術(shù)后滿意度達(dá)到100%。

另外本術(shù)式也有不足之處：（1）臨床多采用大彎分離鉗對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，以達(dá)到建立手術(shù)空間的目的，其具備極高的安全性與經(jīng)濟(jì)性。在手術(shù)操作空間建立完成后，借助5 mm超聲刀將頸闊肌深面進(jìn)行向上的分離，直到甲狀腺軟骨下邊緣，外側(cè)則需要分離到胸鎖乳突肌。以縱向?qū)︻i白線進(jìn)行切開，遵照常規(guī)方式不對(duì)頸前肌進(jìn)行離斷處理。隨后，使用鈍性抓鉗將病灶側(cè)頸前肌與甲狀腺進(jìn)行分析，切斷局部頸前肌，使得甲狀腺完全暴露出來(lái)。此法雖然經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，但皮下分離范圍較大，創(chuàng)傷大，分離不當(dāng)時(shí)容易誤入皮下脂肪層，損傷皮下小血管甚至真皮層，術(shù)后易發(fā)生脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫。需要術(shù)者熟悉解剖胸部及頸部等的解剖層次，避免進(jìn)入脂肪層。（2）建立的操作空間范圍狹小，器械和腔鏡之間的距離較近，操作難度大。需要手術(shù)醫(yī)生有較強(qiáng)傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和腔鏡操作技術(shù)的大量訓(xùn)練才能順利完成手術(shù)。

總之，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，出血少、恢復(fù)快、切口美觀，是一種安全可靠的手術(shù)方法。

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[3] 張健，韓廣森，王存川． 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的臨床研究[J]． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（1）：28-30，34．

[4] 王存川，胡友主，陳鋆． 經(jīng)腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)3例報(bào)告[J]． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（11）：107．

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[8] 梁俊杰，胡友主，趙瓊，等． 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析與處理[J]． 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（2）：136-139．

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Observe the Clinical Effect of Endoscopic Thyroidectomy Via Breast Areola Approach in the Treatment of Thyroid Adenoma

XI Duohong LI Xingyu LI Qingsong HE Lichun Laparoscopic Surgery Department, Jinta County People's Hospital, Jinta Gansu 735300, China

Objective To investigate the curative effect of endoscopic thyroidectomy via breast areola approach in the treatment of thyroid tumor disease. Methods A retrospective analysis the clinical data of 38 cases with breast areola approach in treatment of patients with thyroid adenoma resection and endoscopic thyroid tumor and postoperative complications, the safety evaluation of the operation. Results The operation time was from 90 to 180 min, and the average bleeding volume was (50.25±1.58)ml. No dyspnea, cough, hoarseness, aphonia, convulsions and other postoperative complications, average length of hospital stay was (4.02±1.25)d. the satisfaction was 100%, there is no special complications were followed in 6 months after surgery. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via breast areola approach less bleeding, quick recovery, incision appearance, is a safe and reliable operation method.

thyroidectomy; laparoscopy; thyroid adenoma

R692

A

1674-9316（2017）04-0059-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．035

甘肅省金塔縣人民醫(yī)院腹腔鏡外科，甘肅 金塔 735300