傅鈺潔，陳維進

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院倫理委員會，湖北 黃石 435000,691891704@qq.com)

·臨床倫理·

論無效醫(yī)療與無效醫(yī)療策略

傅鈺潔，陳維進*

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院倫理委員會，湖北 黃石 435000,691891704@qq.com)

梳理了無效醫(yī)療的概念、分析了無效醫(yī)療政策推行所面臨的障礙，以美國《紐約不施行心肺復蘇術法》和我國臺灣地區(qū)有關規(guī)定為例介紹無效醫(yī)療策略，并對無效醫(yī)療進行了反思。建議在醫(yī)患溝通緊張的當下，要應對常見而麻煩的無效醫(yī)療案例，醫(yī)療機構應成立倫理委員會，制定無效醫(yī)療處理策略。

無效醫(yī)療；臨床抉擇；醫(yī)學倫理

1 無效醫(yī)療概念

“無效醫(yī)療”一詞首先是由Schneiderman等人在1990年提出[1]，當時正值患者權益最受到重視的年代，他們提出這個論點的確對醫(yī)學界、法學界以及倫理學者造成極大的震撼。其實早在古希臘時代，希波格拉底和柏拉圖等人就已經(jīng)提及無效醫(yī)療的概念[2]。無效醫(yī)療,從廣義上講，凡不能達到治療目的的治療措施均可被認為是無效醫(yī)療。從狹義上對無效醫(yī)療進行定義，可分為三個層次：①對腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的患者進行任何的生命支持技術和對癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術、營養(yǎng)支持治療等均視為無效醫(yī)療；②在患者生命的終末期，當現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉患者的疾病時，雖然通過生命支持技術可以維持患者的呼吸、心跳、體溫，但當預后判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術應視為無效醫(yī)療；③短期內觀察不到病理生理改善，又無嚴謹?shù)目茖W證據(jù)證實可以改善遠期療效的治療措施可被視為無效治療。

無效醫(yī)療可發(fā)生于不同的情況下，譬如對癌癥末期心肺功能衰竭的患者予以積極的急救，或者對于不可逆的植物人狀態(tài)病患給予全面的重癥監(jiān)護手段。無效醫(yī)療如果沒有應有的策略，將會造成兩方面的影響：一方面是醫(yī)療浪費。特別是在醫(yī)保財務緊張而醫(yī)療資源不足的今天，醫(yī)療浪費會產(chǎn)生排擠效應而造成醫(yī)療品質下降及醫(yī)療資源分配不均更加惡化。另一方面是末期患者加倍傷害。對于罹病末期的患者，如果不顧治療效益而一味給予積極的治療，只會增加患者的痛苦，并在死亡前一刻失去人類應有的尊嚴，甚或含恨而終。

為了減少無效醫(yī)療，醫(yī)療機構首先要制定明確的界定措施和程序以幫助醫(yī)護人員來處理個案，這種減除無效醫(yī)療而訂定的處理程序成為無效醫(yī)療策略(medical futility policy)。因此，無效醫(yī)療與無效醫(yī)療策略是醫(yī)療工作者必須面對及嚴肅思考的問題。

2 無效醫(yī)療策略推行所面臨的障礙

判斷有效、無效醫(yī)療，標準就必須統(tǒng)一。而事實上, 大多數(shù)情況是處于有效與無效邊界區(qū)域, 這個區(qū)域內, 就充滿社會及文化、法律、倫理、經(jīng)濟等方面的判斷。因此，無效醫(yī)療策略推行面臨諸多障礙。

2.1 社會及文化障礙

死亡不僅是一個個體的生命過程的結束，而且也是一個文化現(xiàn)象，在不同的國度和文化背景下，人們對死亡的理解也不同。死亡，在中國文化中一直是一個被有意無意排斥和忌諱的話題。這種認識同樣存在于其他東方國家的文化中。在我國，對于臨終照顧及死亡處理比西方社會似乎更不成熟，許多人在面對自己或親人的死亡時在心理及精神上都沒有足夠的準備。雖然一般人都希望壽終正寢，但大多數(shù)認為死亡的地點不應該在醫(yī)院，而對于死亡總是充滿恐懼而不愿多談。因此，醫(yī)院要面對患者或家屬談及在疾病末期應避免無效醫(yī)療時常是難以啟齒，特別是家屬對于醫(yī)院內先進的診療技術和設備抱著過高的期望時。

2.2 法律上的障礙

在中國大陸，尚未見無效醫(yī)療的法律條文。在臺灣地區(qū)，只有對“腦死”的患者繼續(xù)給予醫(yī)療可被視為無效醫(yī)療，在其他的情況下，如嚴重的心肺衰竭及不可逆的植物人狀態(tài)等，有關規(guī)定中都沒有允許不予或撤除醫(yī)療是合規(guī)的。目前與無效醫(yī)療較為相關的法令是“安寧緩和醫(yī)療條例第七條”[3]，是對末期患者不施行心肺復生術之條文，其中強調者是必須遵照患者或親屬之意愿。在美國，法院大多數(shù)會支持醫(yī)師及醫(yī)療機構對無效醫(yī)療的不予或撤除；然而，當家屬或代理人反對無效醫(yī)療的判定時，法院并不太樂意強力介入，而醫(yī)師亦會盡量勸服家屬或代理人采取不予或撤除無效醫(yī)療的行動。

2.3 倫理上的障礙

基于生命倫理學上之行善原則，醫(yī)師并無義務提供患者無效的醫(yī)療處置。而無效的醫(yī)療非但不能提供助益，有時還會增加患者的痛苦或產(chǎn)生副作用和并發(fā)癥，基于不傷害原則應該避免給予。由于無效醫(yī)療是一種耗用醫(yī)療資源的醫(yī)療浪費，可能會令真正需要醫(yī)療的人受到影響，這是違背了公正原則。然而，處理無效醫(yī)療若未獲患者或家屬的同意，則違反了尊重自主原則。當患者或家屬相信他們有權決定是否治療及治療多久時，處理無效醫(yī)療的問題便會變得十分困難。

2.4 經(jīng)濟上的障礙

由于全民醫(yī)保的實施，患者住院接受任何治療大多數(shù)由醫(yī)保給付，故患者或家屬在要求醫(yī)院提供無限制的醫(yī)療時并不需考慮經(jīng)濟上的問題。而醫(yī)師在給予患者治療時并不必替患者擔心醫(yī)療花費，而且只要不違背醫(yī)保規(guī)定，即使是無效的醫(yī)療也能增加醫(yī)院和醫(yī)師的收入。因此，除非是對無效醫(yī)療十分了解而且有道德勇氣向患者或家屬提出討論的醫(yī)師，一般醫(yī)師可能會對無效醫(yī)療視而不見，以免減少收入以及發(fā)生不必要的意外。

2.5 醫(yī)療上的障礙

目前大多數(shù)醫(yī)院對無效醫(yī)療之定義及處理的程序仍未正式確立，致使醫(yī)師欲對無效醫(yī)療作出處理亦無從下手。此外，大多數(shù)醫(yī)師均未接受充分的訓練來與末期患者及其親屬解釋及溝通何時或何種情況下應不予或撤除治療，而醫(yī)師與護理人員或其他醫(yī)療專業(yè)人員亦缺乏橫向的溝通，造成醫(yī)療團隊成員對處理無效醫(yī)療之步伐不同，不但阻礙無效醫(yī)療的處理，更可能會引起醫(yī)療糾紛。

3 無效醫(yī)療策略的程序

無效醫(yī)療策略可分為兩個部分：定義部分——界定個案是否符合定義；程序部分——描述如何達成判定無效醫(yī)療病例的詳細過程。

在擬定這些臨床指引程序時，基本上必須有足夠的明確性，才能提供臨床醫(yī)師充分的指引和支持，更要具有避免產(chǎn)生濫用和錯誤的效力。此外，不可采取機械反射的模式進行，而是要具備彈性，使能足以應付每一案例本身的特殊狀況。

心肺復蘇術指心臟或呼吸突然停止時，救護人員所施行的恢復心臟功能或支持肺部換氣的急救措施。心肺復蘇術在醫(yī)學上已被證實在防止突然、意外猝死極具價值。對于發(fā)生心臟或呼吸突然停止的患者，不予施行心肺復蘇術，患者就會自然死亡。本文以美國《紐約不施行心肺復蘇術法》和我國臺灣地區(qū)有關規(guī)定為例介紹無效醫(yī)療策略程序。

3.1 紐約不施行心肺復蘇術法

1984年12月紐約州州長科模(Mario Cuomo) 任命了一個由23人組成的“紐約州生命及法律項目小組”，針對包括不施行心肺復蘇術等醫(yī)學倫理和患者權益問題深入調查，并研擬提出立法建議，以幫助紐約州立法機關針對此項議題來立法。1987年8月7日， 紐約州議會以項目小組的建議為基礎通過了《紐約公共衛(wèi)生法》第29-N章之《不施行心肺復蘇術法》及第29-C章之《醫(yī)療照護代理人法》。此《不施行心肺復蘇術法》[3-4]確立了醫(yī)師簽發(fā)不施行心肺復蘇術醫(yī)囑的合法性及免責性以及家屬及代理人之代替決定權。紐約州當時是全美國各州中，第一個將不施行心肺復蘇術以成文法立法規(guī)范的州。其規(guī)定如下：

第一，主治醫(yī)師先確定患者有無決定能力?；颊咭筢t(yī)師簽發(fā)不施行心肺復蘇術醫(yī)囑應先被推定為有決定能力?；颊呷魺o決定能力，須經(jīng)兩位醫(yī)師判定；若經(jīng)主治醫(yī)師及醫(yī)院指定的醫(yī)師兩人共同確認患者沒有決定能力，醫(yī)院必須將該患者沒有決定能力的判定通知患者及患者的代理人或代理序列中最高位的代理人。醫(yī)師須將患者沒有決定能力的原因及其性質，以及可能的期間記錄于病歷。

第二，有決定能力的成年人可請求其主治醫(yī)師簽發(fā)不施行心肺復蘇術醫(yī)囑。但必須履行下列的程序及義務：①主治醫(yī)師必須與另一位由醫(yī)院指定的醫(yī)師共同認定患者是否為本法所規(guī)定的成年人且具有此項同意的決定能力。②如果主治醫(yī)師確定患者為具有決定能力的成年人，主治醫(yī)師必須提供該患者相關的醫(yī)療信息包括患者的診斷、預后， 以及施行心肺復蘇術可預見的風險及利益， 并且詳細說明不施行心肺復蘇術的結果。③主治醫(yī)師必須將患者的書面數(shù)據(jù)記載于病歷。④如果主治醫(yī)師決定簽發(fā)不施行心肺復蘇術醫(yī)囑， 主治醫(yī)師可立即簽發(fā)醫(yī)囑，或等到患者所決定的醫(yī)療狀況(如昏迷、末期) 發(fā)生時再簽發(fā)此項醫(yī)囑。⑤主治醫(yī)師簽發(fā)不施行心肺復蘇術醫(yī)囑時，必須通知與照護患者有關的所有醫(yī)院員工。

綜上所述，卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變較罕見，育齡期女性發(fā)生者極少，術前診斷較難，病因與畸胎瘤病史長達近10年有關，畸胎瘤破裂的并發(fā)癥提示惡性可能，CT、磁共振成像影像學檢查見腫瘤囊壁增厚且呈浸潤方式生長對診斷意義較大，確診依靠病理充分取材，石蠟切片明確診斷。治療方式以全面的手術分期或滿意的腫瘤細胞減滅術為主，有生育要求的年輕患者可行保留生育功能的分期手術，術后輔助治療以TC(紫杉醇和卡鉑)方案為主，療程可為6個周期，定期隨訪，待完成生育后再行手術治療。腫瘤包膜是否完整是預后的重要影響因素，術中應謹慎操作，避免醫(yī)源性腫瘤波散。但本研究僅為病例報道，疾病特點需進一步研究。

第三，無決定能力的成年人不施行心肺復蘇術。無決定能力的成年人不施行心肺復蘇術由代理人代為決定。

3.2 我國臺灣地區(qū)有關規(guī)定

我國臺灣地區(qū)不施行心肺復蘇術相關規(guī)定[5]主要內容如下：

第一，只有末期患者才能選擇不施行心肺復蘇術。關于安寧緩和的有關規(guī)定要求：“不施行心肺復蘇術， 應符合下列規(guī)定： 應由二位醫(yī)師診斷確為末期患者”。該兩位醫(yī)師應具有相關專科醫(yī)師資格。

第二，末期患者選擇不施行心肺復蘇術之方式只有一種，以簽署書面意愿書， 表達不施行心肺復蘇術之意愿。關于安寧緩和的有關規(guī)定要求：“ 不施行心肺復蘇術，應符合下列規(guī)定：應有意愿人簽署之意愿書。”

第三，非末期患者不得選擇不施行心肺復蘇術。但關于安寧緩和的有關規(guī)定要求：20歲以上具有完全行為能力之人，得預立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療；亦得立意愿書預立醫(yī)療委任代理人，于其無法表達意愿時，由代理人代為簽署選擇不施行心肺復蘇術意愿書。非末期患者簽署意愿書只表達不施行心肺復蘇術之意愿， 仍不得選擇不施行心肺復蘇術，必須經(jīng)兩位?？漆t(yī)師診斷為末期患者之后，始得選擇不施行心肺復蘇術。非末期患者若立有意愿書預立醫(yī)療委任代理人，代理人可于其無法表達意愿時代為簽署選擇不施行心肺復蘇術意愿書，但仍需經(jīng)兩位?？漆t(yī)師診斷為末期患者。

第四，末期患者簽署選擇不施行心肺復蘇術意愿書需有行為能力。成年末期患者意識清楚可表達意愿時， 由本人簽署意愿書表達不施行心肺復蘇術之意愿。未成年末期患者意識清楚可表達意愿時， 簽署意愿書， 應得其“法定”代理人之同意。

第六，最近親屬出具同意書代替代患者簽署不施行心肺復蘇術意愿書， 不得違反患者的意愿。最近親屬代為同意不施行心肺復蘇術不得與末期患者于意識昏迷或無法清楚表達意愿前明示之意思表示相反。

4 無效醫(yī)療的反思

無效醫(yī)療的提出者除了為無效醫(yī)療做出定義之外，更倡導醫(yī)師在照會其他的醫(yī)療照護專業(yè)人員(特別是醫(yī)院的臨床倫理委員會)并得到認可之后，不必得到患者或親屬的同意即可不予或撤除醫(yī)療。由于這論點與生命倫理學的“尊重自主原則”相違，有關無效醫(yī)療的議題至今仍爭論不休。

4.1 無效醫(yī)療的提倡者是要企圖鞏固醫(yī)師駕馭患者的力量并廢除近年得來不易的患者自主權的提升

這個論點的基本前提是醫(yī)師和患者是站在對立與抗爭的立場。但事實上醫(yī)患之間的關系并不會因為出現(xiàn)無效醫(yī)療的概念而有所改變，而在處理無效醫(yī)療的過程中醫(yī)師并不會得到任何好處，反而要付出更多的時間去關懷和溝通。提出無效醫(yī)療的請求者往往不是代表尊重患者的意愿，而只是為要表達對患者的關懷及希望能為患者做每一件他可以幫忙的事，但這樣的努力常是方向錯誤，甚至造成傷害。

4.2 有關無效的定義仍未有專業(yè)上或社會上的共識

相對于其他許多生命倫理學的議題，無效醫(yī)療算是十分“年輕”，其中的確仍有許多值得探討及討論的地方。然而，無效醫(yī)療的定義及其造成的影響，以及醫(yī)學界和法學界對它的認知在近幾年來是愈來愈明確。因此，對于無效醫(yī)療的議題我們更要正面面對，收集各方面意見而共同建立共識，不應因為它的“不成熟”而予以規(guī)避。

4.3 除非醫(yī)師固守無效之非利益或嚴格的生理學定義，否則所謂無效仍出于充滿利益關系的決定，這是不適用于醫(yī)學的

提出這樣批評的人其實并不太了解醫(yī)療的目的，誤將治療效果當作患者之利益(如已經(jīng)腦死的患者用升血壓藥物可暫時穩(wěn)定血壓，藥物本身是有發(fā)揮效果，但對患者卻毫無助益)。故并不能以所謂生理學上的效應來判定無效醫(yī)療，無效醫(yī)療的定義應該有更廣的意涵，當然更需要慎重的予以定義，而處理過程更應該有客觀的標準及委員會的參與。

4.4 合理的醫(yī)療資源分配在最后自然會形成無效醫(yī)療的決定，因此無效的概念大可不必提倡

雖然無限制的無效醫(yī)療造成的醫(yī)療浪費會影響醫(yī)療資源的分配，但無效的醫(yī)療與合理的醫(yī)療資源分配并不能劃上等號或互為因果。合理的醫(yī)療是著眼于對所有患者分配以有助益的醫(yī)療，而無效醫(yī)療的考量是個別患者所接受的治療是否對他有所助益。此外，醫(yī)療資源的分配權不在醫(yī)師的手上，而是由社會依照醫(yī)療意外的標準來進行分配。如果要藉由社會的公平正義來解決無效醫(yī)療引發(fā)的問題，可能是在醫(yī)療資源極度缺乏而衍生了許多的問題和悲劇時才會開始發(fā)生效力；而對于無效醫(yī)療引發(fā)對末期病患生命尊嚴的負擔影響，卻是毫無幫助。

5 結語

要推行無效醫(yī)療與無效醫(yī)療政策，醫(yī)療機構首先要有一套積極的“預防性倫理守則”及“倫理審查程序”，除了使單向撤除無效醫(yī)療得到合法化，更要避免無效醫(yī)療策略變得殘酷而又無情，同時成為那些不跟患者及家屬面對面討論的醫(yī)務人員有一個規(guī)避責任的途徑。而且，無效醫(yī)療策略應該是屬于范圍更廣泛的預防性工作的一部分，同時無效醫(yī)療策略并非僅依賴案例是否符合定義便能解決問題，而是需要有一能令策略合于法律而不違情理的程序。因此，在醫(yī)患溝通緊張的今天，要應對常見而麻煩的無效醫(yī)療案例，醫(yī)療機構成立倫理委員會以及制定無效醫(yī)療處理策略乃是刻不容緩。

[1] Schneiderman LJ,Jecker NS,Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications[J]. Ann Intern Med. 1990，112(12):949-954.

[2] Schneiderman LJ.Defining medical futility and medical care[J]. J Bioeth Inq, 2011,8(2):123-131.

[3] 李壽星. 不施行心肺復蘇術法——《紐約不施行心肺復蘇術法》與臺灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”的比較[J].金陵法律評論，2013(1)：205-233.

[4] Truog RD, Mitchell C. Futility——from hospital policies to state laws[J]. Am J Bioeth，2006,6(5):19-21.

[5] 張斌. 臺灣“安寧緩和醫(yī)療條例”的通過及隨想——臺灣的安寧療護介紹之二[J]. 醫(yī)學與哲學，2004,25(12)：75.

〔修回日期 2016-12-02〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Discussion on Medical Futility and Medical Futility Policy

FUYujie,CHENWeijin

(EthicsCommittee,HuangshiCentralHospital,EdongHealthCareGroup，Huangshi435000,China,E-mail: 691891704@qq.com)

The article teased the concept of medical futility and analyzed the issues when implement the medical futility policy. It introduced the medical futility policy by the examples of "New York Public Health Code Article 29-B: Orders Not to Resuscitate" and relevant regulations in Taiwan and presented some reflections on medical futility. The authors suggested that it should cope with the common and troubled cases of medical futility, establish ethics committee, and make the medical futility policy at the stage of tense doctor-patient communication.

Medical Futility; Clinical Decision; Medical Ethics

*通信作者，E-mail: 691891704@qq.com

R-052

A

1001-8565(2017)03-0311-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.13

2016-10-05〕