■ 王漢松趙列賓王 瑩傅麗娟董 斌陸 紅沈南平

基于分級(jí)診療的居家護(hù)理模式趨向及實(shí)踐探索

■ 王漢松①趙列賓①王 瑩①傅麗娟①董 斌①陸 紅①沈南平①

分級(jí)診療 居家護(hù)理 醫(yī)聯(lián)體

分析了國(guó)內(nèi)外居家護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，介紹了居家護(hù)理常見的3種開展模式，在醫(yī)院工作實(shí)踐基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述了以醫(yī)聯(lián)體為依托、以項(xiàng)目建設(shè)為平臺(tái)、以業(yè)務(wù)聯(lián)系為紐帶的醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)格化居家護(hù)理服務(wù)模式，并探討了醫(yī)院開展居家護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和形式。

Author's address：Shanghai Children's Medical Center, No.1678, Dongfang Road, Shanghai, 200127, PRC

分級(jí)診療是近年來公立醫(yī)院改革的重要舉措和內(nèi)容，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》也提出要建立并完善分級(jí)診療模式。居家護(hù)理是對(duì)住院患者的延伸服務(wù)，具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家的基本衛(wèi)生政策[1]。2016年11月出臺(tái)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》也指出，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，鼓勵(lì)大型醫(yī)院通過建立護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)等，幫扶和帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展家庭病床和居家護(hù)理。因此，探索和建立基于分級(jí)診療的居家護(hù)理模式，符合社會(huì)實(shí)際需求，對(duì)于進(jìn)一步深化醫(yī)改、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 居家護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外居家護(hù)理發(fā)展相對(duì)成熟

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代就開始注重高危早產(chǎn)兒、老人等出院患者的延續(xù)護(hù)理[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，國(guó)外居家護(hù)理具有以下特點(diǎn)：一是居家護(hù)理服務(wù)納入立法范疇，如日本通過《護(hù)理保險(xiǎn)法》構(gòu)建了社會(huì)參與的居家護(hù)理服務(wù)體系，澳大利亞通過頒布一系列相關(guān)法律法規(guī)確立了居家服務(wù)的重要地位[3]；二是以保險(xiǎn)制度作為依托和保障，如日本的《護(hù)理保險(xiǎn)法》、美國(guó)和德國(guó)實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[4]；三是人員隊(duì)伍重視資質(zhì)認(rèn)證和培訓(xùn)，如日本從事家庭護(hù)理的專職人員都必須持證上崗[5]；四是服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容多樣化，如加拿大居家護(hù)理服務(wù)包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和社會(huì)支持性服務(wù)，美國(guó)居家護(hù)理服務(wù)包括以醫(yī)療處方為依據(jù)的護(hù)理和心理支持等[6]。

1.2 國(guó)內(nèi)居家護(hù)理仍處于摸索階段

一是體系不健全，管理制度不規(guī)范，綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未形成共同完成居家護(hù)理的管理體系[7]；二是保險(xiǎn)體系不完善，我國(guó)尚未建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，居家護(hù)理的費(fèi)用沒有納入社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，尚無居家護(hù)理的規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目[8]；三是居家護(hù)理人才缺乏，相對(duì)于居家護(hù)理的高要求，社區(qū)護(hù)士和臨床護(hù)士的數(shù)量嚴(yán)重不足，學(xué)歷以大中專為主，職稱偏低；四是居家護(hù)理項(xiàng)目和內(nèi)容不全，多局限于護(hù)理技術(shù)服務(wù)，心理支持、健康教育、健康促進(jìn)、預(yù)防和康復(fù)等項(xiàng)目尚未充分開展[9]，不能充分滿足患者多元化需求。

2 居家護(hù)理開展模式

目前國(guó)內(nèi)開展居家護(hù)理常見的模式主要有3種：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供居家護(hù)理服務(wù)、醫(yī)院設(shè)立延續(xù)性護(hù)理中心以及醫(yī)院與社區(qū)對(duì)接模式。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供居家護(hù)理服務(wù)

由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士為患者提供一般常見病的居家護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行各種護(hù)理操作和健康指導(dǎo)，如更換或消毒各種敷料、導(dǎo)管等，根據(jù)患者需求提供更方便、安全、可靠的服務(wù)[10]。社區(qū)居家護(hù)理在人員培訓(xùn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一以及質(zhì)量保障等方面仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2 醫(yī)院設(shè)立延續(xù)性護(hù)理中心

醫(yī)院設(shè)置專門延續(xù)性護(hù)理中心，為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及?？谱o(hù)理指導(dǎo)。這種模式多用于出院后的老年慢性病患者，服務(wù)區(qū)域一般以醫(yī)院為中心[11]，服務(wù)地域、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)頻次等受到醫(yī)院人力、地域等方面的限制。

2.3 醫(yī)院與社區(qū)對(duì)接模式

目前，在一些較大型醫(yī)院也逐漸開展了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合的醫(yī)院社區(qū)對(duì)接模式，與社區(qū)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，形成“以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)”的服務(wù)機(jī)制[12]。這種模式一定程度上可以彌補(bǔ)前兩種模式的缺點(diǎn)，但應(yīng)在分級(jí)診療的大形勢(shì)下做好區(qū)域醫(yī)療資源整體布局，而非個(gè)別醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單獨(dú)“聯(lián)姻”。

3 以醫(yī)聯(lián)體為依托的網(wǎng)格化居家護(hù)理服務(wù)模式探索和實(shí)踐

3.1 體系構(gòu)建

2016年2月和10月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心分別牽手上海浦東新區(qū)和奉賢區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，共同組建上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“兒聯(lián)體”）。兒聯(lián)體首批成員單位41家，年門急診量超300萬人次，覆蓋上海東部地區(qū)一半以上地域。醫(yī)療方面，以兒童最常見的慢性病——兒童哮喘管理為切入點(diǎn)，攜手浦東新區(qū)14所社區(qū)醫(yī)院，統(tǒng)一配置肺功能檢測(cè)和霧化設(shè)備，增配兒科常見病藥物目錄約27種。護(hù)理方面，聯(lián)合北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦南醫(yī)院等20家醫(yī)聯(lián)體單位開展醫(yī)聯(lián)體兒科護(hù)理能力勝任培訓(xùn)及評(píng)價(jià)，聯(lián)合塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等14家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建了“萌寶護(hù)衛(wèi)隊(duì)”，開展哮喘等慢性病健康管理和居家護(hù)理的指導(dǎo)和宣教。在兒聯(lián)體的框架下，以項(xiàng)目為依托，以業(yè)務(wù)聯(lián)系為紐帶，構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)格化服務(wù)模式。

3.2 工作機(jī)制

兒聯(lián)體內(nèi)部以護(hù)理協(xié)作組的方式開展業(yè)務(wù)聯(lián)系和項(xiàng)目合作。設(shè)置醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部聯(lián)絡(luò)機(jī)制，制訂聯(lián)絡(luò)員制度，開展定期和不定期相結(jié)合的工作會(huì)議，就業(yè)務(wù)指導(dǎo)、課程培訓(xùn)、項(xiàng)目合作、信息平臺(tái)建設(shè)、常見疾病護(hù)理等方面展開合作和討論。目前，醫(yī)聯(lián)體正在探索和磨合三級(jí)醫(yī)院－社區(qū)－家庭的互動(dòng)轉(zhuǎn)介機(jī)制，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展居家護(hù)理，開通患者護(hù)理及就診雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。居家護(hù)理流程上，分自上而下和自下而上兩條主線。自上而下是指對(duì)患者進(jìn)行出院前評(píng)估和居家護(hù)理宣教，一部分患者轉(zhuǎn)介至二級(jí)醫(yī)院（或康復(fù)機(jī)構(gòu)）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，出院后再由家庭醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)，另一部分患者直接出院，由醫(yī)院提供出院后隨訪或居家護(hù)理服務(wù)。自下而上是指患者在居家照護(hù)過程中遇到問題，可以通過家庭醫(yī)生或相關(guān)APP、在線系統(tǒng)進(jìn)行照護(hù)咨詢，或是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)獲取，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以解決的，可以與三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、專家會(huì)診或轉(zhuǎn)介至三級(jí)醫(yī)院，患者亦可以直接至三級(jí)醫(yī)院護(hù)理門診進(jìn)行咨詢和服務(wù)獲取。

3.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

兒聯(lián)體在開展上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)過程中，正努力構(gòu)建統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理方面，將圍繞呼吸內(nèi)科、新生兒科、血液腫瘤科、普外科等科室的常見疾病制訂相關(guān)護(hù)理指南，如支氣管哮喘、氣管支氣管狹窄、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、白血病居家感染預(yù)防、貧血預(yù)防、帶管出院、造口護(hù)理等。同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)高效居家護(hù)理，還要在醫(yī)聯(lián)體各協(xié)作組采用統(tǒng)一的教材和課程，實(shí)行統(tǒng)一培訓(xùn)，專科護(hù)理人員分類指導(dǎo)，以達(dá)到對(duì)專業(yè)護(hù)士和患者家屬的同質(zhì)化培訓(xùn)，提升居家護(hù)理效果。

3.4 服務(wù)內(nèi)容和形式

3.4.1 開展社區(qū)支持和轉(zhuǎn)介合作服務(wù)。依托兒科醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供定期指導(dǎo)，開展基于護(hù)理評(píng)估、專業(yè)照顧、合作轉(zhuǎn)介、健康指導(dǎo)的護(hù)理能力勝任力培訓(xùn)。聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦“兒童居家照護(hù)系列公益宣教活動(dòng)”，包括兒童意外傷害預(yù)防、兒科常見疾病居家護(hù)理、兒童急救等；2017年上半年計(jì)劃同8～10個(gè)社區(qū)開展。探討轉(zhuǎn)、會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)，提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。優(yōu)秀醫(yī)護(hù)資源下沉社區(qū)，開設(shè)專家門診、護(hù)理協(xié)作點(diǎn)，提供人員進(jìn)修培訓(xùn)平臺(tái)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“輸血和造血”。

3.4.2 開設(shè)護(hù)理門診。目前針對(duì)患者需求，已開展氣道管理護(hù)理門診、造口傷口護(hù)理門診和血液PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）護(hù)理門診，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、護(hù)理評(píng)估以及居家護(hù)理能力培訓(xùn)等，為住院患者出院后延續(xù)性治療提供了便利。

3.4.3 設(shè)立健康教育講堂。面對(duì)社區(qū)和家庭以及在院患者設(shè)立健康教育講堂，實(shí)行“健康教育月月講”。2016年共開講30場(chǎng)，主題涉及新生兒居家照顧、兒童發(fā)熱居家照護(hù)、兒童呼吸道健康居家護(hù)理、兒童哮喘健康管理等，邀請(qǐng)患者家屬近2000人參與現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)；同步推出微信版知識(shí)宣教，閱讀量超過2.5萬人次。

3.4.4 出院宣教和隨訪機(jī)制。出院患者進(jìn)行出院后用藥、護(hù)理、飲食等方面健康宣教，提供門診預(yù)約和出院后咨詢等服務(wù)。建立出院患者隨訪機(jī)制，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行出院患者隨訪，了解患者病情變化，提供用藥、護(hù)理、飲食以及心理健康等方面的指導(dǎo)。對(duì)于特殊患者，增加隨訪頻次，隨訪時(shí)限延長(zhǎng)至出院后半年。

3.4.5 特殊患者居家護(hù)理服務(wù)。鑒于護(hù)理人力資源的短缺，醫(yī)院難以全面開展上門居家護(hù)理服務(wù)。但針對(duì)部分科室的特殊患者，醫(yī)院會(huì)組建臨時(shí)性居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行上門居家護(hù)理，如為血液腫瘤科白血病姑息治療的臨終患兒提供上門居家護(hù)理指導(dǎo)和心理支持。

3.4.6 護(hù)理志愿服務(wù)。組建護(hù)理志愿者團(tuán)隊(duì)，如好護(hù)士家園、護(hù)士聯(lián)誼會(huì)、南丁格爾志愿隊(duì)等，深入兒科醫(yī)聯(lián)體覆蓋的社區(qū)、學(xué)校開展形式多樣的公益宣傳和教育活動(dòng)，如義診、宣教、免費(fèi)咨詢、護(hù)理指導(dǎo)、急救技能培訓(xùn)、疾病自我管理等，將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭。

3.5 信息化服務(wù)模式拓展

在大數(shù)據(jù)、信息化時(shí)代，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的模式也不再僅僅局限于傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)。醫(yī)院目前正在針對(duì)慢病管理設(shè)計(jì)開發(fā)信息系統(tǒng)和APP，構(gòu)建電子信息慢病照護(hù)模型，提供基于e-Health的慢病管理模式，實(shí)現(xiàn)患者居家自我管理-社區(qū)-醫(yī)院的全程照護(hù)。同時(shí)，還可以通過微信群、公眾號(hào)等方式，進(jìn)行健康咨詢和宣教，如“呼吸天使”公眾號(hào)不僅開設(shè)了醫(yī)生課堂，宣講疾病知識(shí)和用藥知識(shí)，還提供了病房護(hù)理、居家護(hù)理等專業(yè)輔導(dǎo)，如鼻飼、吸氧、吸痰等，此外還關(guān)聯(lián)了預(yù)約掛號(hào)功能，真正為患者提供全面、便捷的服務(wù)。

4 討論

4.1 居家護(hù)理各項(xiàng)規(guī)范和統(tǒng)一的規(guī)章制度仍不完善

目前，居家護(hù)理正不斷得到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及居民的重視，個(gè)性化、多樣化的需求也逐漸增加。不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)范、質(zhì)量與安全等各方面均存在差異，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的規(guī)章制度，如持證上崗制度、方式制度、入戶安全制度、交接班制度、消毒制度、護(hù)理文書書寫制度、考核評(píng)價(jià)制度等[13]。因此，在分級(jí)診療的總體趨勢(shì)下，綜合發(fā)揮大型醫(yī)院技術(shù)資源優(yōu)勢(shì)，形成規(guī)范、統(tǒng)一的規(guī)章制度，以利于居家護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步精細(xì)化、合理化發(fā)展。

4.2 項(xiàng)目定價(jià)以及醫(yī)保支付仍是居家護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵

居家護(hù)理服務(wù)在很多地區(qū)沒有得以真正落地的關(guān)鍵，即是沒有相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)或者定價(jià)不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力資源緊缺的情況下，無暇顧及居家護(hù)理需求，開展積極性不高。而且，我國(guó)還沒有建立起完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在居家護(hù)理費(fèi)用沒有納入醫(yī)保支付之前，服務(wù)開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)，難以有效推動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。因此，項(xiàng)目定價(jià)以及醫(yī)保支付仍是居家護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵之處。建立完善的居家護(hù)理服務(wù)法律體系[14]，制訂合適的收費(fèi)價(jià)格，建立合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，才能有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性和患者家庭的接受度，有效推動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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Trends and practice on home care mode based on hierarchical diagnosis and treatment

WANG Hansong, ZHAO Liebin, WANG Ying, FU Lijuan, DONG Bin, LU Hong, SHEN Nanping// Chinese Hospitals. -2017,21(5):6-8

hierarchical diagnosis and treatment, home care, healthcare alliance

The status quo of home care at home and abroad and three common modes of home care are discussed. On the basis of healthcare practice, the paper elaborated the networked home care mode including the hospital - community -family based on hierarchical diagnosis and treatment, project and business, and discussed the content and form of home care provided by hospital.

2017-03-29](責(zé)任編輯 鮑文琦)

上海市衛(wèi)生計(jì)生委科研課題青年項(xiàng)目（20154Y0161）；上海市衛(wèi)生計(jì)生委科研課題面上項(xiàng)目（201540133）

①上海兒童醫(yī)學(xué)中心，200127 上海市東方路1678號(hào)

沈南平：上海兒童醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部副主任、主任護(hù)師

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