王雪鶴 殷廣潔 王禎禎 付凱

子宮肌壁間妊娠1例誤診分析

王雪鶴1殷廣潔2王禎禎1付凱1

分析探討子宮肌壁間妊娠的發(fā)生部位、病因、診斷和治療。文章回顧性分析1例肌壁間妊娠患者的臨床資料。病例中患者無人流史，術中探查有盆腔粘連，病灶靠近漿膜層。子宮肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)與其他部位異位妊娠相似無特異性，因無典型臨床癥狀及體征，診斷主要根據(jù)癥狀、體征、超聲檢查、術中所見，術后確診依據(jù)病理診斷。目前國內外對肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一標準，由于國內外報道少見，因而臨床上對此類病認識不足，術前確診率低。子宮肌壁間妊娠病因可能與盆腔炎性疾病有關，陰道超聲在子宮肌壁間妊娠的診斷中意義重大。

妊娠；異位；子宮肌壁間妊娠

子宮肌壁間妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是指受精卵著床于子宮肌層，與宮腔和輸卵管均不相通。1913年由Doederlein首次報道，發(fā)生率約1/30 000，在所有異位妊娠發(fā)生率中小于1%，非常罕見，因此早期誤診率極高[1]。本文通過1例病例報道及相關IMP文獻復習，進一步探討IMP病因、診斷及治療。

1 病例資料

患者30歲，因“停經42天”就診于外院，患者感惡心，無腹痛及陰道流血，要求終止妊娠。孕產史：孕2產2，順產2次。經腹B超示：宮內孕囊樣回聲約1.0 cm×0.6 cm。一周后復查B超（腹超）：宮內妊娠，孕囊約：2.1 cm×0.9 cm。于外院行無痛人工流產負壓吸引術，術后無典型絨毛組織，建議一周后復查。患者術后流血不多，4天后血止，仍感乳脹，無腹痛，來我院復查。陰道B超示：宮底肌層內見不均質回聲團，大小約3.5 cm×2.8 cm，內見1.6 cm×1.0 cm胎囊回聲及長約0.6 cm胎芽，心管搏動可見，胎囊與宮腔不相通，表面肌層組織較薄。超聲提示：肌壁間妊娠待排。查體：外陰、陰道無異常，宮口無血跡，子宮前位，50天妊娠大，壓痛輕，左附件壓痛（+），右側（-）。急查血HCG：＞12 466 mIU/ml。急癥下行異位妊娠病灶取出術，術中探查：子宮如妊娠50天大，子宮底部近左宮角處膨出，漿膜層薄，雙附件無異常，將異位妊娠囊完整剝除，術中探查病灶與宮腔及輸卵管均不相通，術后第3天β-HCG降至437 mIU/ml。

2 分析

2.1 病因

IMP病因不明，根據(jù)所報道的病例分析，可能因素有：人工流產、子宮腺肌癥及剖宮產形成了竇道，或者游走的受精卵種植在異常的漿膜層[2]。選取2009—2016年30例IMP病例分析，發(fā)病的高危因素中：人工流產史占60%、剖宮產20%、子宮內膜異位癥6.6%，其它因素共13.4%。本文的病例中患者陰道分娩2次，無人工流產史，慢盆腔炎病史2年。術中未探及盆腔內膜異位病灶，子宮后壁與局部腸系膜粘連，異位妊娠病灶處漿膜層較薄，考慮可能與盆腔炎引起的局部漿膜層異常，游走的受精卵穿透缺陷的子宮漿膜層引起IMP。郭燕報道《初孕婦女子宮肌壁間妊娠誤診一例及文獻復習》，再一次提示了由于某種原因導致漿膜層破壞引起IMP[3]。

2.2 診斷

未發(fā)生破裂的早期肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)可與正常的宮內妊娠相似，惡心、乳脹、無明顯腹痛，及陰道流血。也可似一般的宮外孕，陰道不規(guī)則流血、下腹痛，破裂后腹痛劇烈，甚至休克。輔助檢查首選經陰B超，包括：孕囊型IMP的子宮肌層可見妊娠囊，囊內有卵黃囊或胎芽、胎心；包塊型IMP：病灶除與子宮和輸卵管均不相通外，主要以混合回聲為主；破裂型：見盆腹腔大量液暗區(qū)，與其它盆腔出血性疾病無特異性征象[4]。本文病例中，二次腹超均提示宮內妊娠，誤診導致誤治。因此人流患者術前建議常規(guī)行陰道超聲，排除IMP，術后查找絨毛組織發(fā)現(xiàn)異常時，更要及時尋找原因，避免IMP破裂的發(fā)生，同時也避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。MR可清晰地顯示異位灶與子宮的關系，有助于早期診斷與鑒別診斷，是IMP的金標準[5]。在陰道B超無法確診時，需要進一步做MR。而破裂后腹腔出血的病例往往在術中探查及術后病理才能最終診斷。IMP易與其它異位妊娠相混淆，宮、腹腔鏡可排除宮角、間質部等異位妊娠。侵蝕性葡萄胎、絨癌等疾病，X線片、CT、MR可發(fā)現(xiàn)肺、肝、腦等轉移病灶，超聲常可見肌層內低阻性血流頻譜和特征性動靜脈瘺。

2.3 IMP治療

IMP治療包括藥物治療和手術治療：藥物治療適應證包括：（1）無明顯肝、腎、血液等疾病的合并癥；（2）無內出血；（3）陰道B超示：異位灶直徑＜4 cm，有心管搏動的＜3.5 cm；（4）能夠定期隨訪。甲氨蝶呤（MTX）的給藥方式包括全身用藥或于胚囊著床部位局部注射用藥，當β-HCG值較高時，局部注射用藥效果更好，并且全身副作用少，當β-HCG值較低時，全身用藥的效果也很好[6]。多位學者證實，子宮動脈栓塞術和局部血管灌注順鉑在IMP的治療中也取得了良好療效[7-8]。如臨床確診困難、有破裂可能或已破裂者，需及時手術治療，手術方式包括局部病灶清除術及子宮全切或次全切術。

3 總結

由于IMP發(fā)病率極低，許多婦產醫(yī)生并不熟悉它，甚至少有所聞。但由于IMP胎盤絨毛植入肌層，侵蝕肌層血管，可最終導致腹腔出血，危及患者生命，因此對它的不熟知將會對我們的臨床診斷產生干擾，對進一步的治療也必將產生影響。因此，要掌握其臨床特征，通過詳細詢問病史及必要的輔助檢查，做到“早診斷、早處理”，更好地做好臨床工作。

[1] 楊延冬． 實用婦產科掌中寶[M]． 北京：化學工業(yè)出版社，2013：208-210．

[2] 曹澤毅． 中華婦產科學[M]． 3版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1437-1463．

[3] 郭燕，沈穎，金晶，等． 初孕婦女子宮肌壁間妊娠誤診一例及文獻復習[J]． 中國婦產科臨床雜志，2016（3）：273-274．

[4] 鄭瓊，李勝利，官勇，等． 子宮肌壁間妊娠超聲診斷分析[J]． 中華醫(yī)學超聲雜志電子版，2014，11（11）：40-45．

[5] 徐曉輝，張軍,魏煒． 魏煒宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮肌壁間妊娠一例報告及文獻復習[J]． 國際婦產科學雜志，2014，41（5）：534-535．

[6] Bannon K，F(xiàn)ernandez C，Rojas D，et al． Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy[J]． J Minim Invasive Gynecol，2013，20（5）：697-700．

[7] 張賽男，彭冬先，郭鵬，等．子宮肌壁間妊娠2例[J]．廣東醫(yī)學，2016，37（13）：1912．

[8] 姜海洋，王紹光，王文雙，等． 子宮動脈栓塞術在子宮肌壁間妊娠治療中的應用 3 例[J]． 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2012，8（1）：92-93．

Analysis of Misdiagnosis in One Case for Interarmyoural Pregnancy

WANG Xuehe1 YIN Guangjie2 WANG Zhenzhen1 FU Kai1 1 Department of Gynecology, Songshan Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao Shandong 266021, China; 2 Department of Gynecology, The Affliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266003, China

This paper studies the etiology, diagnosis and treatment of intramural pregnancy. The retrospective analysis was carried out to evaluate the clinical data of one patient with intrarmyoural pregnancy. The patient without previous abortion had been found pelvic adhesion, and the lesion is near the serous layer. The clinical manifestation of intrarmyoural pregnancy is similar to ectopic pregnancy, and therefore, there is absence of typical clinical symptoms and signs. Because of the above-mentioned situation,the treatment is mainly based on symptoms, signs, B-mode ultrasound as well as intraoperative findings; post-operation diagnosis is according to pathological examination. Currently, there is lack of universal standards on the treatment of intrarmyoural pregnancy at home and abroad. Owing to the rare report on the disease, there is not much clinical research or pre-operation diagnosis. The etiology of intramural pregnancy is related to pelvic diseases and transvaginal ultrasonography is possibly of great significance in the diagnosis of intrarmyoural pregnancy.

pregnancy; ectopic; intrarmyoural pregnancy

R714

A

1674-9316（2017）21-0057-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．028

1青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院婦科，山東 青島 266021；2青島大學附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266003

王雪鶴