耿雯倩，江一峰

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，上海 200080,13262983906@163.com)

納米技術(shù)在醫(yī)療應(yīng)用中的倫理問題研究

耿雯倩，江一峰*

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，上海 200080,13262983906@163.com)

納米技術(shù)已成功應(yīng)用于疾病的診斷與治療，在醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)展迅速。但作為一項(xiàng)前沿科技，當(dāng)納米技術(shù)應(yīng)用于人體時(shí)存在一系列倫理問題，包括納米技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)管理、獲益評(píng)估、隱私保護(hù)和知情同意，同時(shí)研究者發(fā)起的納米技術(shù)臨床試驗(yàn)也面臨倫理挑戰(zhàn)。因此，在發(fā)展納米技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的同時(shí)，必須積極研究納米技術(shù)的倫理問題，通過完善法規(guī)制度管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估、強(qiáng)化倫理審查以及提高研究者認(rèn)識(shí)水平等方法，使納米技術(shù)在醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域得到健康發(fā)展。

納米技術(shù)；醫(yī)療應(yīng)用；倫理問題；風(fēng)險(xiǎn)獲益；知情同意

納米材料是納米級(jí)結(jié)構(gòu)材料的簡(jiǎn)稱，指晶粒尺寸達(dá)到納米級(jí)(10-9m)的超細(xì)材料。納米技術(shù)即研究納米材料性質(zhì)和應(yīng)用的科學(xué)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于陶瓷、生物工程、微電子學(xué)、化工及醫(yī)學(xué)等眾多領(lǐng)域，被公認(rèn)為21世紀(jì)最具應(yīng)用前途的科學(xué)技術(shù)之一。隨著多種納米材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成功應(yīng)用，納米技術(shù)在疾病的診斷和治療過程中開始發(fā)揮越來越重要的作用[1]。然而作為一項(xiàng)前沿科技，當(dāng)納米技術(shù)應(yīng)用于人體時(shí)，仍有許多未知的科學(xué)問題需要不斷探索，而因此產(chǎn)生的一系列倫理問題，同樣有待研究與討論。

1 納米技術(shù)在醫(yī)療事業(yè)中的應(yīng)用

1.1 納米技術(shù)與疾病的診斷

納米細(xì)胞分離技術(shù)與染色技術(shù)可以快速獲取細(xì)胞標(biāo)本并進(jìn)行特異性染色，進(jìn)行相應(yīng)的分析和檢測(cè)。納米造影劑在經(jīng)靶向功能基團(tuán)修飾后可以特異性標(biāo)記老年癡呆患者顱內(nèi)老年斑，或?qū)Ω伟?、肺癌等腫瘤病人的病灶區(qū)域內(nèi)進(jìn)行較精準(zhǔn)的核磁共振成像。納米傳感器可以在一定程度上對(duì)早期腫瘤進(jìn)行篩查，具有潛在應(yīng)用價(jià)值。

1.2 納米技術(shù)與疾病的治療

藥物(基因)納米載體技術(shù)的不斷進(jìn)步使某些疾病的治療策略和預(yù)后發(fā)生了很多有益的轉(zhuǎn)變。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是一種紫杉醇與白蛋白結(jié)合形成的納米藥物，它的出現(xiàn)使乳腺癌治療的總有效率顯著提高，為乳腺癌患者提供了一種高效的治療選擇。阿霉素脂質(zhì)體同樣也是阿霉素的納米制劑，可用于治療卵巢癌、淋巴瘤等多種腫瘤，這種制劑能顯著降低阿霉素對(duì)心臟和骨髓等系統(tǒng)的毒副作用，極大減輕藥物不良反應(yīng)。而在基因治療的研究中，納米材料同樣也能為設(shè)計(jì)高效安全的載體提供新的選擇。

2 納米技術(shù)在醫(yī)療應(yīng)用中存在的倫理問題

2.1 納米技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)管理問題

納米技術(shù)在醫(yī)療應(yīng)用中具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)榧{米載體材料大多數(shù)為人工合成，同時(shí)其具有的小尺寸效應(yīng)、表面和界面效應(yīng)以及量子尺寸效應(yīng)等特性，有可能使人體產(chǎn)生一系列特殊的生物學(xué)效應(yīng)。因此納米技術(shù)的安全性研究一直受到人們的廣泛關(guān)注[2]。目前美國(guó)、歐洲、日本和中國(guó)都開展了納米材料的安全性研究工作并取得了一定的成果，但仍存在不少問題。比如進(jìn)行納米材料體外毒性評(píng)估實(shí)驗(yàn)時(shí)，仍缺乏合適的毒理學(xué)終點(diǎn)及確定劑量的標(biāo)準(zhǔn)；體內(nèi)毒性評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，可能與人體藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律存在差異；從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得的安全性指標(biāo)不能完全與人體指標(biāo)相契合，即在動(dòng)物體內(nèi)證實(shí)為安全的納米材料，在人體內(nèi)可能存在風(fēng)險(xiǎn)；由于納米材料的相關(guān)應(yīng)用與研究處于起步階段，其在人體內(nèi)的長(zhǎng)期毒性仍通過需要大量的臨床研究去進(jìn)行探索與發(fā)現(xiàn)。因此，納米技術(shù)在人體應(yīng)用時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理提出了巨大挑戰(zhàn)。如何科學(xué)地評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如何根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的特征提出相應(yīng)的防控措施，如何預(yù)測(cè)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的可能性，以及如何通過解決應(yīng)用過程每一個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)際問題以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的最小化，這些都需要在對(duì)納米技術(shù)不斷研究的過程中進(jìn)行深入的探索，以完善納米技術(shù)應(yīng)用于人體的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

2.2 納米技術(shù)應(yīng)用的獲益評(píng)估問題

在醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域，納米技術(shù)是一項(xiàng)新興、交叉的科學(xué)技術(shù)，目前絕大多數(shù)納米藥物或器械仍處于臨床試驗(yàn)階段，只有極少數(shù)完成了臨床試驗(yàn)并獲得上市。在大量納米技術(shù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)中，如何評(píng)估研究的獲益是納米技術(shù)應(yīng)用的另一個(gè)重要挑戰(zhàn)。相較于傳統(tǒng)的藥物或器械臨床試驗(yàn)，納米材料無論從其材料來源、獲取方式，還是從其提取質(zhì)量、體外操作方法、進(jìn)入人體途徑及體內(nèi)示蹤技術(shù)等環(huán)節(jié)[3]，均存在諸多尚未解決的科學(xué)問題，這些問題除了會(huì)使納米技術(shù)的應(yīng)用出現(xiàn)無法預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)外，也對(duì)納米技術(shù)應(yīng)用的獲益評(píng)估提出了一系列問題。比如，如何設(shè)計(jì)科學(xué)的評(píng)價(jià)方法為納米技術(shù)的有效性提供證據(jù)，如何判斷納米技術(shù)本身在研究獲益中的貢獻(xiàn)等[4]。這些問題會(huì)對(duì)研究受試人群的直接獲益產(chǎn)生重大影響，并進(jìn)一步對(duì)后續(xù)研究的科學(xué)依據(jù)以及研究獲益產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)[5]。此外，納米技術(shù)作為一項(xiàng)前沿技術(shù)，其高昂的研究及開發(fā)成本將直接關(guān)系到這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用時(shí)的費(fèi)效比，這也將影響整個(gè)社會(huì)對(duì)于納米技術(shù)的間接獲益，即因其費(fèi)用導(dǎo)致的普及性下降將大大縮小獲益人群的范圍。

2.3 納米技術(shù)在隱私保護(hù)中的問題

目前，一些納米器械因其靈敏度高，對(duì)某些疾病的診斷具有潛在應(yīng)用價(jià)值而受到關(guān)注。比如前列腺癌特異生物標(biāo)記物對(duì)應(yīng)的納米傳感器，其能檢測(cè)到的濃度比醫(yī)院里廣泛使用的酶聯(lián)免疫吸附法所能檢測(cè)到的下限低10億倍，有助于早期前列腺癌的診斷。納米芯片的研究也使很多原先難以監(jiān)測(cè)的疾病得到控制。近期科學(xué)家研制出監(jiān)測(cè)血糖的一種納米芯片，可以使病人免于傳統(tǒng)的刺破手指檢測(cè)血糖值的方法。但不得不考慮在納米傳感器或納米芯片的應(yīng)用中，對(duì)個(gè)人隱私也存在潛在的威脅。隱私權(quán)是自然人有的對(duì)其個(gè)人的/與公共利益無關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)。納米芯片或納米傳感器嵌入人體中，可以監(jiān)視和跟蹤目標(biāo)，搜集個(gè)人信息和行為習(xí)慣。當(dāng)儲(chǔ)存一個(gè)人的全部基因和疾病信息的納米芯片和納米傳感器被不合規(guī)地利用時(shí)，會(huì)暴露個(gè)人隱私。保護(hù)個(gè)人“隱私”與合理地使用個(gè)人信息數(shù)據(jù)密切相關(guān)。其反映的實(shí)質(zhì)問題是納米醫(yī)學(xué)信息技術(shù)超越性和利益共同性的表現(xiàn)。這些健康數(shù)據(jù)涉及如何使用，誰可以使用，和以什么樣的目的使用等一系列相關(guān)“隱私”保護(hù)的倫理問題[6]。

2.4 納米技術(shù)在臨床試驗(yàn)中的知情同意

在知情同意的倫理審查中，三個(gè)基本要素是信息、理解、自愿。首先要根據(jù)研究的風(fēng)險(xiǎn)和受益，評(píng)價(jià)提供給受試者信息的充分性。由于納米技術(shù)是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，涉及的納米材料相關(guān)的信息是否完整可靠，關(guān)于材料的長(zhǎng)期體內(nèi)信息受試者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和不便能否充分告知成為一個(gè)難點(diǎn)。而這些信息必須要以合適的語言來表達(dá)，使其符合受試者的理解程度。因?yàn)榧{米材料比較新，很多專業(yè)詞匯要尋找恰當(dāng)準(zhǔn)確的表達(dá)方式，語言通俗易懂，使受試者能夠理解，必要時(shí)結(jié)合圖畫或視頻進(jìn)行闡述。在闡述的過程中，要保證受試者不受誘惑性的言辭或壓迫，自愿地參與臨床研究。

2.5 研究者發(fā)起的納米技術(shù)臨床試驗(yàn)面臨的倫理挑戰(zhàn)

目前已經(jīng)上市的納米藥物很多都是抗腫瘤藥物，有對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證，但有時(shí)候研究者想研究這些納米藥物能否對(duì)別的類型的腫瘤產(chǎn)生療效作用，可能主動(dòng)發(fā)起一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，來研究這些問題。但其實(shí)這些藥物超適應(yīng)證相關(guān)的臨床試驗(yàn)與新藥的臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)程度類似，因此以研究者的身份來發(fā)起這樣的臨床試驗(yàn)并不合適。美國(guó)有相關(guān)的法規(guī)制度，明確禁止這種臨床試驗(yàn)的開展，但在中國(guó)，目前還沒有這樣的相關(guān)法規(guī)條例。因此這方面的倫理審查需要格外慎重，要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行充分評(píng)估后做出審查決定。

3 解決納米技術(shù)倫理問題的思考與建議

3.1 完善納米技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的法規(guī)制度管理

納米技術(shù)作為一項(xiàng)前沿技術(shù)，首先應(yīng)從法規(guī)與制度的層面進(jìn)行規(guī)范，使這項(xiàng)技術(shù)既能合理開展醫(yī)學(xué)試驗(yàn)與臨床應(yīng)用以造福人類，又能在試驗(yàn)和應(yīng)用中獲得經(jīng)驗(yàn)使技術(shù)本身得到發(fā)展。因此需要從納米技術(shù)的定義、分級(jí)分類、審核、準(zhǔn)入、應(yīng)用、研究、監(jiān)督管理等各方面制定詳細(xì)的法規(guī)與制度，并明確管理主體與責(zé)任主體，為納米技術(shù)的醫(yī)療應(yīng)用提供指導(dǎo)原則與操作依據(jù)，使其能夠有法可依、有章可循。

3.2 加強(qiáng)納米技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估

新技術(shù)應(yīng)用于人體時(shí)，必須遵循“風(fēng)險(xiǎn)最小化，獲益最大化”的原則，而對(duì)這一原則的遵循必然建立在正確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估的基礎(chǔ)之上。對(duì)于納米技術(shù)而言，在將其應(yīng)用于人體之前，應(yīng)結(jié)合已有的動(dòng)物和人體相關(guān)數(shù)據(jù)，合理評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)及獲益。這個(gè)評(píng)估的過程必須得到充分的保障，比如須通過學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)的科學(xué)審查以及倫理審查并獲得批準(zhǔn)，在技術(shù)開展過程中及時(shí)進(jìn)行跟蹤審查，對(duì)不良事件進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，提供與患者交流溝通的平臺(tái)等。

3.3 強(qiáng)化納米技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的倫理審查

倫理審查以保護(hù)參與新技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的患者的權(quán)利與利益為目的，為新技術(shù)在人體安全、有效地應(yīng)用提供最重要的保障平臺(tái)。納米技術(shù)的倫理審查應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)與特征，在風(fēng)險(xiǎn)控制、知情同意、隱私保護(hù)、賠償補(bǔ)償?shù)葌惱韱栴}上進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并開展審查，以在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上做出合理的決定。此外，倫理委員會(huì)的管理水平與審查能力建設(shè)必須緊跟新技術(shù)的發(fā)展方向，這是倫理委員會(huì)能否真正做到有力保障納米技術(shù)安全、有效應(yīng)用的必要條件。

3.4 提高研究者對(duì)納米技術(shù)倫理問題的認(rèn)識(shí)水平

隨著臨床研究成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)，各級(jí)政策和各類經(jīng)費(fèi)的支持使廣大醫(yī)務(wù)工作者開始投入到臨床研究的工作之中。但是臨床研究與基礎(chǔ)研究最大的區(qū)別在于，由于廣泛涉及人類受試者，臨床研究存在更高的研究風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于納米技術(shù)這類前沿技術(shù)，其所涉及的倫理問題更為復(fù)雜。這就對(duì)身為研究者的醫(yī)務(wù)工作人員提出了更高的要求。各級(jí)部門在提供研究經(jīng)費(fèi)支持此類研究者發(fā)起的臨床研究的同時(shí)，有責(zé)任與諸如學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)等組織共同開展研究者的倫理培訓(xùn)，使這些倫理問題在研究方案設(shè)計(jì)之時(shí)就能得到必要的考慮。

[1] 夏萍萍, 郭新彪. 納米材料安全性的國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)向[J]. 中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2007,34(5): 423-424.

[2] 趙迎歡, Hoven JV. 納米藥物的風(fēng)險(xiǎn)及控制[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2010,31(7): 27-28.

[3] 張芳榕, 王偉. 合成脂蛋白作為納米藥物載體的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,47(2): 148-157.

[4] 任紅軒. 納米科技的倫理學(xué)觀察[J]. 新材料產(chǎn)業(yè), 2013(7): 49-53.

[5] 王國(guó)豫. 納米倫理：尋求未來安全的倫理[J]. 中國(guó)科學(xué)院院刊,2012,27(4): 411-417.

[6] 李杰, 孫玉榮. 納米醫(yī)學(xué)的生命倫理研究[J]. 科學(xué)與財(cái)富,2015(4): 14-15.

〔修回日期 2017-01-04〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Exploration on the Ethical Issues of Nanotechnology in Medical Application

GENGWenqian,JIANGYifeng

(MedicalEthicsCommittee,TheFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China,E-mail:13262983906@163.com)

The nanotechnology has been successfully applied in the diagnosis and treatment of diseases and develops rapidly. As a cutting-edge technique, there exist a series of ethical issues when applying nanotechnology in human body, such as risk management, benefit assessment, privacy protection and informed consent. Clinical trials initiated by researchers also face ethical challenges. Therefore, it should study on the ethical issues when using nanotechnology in medicine. To insure the healthy development of nanotechnology in medical application, the regulations and rules should be improved, the assessment of risks and benefits should be strengthened, the ethical review should be reinforced, and the awareness level of the researchers should be enhanced.

Nanotechnology; Medical Application; Ethical Issues; Risk and Benefit; Informed Consent

*通信作者，E-mail:jiangyf2010@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)05-0553-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.07

2016-11-16〕