王哲+張娟

【摘 要】 依據(jù)絡(luò)病學(xué)說(shuō)探討糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)及治療方法，指出瘀血、痰濁、絡(luò)傷在糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展中的作用，并根據(jù)疾病的不同階段，將腎中之絡(luò)損傷程度分為絡(luò)氣郁滯期、瘀阻痰凝期、絡(luò)傷痰瘀化毒期，以此提出祛瘀化痰通絡(luò)為其治療原則，為臨床糖尿病腎病的治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；絡(luò)病；瘀血痰濁；腎絡(luò)損傷；祛瘀化痰通絡(luò)

【中圖分類號(hào)】R255.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）24-0003-02

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy ，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）主要的慢性微血管并發(fā)癥之一，其早期表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)間斷微量蛋白，繼而出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白、蛋白尿、水腫，出現(xiàn)臨床蛋白尿的患者7年內(nèi)約有50%進(jìn)入終末期腎病[1]。根據(jù)2010年全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，而2001年我國(guó)住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%[2]。而糖尿病腎病一旦發(fā)生，若蛋白尿控制不良，絕大多數(shù)患者在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入尿毒癥期，此時(shí)患者必需接受替代治療（透析或腎移植）。因此，糖尿病腎病的早期治療顯得尤為重要，而中醫(yī)藥在糖尿病腎病的治療上有較大的優(yōu)勢(shì)，可有效地控制蛋白尿、改善臨床癥狀，延緩終末期尿毒癥進(jìn)程。

1 絡(luò)及腎中之絡(luò)的概念

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“絡(luò)”為經(jīng)脈別出的部分，縱橫交錯(cuò)，是人體重要的組成部分，其相互交織，構(gòu)成一個(gè)巨大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分布于全身，具有將經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液按一定的時(shí)速與常度輸布、彌散、滲灌到五臟六腑的作用，發(fā)揮著“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的生理功能[3]。而腎小球的微血管從結(jié)構(gòu)上符合絡(luò)病學(xué)說(shuō)中“絡(luò)”的概念。腎中之絡(luò)除了具有輸布、彌散、滲灌氣血津液的作用，還具有津血互換及營(yíng)養(yǎng)代謝的作用[4]，即津與血通過(guò)孫絡(luò)相互滲透、相互轉(zhuǎn)化。在津血轉(zhuǎn)化的同時(shí)，血中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)孫絡(luò)滲灌到臟腑組織，發(fā)揮濡養(yǎng)的作用；脈外的津液回滲到脈中，同時(shí)帶走組織代謝的廢物，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)代謝的作用。而腎小球選擇性的濾過(guò)血液中的水分和小分子物質(zhì)，并阻止其中血細(xì)胞和血漿中的大分子濾出，其功能與腎中之絡(luò)相符。

2 糖尿病腎病的病機(jī)

DM屬中醫(yī)消渴病范疇，消渴病的發(fā)生，多因陰虛燥熱，灼傷氣陰所致。氣為血之帥，血液在絡(luò)脈中運(yùn)行暢通，主要依靠氣的推動(dòng)作用。氣虛則運(yùn)血乏力，血液流動(dòng)緩慢，加之絡(luò)脈細(xì)小迂曲，血液更易滯易瘀；陰虛津虧液少，脈道涸澀，難以載血暢行，而致瘀血內(nèi)停。津液的運(yùn)行、輸布亦需借助氣的推動(dòng)作用，氣虛不能推動(dòng)津液運(yùn)行，或陰虛燥熱，煉液為痰，均可化為痰濁阻滯絡(luò)脈。

血滯化瘀，津凝為痰，瘀血、痰濁相互影響，交互阻于腎中之絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈中氣血運(yùn)行障礙，甚則阻塞不通，腎中之絡(luò)功能失衡；腎絡(luò)失衡，影響氣血運(yùn)行，并促生瘀血、痰濁，最終加速本病的發(fā)生與發(fā)展。

再者，消渴病日久，耗氣傷陰，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，并傷及腎中之絡(luò)，正如《靈樞·百病始生》論述：“虛邪之中人也，始于皮膚 …留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈”，指出邪氣久居經(jīng)絡(luò)而不去，積而成疾的病理變化。消渴病遷延日久，邪氣稽留腎中之絡(luò)，脈損絡(luò)傷，精停氣止，絡(luò)脈瘀阻；或?yàn)榫箽夂模l(fā)為本病。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，糖尿病早期腎臟即可出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)及腎血流動(dòng)力學(xué)的改變。高糖狀態(tài)下，糖、脂肪等代謝紊亂，腎毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜區(qū)基質(zhì)增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，足細(xì)胞變性，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管功能異常，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率改變，尿蛋白排泄增多；糖尿病腎病晚期，腎小球毛細(xì)血管中央出現(xiàn)成團(tuán)的嗜酸性玻璃樣物質(zhì)沉積，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基膜之間出現(xiàn)嗜酸性物質(zhì)沉積，新月形冠形成等，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率降低，大量蛋白尿，直至腎衰竭。而腎中之絡(luò)損傷，瘀血阻滯、痰濁內(nèi)生，其病理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病腎病相當(dāng)。

3 糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的主要病機(jī)為瘀血、痰濁膠著，病久入絡(luò)，腎絡(luò)損傷，治療當(dāng)“以通為用”[6]，祛瘀化痰通絡(luò)為其重要治則，并根據(jù)腎中之絡(luò)損傷程度及血瘀的不同階段，辨證論治，遣藥組方。

3.1 絡(luò)氣郁滯期 糖尿病腎病早期，腎氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，可見(jiàn)尿頻，尿濁而甜，此時(shí)瘀血尚淺，痰濁不甚，腎中之絡(luò)氣行不暢，絡(luò)氣郁滯，治療當(dāng)以理氣活血為主，佐以益氣通絡(luò)，方選越鞠丸以理氣化痰，同時(shí)酌加理氣暢絡(luò)、辛香活血之品，如丁香、降香、黃芪、歸尾、桃仁、紅花等。

3.2 瘀阻痰凝期 病變中期，絡(luò)氣郁滯日久，氣停痰凝血瘀，痰瘀互阻，此期臨床常見(jiàn)水腫、眩暈等癥狀，治療當(dāng)以化瘀通絡(luò)為主，可選桃紅四物湯合二陳湯加減，酌加川芎、大黃、蟲(chóng)等祛瘀通絡(luò)生新。

3.3 絡(luò)傷痰瘀化毒期 病至晚期，腎絡(luò)受損，痰瘀膠著，蘊(yùn)而化毒，腎陰陽(yáng)兩虧，臨床多表現(xiàn)為關(guān)格，治療當(dāng)以解毒通絡(luò)、化瘀利水為主，佐以滋陰溫陽(yáng)，此期重在搜剔通絡(luò)，唯蟲(chóng)類性善走竄入絡(luò)、破瘀通絡(luò)，可選用王清任五逐瘀湯加減，并在上方基礎(chǔ)上酌加全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲等。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，糖尿病腎病一旦診斷成立，應(yīng)積極治療。而絡(luò)病理論在糖尿病腎病的發(fā)生中既是重要的病理基礎(chǔ)，更是其發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨證時(shí)當(dāng)以祛瘀化痰通絡(luò)為原則，根據(jù)瘀血不同階段及絡(luò)病的損傷程度分期治療，往往能起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]林蘭.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999：394.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（08）：后插2-后插42.

[3]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004：35-36，77-78.

[4]吳以嶺，魏聰，賈振華，等， 從絡(luò)病學(xué)說(shuō)探討糖尿病腎病的病機(jī)[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2007，13（9）：659-660.

[5]李巖，趙雁，黃啟福，等.糖尿病腎病絡(luò)病機(jī)制研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2002，8（3）：68-70.

[6]宋瑩瑩，楊進(jìn).從絡(luò)病學(xué)說(shuō)論治糖尿病血管并發(fā)癥[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，05：406-409.

（編輯：梁志慶）