徐平華

解放軍302醫(yī)院，北京 100039

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療60例跟骨粉碎性骨折患者的療效分析

徐平華

解放軍302醫(yī)院，北京 100039

目的對(duì)比分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于跟骨粉碎性骨折的療效。方法選擇60例跟骨粉碎性骨折患者，隨機(jī)平均分為兩組，每組30例，對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)比兩組術(shù)后Bohler角和Gissane角糾正情況、Maryland評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組治療前后的Bohler角和Gissane角測(cè)量結(jié)果，P＜0.01，說(shuō)明兩組手術(shù)治療均使患者的Bohler角和Gissane角得到顯著糾正；兩組治療后Maryland足功能評(píng)分，對(duì)照組優(yōu)16例，良11例，可3例，差0例，平均功能評(píng)分81.6±17.8；觀察組優(yōu)20例，良8例，可2例，差0例，平均功能評(píng)分85.1±29.5。評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后對(duì)照組跟痛2例，切口異常3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率20%；觀察組跟痛1例，切口異常0例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)者需要結(jié)合患者跟骨骨折損傷情況，結(jié)合不同療法的優(yōu)缺點(diǎn)，制定適宜手術(shù)方法，以提高療效。

跟骨粉碎性骨折；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；撬撥復(fù)位內(nèi)固定

跟骨粉碎性骨折是臨床常見的嚴(yán)重骨折之一，多見于高處墜落傷、交通事故傷及運(yùn)動(dòng)損傷[1]。因跟骨是由薄層骨皮質(zhì)包繞松質(zhì)骨構(gòu)成的不規(guī)則復(fù)雜結(jié)構(gòu)，軟組織覆蓋較差，手術(shù)內(nèi)固定難度較大，預(yù)后較差[2]。選擇2014年8月—2016年5月期間入院治療的60例跟骨粉碎性骨折患者，隨機(jī)平均分為兩組，分別使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和用撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)兩種手術(shù)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

選擇2014年8月—2016年5月期間入院治療的跟骨粉碎性骨折患者60例，男36例，女24例，19～57歲，平均年齡（31.3±4.6）歲，致傷原因：高處墜落傷32例，交通事故傷23例，其他傷5例，損傷至手術(shù)時(shí)間6～8 d；按照Sanders骨折分型原則[3]：Ⅱ型21例，Ⅲ型36例，Ⅳ型3例。將60例患者隨機(jī)平均分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傷者患肢抬高，予以消腫治療，進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確骨折損傷情況，待全身狀況符合手術(shù)指征，分別采取對(duì)應(yīng)手術(shù)措施。對(duì)照組（切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)）：硬膜外麻醉滿意后，患者呈健側(cè)臥位，跟骨外側(cè)行“L”形切口，自外踝上方至足底皮膚褶皺，切開皮膚及皮下組織，注意保護(hù)皮膚血運(yùn)，減少皮膚壞死。自跟骨表面剝離腓骨肌支持帶及跟腓韌帶，露出跟骨外側(cè)壁，注意對(duì)患者腓腸肌神經(jīng)。顯露距骨、骰骨、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面，掀開患者跟骨外端碎骨片，觀察關(guān)節(jié)面塌陷情況，3枚克氏針?lè)謩e鉆入腓骨、距骨頸及骰骨[3]，暴露距下關(guān)節(jié)及跟骨關(guān)節(jié)，糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。確認(rèn)關(guān)節(jié)面間隙均勻，跟骨寬度、長(zhǎng)度及足弓，Bohler角和Gissane角恢復(fù)后，克氏針暫時(shí)固定，對(duì)于存在明顯骨缺損的，建議自髂骨取骨，咬碎后對(duì)缺損去進(jìn)行植骨，選擇大小合適的跟骨鋼板進(jìn)行固定，逐層縫合傷口，切口常規(guī)放置膠片引流。

觀察組（撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）：麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，患肢跖屈位。C臂X線機(jī)透視下克氏針由距下關(guān)節(jié)面下方進(jìn)針，到達(dá)骨折線時(shí)停止，手持克氏針尾端壓向跟骨后下方，下壓足趾，完成撬撥，從而糾正Bohler角和Gissane角。調(diào)整壓縮骨折塊，恢復(fù)跟骨高度及寬度，再由跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，固定遠(yuǎn)端骨折塊，透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，以克氏針為導(dǎo)針，選擇合適長(zhǎng)度的空心螺釘進(jìn)行固定。透視下確認(rèn)位置及深度滿意后，去除克氏針，清洗，包扎創(chuàng)口，石膏固定。

術(shù)后處理，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，患足適當(dāng)抬高，及時(shí)清潔換藥，加強(qiáng)局部軟組織的護(hù)理。3～4周可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。6～10周后進(jìn)行復(fù)查并逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉?？山Y(jié)合功能鍛煉促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。

對(duì)比兩組患者：①術(shù)后Bohler角和Gissane角恢復(fù)情況；②Maryland足功能評(píng)分（90～100分為優(yōu)；75-89分為良，50～74分為可，小于50分為差。）；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比兩組Bohler角和Gissane角恢復(fù)情況、Maryland足功能評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組術(shù)后Bohler角和Gissane角恢復(fù)情況對(duì)比(x依s)

對(duì)比兩組治療前后的Bohler角和Gissane角，P＜0.01，說(shuō)明兩組手術(shù)治療均使患者的Bohler角和Gissane角得到顯著糾正。

對(duì)比兩組治療后Maryland足功能評(píng)分，對(duì)照組優(yōu)16例，良11例，可3例，差0例，平均功能評(píng)分81.6±17.8；觀察組優(yōu)20例，良8例，可2例，差0例，平均功能評(píng)分85.1±29.5。評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)照組跟痛2例，切口異常3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率20%；觀察組跟痛1例，切口異常0例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折損傷情況往往較為復(fù)雜，治療的關(guān)鍵在于糾正Bohler角和Gissane角，恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)，減輕累及跟距關(guān)節(jié)的損傷程度。內(nèi)、外固定技術(shù)成為手術(shù)治療跟骨粉碎性骨折的主要選擇，療效也受到臨床肯定。骨折治療方案的制定不僅需要根據(jù)跟骨骨折損傷機(jī)制確定，也有賴于研究者對(duì)各種治療方法的充分理解。但對(duì)于骨折治療時(shí)機(jī)，手術(shù)指征把握，治療方法選擇，術(shù)中是否需要植骨等具體問(wèn)題仍有不同觀點(diǎn)。切開復(fù)位內(nèi)固定可直視下進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)對(duì)缺損進(jìn)行植骨，成為治療Sanders II、III型骨折的主要方法，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高也是其顯著缺點(diǎn)之一。撬撥克氏針內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵在于進(jìn)針點(diǎn)、角度及深度的選擇，需要術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。撬撥時(shí)需要結(jié)合多種手法，重建跟骨高度及寬度，通過(guò)克氏針內(nèi)固定。該次研究通過(guò)對(duì)比分析，比較兩種手術(shù)方法對(duì)于跟骨粉碎性骨折的療效，兩種方法均可顯著糾正Bohler角和Gissane角，恢復(fù)患肢足功能，但撬撥克氏針內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)。

綜上所述，兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者需要根據(jù)跟骨骨折的具體情況，不要盲目追求解剖切開復(fù)位，以免帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)治療可根據(jù)患者損傷程度，結(jié)合其他療法，合理制定手術(shù)療法，提高療效。

[1]王攀峰，付青格，劉欣偉，等.兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2012，25（2）：92-96.

[2]成德亮，劉國(guó)輝，楊述華，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（6）：647-649.

[3]劉文和，許勐宇，湯勇智，等.解剖鋼板內(nèi)固定治療累及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折35例療效分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（3）：231-232.

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