湯艷萍，李令建

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院 a.放射科；b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830000

不同濃度對(duì)比劑對(duì)64排螺旋CT冠脈成像的效果研究

湯艷萍a，李令建b

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院 a.放射科；b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830000

目的 比較不同濃度對(duì)比劑對(duì)64 排螺旋CT 冠脈成像（Multiple-Slice CT Angiography，MSCT CTA ）的效果,討論降低對(duì)比劑碘濃度的可行性。方法 200 例患者隨機(jī)分成A、B兩組，各100例，分別使用對(duì)比劑Visipaque（320 mgI/mL）和Ultravist（370 mgI/mL）行64排MSCT CTA，然后分析兩組患者的圖像質(zhì)量、各測(cè)量部位的CT值、噪聲值、信噪比（SNR）和對(duì)比噪聲比（CNR），以及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/mL）組成像質(zhì)量構(gòu)成之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），Visipaque組與Ultravist組患者的升主動(dòng)脈根部、左主干和右冠狀動(dòng)脈起始部的CT值、SD值、SNR和CNR之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Visipaque組的總過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于Ultravist組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論 Visipaque和Ultravist在冠脈成像過(guò)程中的效果基本相同，且使用Visipaque降低了病人的碘攝取量及對(duì)比劑不良反應(yīng)，對(duì)于患者更適宜。

體層攝影術(shù)；冠脈成像；對(duì)比劑；心率；圖像質(zhì)量

引言

冠心病目前已成為人類(lèi)的頭號(hào)殺手之一，醫(yī)學(xué)界對(duì)它的研究從未停止過(guò)，從病因到診斷、治療、預(yù)防都倍受人們的關(guān)注[1]。隨著人們生活水平的提高，人民群眾于疾病的早期診斷和預(yù)防日益重視，但以往冠心病的診斷都是以有創(chuàng)性的“冠脈造影”作為金標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)在人們想要尋求一種更安全、更經(jīng)濟(jì)的早期診斷冠心病的方法[2]。本文使用兩種非離子型對(duì)比劑，其中Visipaque為等滲型對(duì)比劑，碘含量為320 mgI/mL；Ultravist為非等滲型對(duì)比劑，碘含量為370 mgI/mL。排除了體重過(guò)重或過(guò)輕的病例，采用統(tǒng)一掃描方式，討論對(duì)比劑濃度對(duì)冠狀動(dòng)脈64排CT成像質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2015年10月在我院放射科進(jìn)行64排CT冠脈成像患者200例，其中男105例，女95例，年齡35～75歲，平均56.3歲。將200例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，A組100例，使用對(duì)比劑Visipaque（320 mgI/mL），B組100例，使用對(duì)比劑Ultravist（370 mgI/mL）。

1.2 研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：① 懷疑為冠心病，并行冠狀動(dòng)脈CT成像檢查；② 年齡在30～80歲之間的患者；③ 患者的BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）≤30 kg/m2；④ 患者沒(méi)有冠狀動(dòng)脈CT成像檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝腎功能不全的患者；② 患有嚴(yán)重的心肺功能疾??；③ 嚴(yán)重的急性心肌梗死；④ 嚴(yán)重的心率失常；⑤ 對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏的患者；⑥ 已知冠心病患者，有冠狀動(dòng)脈支架或搭橋史、安裝心臟起搏器、有瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓的患者。

1.3 研究方法

檢查前4 h禁食固體食物。在掃描之前檢測(cè)患者的心率，＞70 bpm者口服β受體阻滯劑類(lèi)藥物倍他樂(lè)克50～70 mg，并向患者交代相關(guān)事項(xiàng)。所有患者均使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT（Discovery CT750HD），該螺旋CT為雙筒高壓力注射器，高壓注射器采用Stellant雙筒高壓注射器（Medrad，USA）。掃描參數(shù)為：掃描層厚/重組層厚度是0.625 mm/0.625 mm，準(zhǔn)直器寬度為40 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.35 s/r，管內(nèi)電流大約是176～382 mAs，電壓控制在120 kV，可見(jiàn)視野范圍為250 mm×250 mm。

掃描方法：① 采用鈣化積分的方法對(duì)病人進(jìn)行掃描。讓其處于仰臥位，足底先進(jìn)入，身體稍微向右側(cè)傾斜5 cm，從而確保心臟能夠保持中心位置不變，隨后將心電導(dǎo)聯(lián)裝置連接好，并作屏氣呼吸訓(xùn)練。首先對(duì)胸部進(jìn)行定位像，從氣管隆突下1 cm開(kāi)始掃描一直到橫隔下3 cm左右，最后描繪出冠狀動(dòng)脈以及整個(gè)心臟的圖像，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈的大體范圍進(jìn)行估計(jì)計(jì)算；② 對(duì)小劑量進(jìn)行掃描測(cè)試同時(shí)估算出掃描推遲的時(shí)間。具體的操作如下：首先利用雙筒的高壓力注射器從手背靜脈注射15 mL的生理鹽水以及對(duì)比劑，隨后在注射一定量的造影劑，5 s之后在主動(dòng)脈根部進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的軸掃描，從而真實(shí)的觀察主動(dòng)脈根部的造影劑濃度的變化范圍，等到濃度達(dá)到峰值之后就立即終止掃描，測(cè)試掃描完成后，利用64排螺旋CT主機(jī)自動(dòng)軟件測(cè)定出主動(dòng)脈根部的時(shí)間密度曲線，然后就可以根據(jù)這個(gè)曲線計(jì)算出延遲掃描的確切時(shí)間，相關(guān)的計(jì)算公式為：主動(dòng)脈峰值時(shí)間+4 s=延遲掃描時(shí)間；③ 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描：在回顧性心電門(mén)控的影響下對(duì)冠脈進(jìn)行全面掃描，整個(gè)掃描范圍包括氣管隆突下以及心臟膈面。隨后根據(jù)病人的實(shí)際體重，將流速控制在4.8 mL/s加入對(duì)比劑70～90 mL+生理鹽水30 mL。

圖像重建及后處理：等到掃描全部結(jié)束之后，利用主機(jī)對(duì)以往的數(shù)據(jù)進(jìn)行重新整理分析，采集相位窗為R-R間期的5%～95%期相，間隔10%，選擇其中較好的期相數(shù)據(jù)傳送到AW4.3高級(jí)工作站，同時(shí)使用CardiacIQ軟件包實(shí)現(xiàn)容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、曲面重組（Curved Planar Reconstruction，CPR）以及多平面重組（Multiplannar Reformation，MPR），最終順利的形成心臟和冠脈的三維立體成像。圖像分析：由兩名高年資醫(yī)師在不知對(duì)比劑的情況下進(jìn)行評(píng)判。根據(jù)美國(guó)紐約心功能分級(jí)方法對(duì)冠脈進(jìn)行分級(jí)，冠脈的每個(gè)主支分成九部分——LM、LAD近、中、遠(yuǎn)段、LCX近、遠(yuǎn)段、RCA近、中、遠(yuǎn)段。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)。沒(méi)有模糊圖像，每個(gè)血管的血運(yùn)都正常，沒(méi)有任何偽影；Ⅱ級(jí)。圖像清晰度較好，只有一段血管的邊緣存在模糊圖像；Ⅲ級(jí)。圖像大體上較好，其中有兩段血管的管壁出現(xiàn)了模糊陰影；Ⅳ級(jí)。圖像非常模糊，有多處的血管管壁出現(xiàn)了問(wèn)題，還有小部分血管出現(xiàn)了錯(cuò)層偽影，不容易進(jìn)行分析；Ⅴ級(jí)。圖像模糊度非常高，出現(xiàn)了嚴(yán)重的偽影，并且沒(méi)有辦法對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行研究分析?？稍u(píng)價(jià)圖像指的是圖像質(zhì)量保持在Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；不可評(píng)價(jià)圖像指的是圖像質(zhì)量超過(guò)Ⅲ級(jí)者。如果對(duì)上述分類(lèi)有任何意見(jiàn)和看法，必須有兩位以上的醫(yī)生進(jìn)行討論分析之后得出最終的結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

① 分析兩組患者的圖像質(zhì)量之間的差異；② 分析兩組患者各測(cè)量部位的CT值和噪聲（SD）值之間的差異。測(cè)量的部位有升主動(dòng)脈根部（AA）、左冠狀動(dòng)脈主干（LM）及右冠狀動(dòng)脈起始部（RCA），同時(shí)測(cè)量室間隔組織的CT值及SD值；③ 計(jì)算并比較信噪比（SNR）和對(duì)比噪聲比（SNR）。SNR=血管腔CT值/血管腔SD值，CNR=（血管腔平均CT值-臨近組織平均CT值）/鄰近組織CT值，臨近組織均設(shè)定為室間隔組織；④ 兩組患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率的比較。相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)Shehadi[3]分類(lèi)法進(jìn)行分析的，即大體上分為三種反應(yīng)類(lèi)型，但本研究無(wú)重度不良反應(yīng)的發(fā)生，因此只對(duì)中度和輕度不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行比較，其中中度反應(yīng)為患者出現(xiàn)胸悶氣短、面色潮紅、結(jié)膜充血水腫以及廣泛性的蕁麻疹；輕度反應(yīng)為病人起始會(huì)感受會(huì)陰部有灼熱感，隨后蔓延到全身，并伴有惡心嘔吐以及局限性蕁麻疹。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s），計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，兩組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 分析兩組患者的圖像質(zhì)量之間的差異

對(duì)兩組患者的圖像質(zhì)量之間的差異進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/mL）組成像質(zhì)量構(gòu)成之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（詳見(jiàn)表1，圖1）。

表1 兩組患者的圖像質(zhì)量的比較

圖1 兩組患者的圖像質(zhì)量之間的差異

3.2 分析兩組患者各測(cè)量部位的CT值和噪聲（SD）值

對(duì)兩組患者各測(cè)量部位的CT值和SD值之間的差異進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/mL）組患者的升主動(dòng)脈根部、左主干和右冠狀動(dòng)脈起始部的CT值和SD值之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 分析兩組患者各測(cè)量部位的CT值和SD值之間的差異

3.3 比較兩組患者的SNR和CNR的差異

對(duì)兩組患者的SNR和CNR的差異進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/mL）組患者的升主動(dòng)脈根部、左主干和右冠狀動(dòng)脈起始部的SNR和CNR之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的SNR和CNR的比較

3.4 兩組患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率的比較

對(duì)兩組患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Visipaque（320 mgI/mL）組的總過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于Ultravist（370 mgI/mL）組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率情況

4 討 論

冠脈CTA本質(zhì)上屬于一種新型的血管CT掃描技術(shù)，對(duì)比劑的使用屬于其中的重要組成部分，而良好的圖象質(zhì)量對(duì)對(duì)比劑的要求也較高，它直接影響到放射科醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性[4]。當(dāng)前隨著對(duì)比劑的不斷改進(jìn)，離子型對(duì)比劑已逐漸被淘汰，目前臨床廣泛使用的均為非離子型對(duì)比劑。手術(shù)中常用的非離子型對(duì)比劑屬于一種新型的溶劑，其滲透壓非常高，要比血漿滲透壓高出7倍左右，所以在注射過(guò)快時(shí)的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，比如情緒緊張焦慮，心率變化頻繁同時(shí)伴有不自主運(yùn)動(dòng)等等，此時(shí)即使發(fā)生輕微的體位改變都會(huì)使病人出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)偽影，最終對(duì)圖像的質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[5-6]，其中對(duì)比劑的碘濃度和滲透壓是主要的影響因素。對(duì)比劑在血管中的濃度越高，血管的顯示就越容易越清楚，對(duì)比效果就好。有研究[2]表明，高含碘濃度的對(duì)比劑會(huì)獲得高質(zhì)量的圖像，但是對(duì)于血管內(nèi)的對(duì)比劑來(lái)說(shuō)，其充盈的濃度和本身的含碘濃度沒(méi)有必要的聯(lián)系。本研究中的對(duì)比劑的含量都是固定不變的，但是進(jìn)入到血管的對(duì)比劑的含碘濃度存在一定的差異，除此之外對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈中的混合濃度取決于本身的循環(huán)以及心功能水平。且到現(xiàn)在為止，幾乎所有的研究都把重點(diǎn)放在了等滲的對(duì)比劑上[7]，其原因是對(duì)比劑滲透壓如果和血液相似，對(duì)于心臟的影響就會(huì)越來(lái)越小[8]。對(duì)于等滲對(duì)比劑來(lái)說(shuō)，能夠在一定程度上減少高危人群患者的腎毒性損害[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/mL）組成像質(zhì)量構(gòu)成之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Visipaque（320 mgI/mL）組與Ultravist（370 mgI/ mL）組患者的升主動(dòng)脈根部、左主干和右冠狀動(dòng)脈起始部的CT值、SD值、SNR和CNR之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明Visipaque和Ultravist在冠脈成像過(guò)程中的效果基本相同。而Visipaque組的總過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于Ultravist組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是因?yàn)関isipaque是現(xiàn)在使用的對(duì)比劑中唯一的一種等滲對(duì)比劑，而對(duì)比劑的不良反應(yīng)絕大多數(shù)都是由于其滲透壓較高引起的[9-10]，如果給病人注射高濃度的對(duì)比劑，其血漿滲透壓和血容量就會(huì)逐漸升高，從而會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞失水，紅細(xì)胞會(huì)在肺毛細(xì)血管中緩慢凝集和萎縮，最終造成肺動(dòng)脈壓力逐漸升高，而肺血流量隨之降低；除此之外，血管內(nèi)皮細(xì)胞也會(huì)出現(xiàn)相似的情況，進(jìn)而引起病人局部組織出現(xiàn)灼痛感，嚴(yán)重的話出現(xiàn)血栓，并損害血腦屏障。如果血腦屏障受到損害，病人會(huì)因?yàn)槠渖窠?jīng)毒性以及電荷的影響出現(xiàn)驚厥表現(xiàn)，病人不受控制的自我運(yùn)動(dòng)，形成運(yùn)動(dòng)偽影；如果靜脈注射對(duì)比劑，病人的心臟功能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的變化，比如心肌出現(xiàn)抵制現(xiàn)象，心室發(fā)生纖維顫動(dòng)等等[11]。除此之外，碘克沙醇（Visipaque）[10-11]還有一個(gè)比較重要的優(yōu)勢(shì)，即注射該藥物以后不會(huì)對(duì)心臟功能造成太大的影響。由此可知合適的濃度和低滲透壓能夠在一定程度上降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。綜上所述，Visipaque和Ultravist在冠脈成像過(guò)程中的效果基本相同，且使用Visipaque降低了病人的碘攝取量及對(duì)比劑不良反應(yīng)，對(duì)于患者更適宜。

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Study on the Effect of Application of Different Iodine Concentration of Contrast Mediums in Forcoronary Angiography with 64-Slice Spiral CT

TANG Yan-pinga, LI Ling-jianb
a. Department of Radiology; b. Department of Neurosurgery, Xinjiang Occupational Disease Hospital, Urumqi Xinjiang 830000, China

Objective To evaluate the effect of application of different iodine concentration of contrast mediums in coronary angiography with 64-slice spiral computed tomography and to discuss the feasibility of decreasing the iodine concentration of contrast mediums. Methods Altogether 200 patients were randomly divided into 2 groups with 100 patients in each group. Visipaque (320 mgI/mL) and Ultravist (370 mgI/mL) were used in two groups respectively to perform coronary CTA (Computed Tomography Angiography) with 64-slice spiral CT. Then, the image quality, CT value, noise value, SNR (Signal-to-Noise Ratio) and CNR (Contrast-to-Noise Ratio) of each measurement site as well as the incidence of the allergic reaction of the two groups were analyzed. Results There was no significant difference between Visipaque Group and Ultravist Group in the image quality (P＞0.05); there were no significant difference in the CT value, SD value, CNR and SNR in the ascending aortic root, the left main stem and the right coronary artery between Visipaque Group and Ultravist Group; the total allergic reaction rate of Visipaque Group was lower than that of Ultravist Group, with statistically significant difference (P＜0.05). Conclusion The effect of Visipaque and Ultravist in coronary artery imaging was basically the same, however, Visipaque was more suitable for patients for its reduction of the patient's iodine intake and adverse reactions.

tomography; coronaty angiography; contrast medium; heart rate; image quality

R686；R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.017

1674-1633(2016)11-0069-04

2016-03-17

2016-05-06

作者郵箱：sxljy1204@163.com