陳怡靜，張永學(xué)

1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 放射影像科,四川 遂寧 629000；2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院 影像科，湖北 宜昌 443001

多層螺旋CT對(duì)胃粘液腺癌特征的鑒別診斷

陳怡靜1，張永學(xué)2

1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 放射影像科,四川 遂寧 629000；2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院 影像科，湖北 宜昌 443001

目的 總結(jié)胃粘液腺癌多層螺旋CT特征，以提高胃粘液腺癌影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析101例經(jīng)臨床病理證實(shí)的胃癌臨床及影像學(xué)資料，其中胃粘液腺癌26例，非粘液腺癌75例，總結(jié)胃粘液腺癌多層螺旋CT及臨床特征并與非粘液腺癌相對(duì)比。結(jié)果 26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，好發(fā)部位為胃竇部；與非粘液腺癌相比，兩組病灶在好發(fā)年齡、發(fā)病部位及性別比方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；胃粘液腺癌粘膜完整率為92.3%（24/26），分層強(qiáng)化率為80.8%（21/26），延遲強(qiáng)化率92.3%（24/26），兩組病灶在分層強(qiáng)化、強(qiáng)化方式及胃粘膜完整程度上有差異（P＜0.05）。結(jié)論 胃粘液腺癌影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，當(dāng)胃竇部腫塊呈現(xiàn)分層、延遲強(qiáng)化，而胃粘膜又相對(duì)完整時(shí)，常提示胃粘液腺癌診斷。

胃粘液腺癌；體層攝影術(shù)；影像診斷；鑒別診斷

胃粘液腺癌是胃腺癌中的一種相對(duì)較少的病理學(xué)類(lèi)型，約占所有胃癌的2.8%～6.6%，病理學(xué)通常將細(xì)胞外粘液成分占腫瘤細(xì)胞50%以上作為診斷粘液腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。目前，確診胃癌的主要方法為電子胃鏡，但是胃粘液腺癌起源于粘膜下層，病變區(qū)胃粘膜相對(duì)完整，胃鏡觀察及病理取材都非常困難，因此胃鏡早期診斷粘液腺癌非常困難[1]。胃癌早期診斷對(duì)于臨床治療又極為關(guān)鍵，影像學(xué)檢查成為了胃粘液腺癌早期診斷極為重要的方法。但是，由于粘液腺癌相對(duì)少見(jiàn)，部分臨床及影像診斷醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠，常常不能將其同其它胃癌區(qū)別開(kāi)，造成誤診及漏診[2-3]。因此，筆者回顧性分析了26例粘液腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，并與非粘液腺癌對(duì)比，以提高認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年6月～2015年9月經(jīng)我院病理證實(shí)的胃粘液腺癌患者26例，其中男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，病例多以胃部不適，疼痛就診。另收集同期（2013年6月～2015年9月）經(jīng)我院病理證實(shí)的胃非粘液腺癌患者75例，作為對(duì)照組，其中男51例，女24例，平均發(fā)病年齡為（65.2±9.9）歲，其臨床表現(xiàn)多樣，其中45例表現(xiàn)為胃痛、胃部不適，20例低熱，2例消瘦，5例腹部包塊，3例便秘。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病理證實(shí)為胃癌并有完整影像、病理學(xué)資料；② 患者首次診斷及就診，無(wú)胃腸道手術(shù)史；③ 患者知情同意并符合倫理道德規(guī)范。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它重要臟器疾??；② 合并其它惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

多層螺旋CT（Multiple-Slice CT，MSCT）設(shè)備為西門(mén)子Somatom Definition雙源CT，上腹或全腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描參數(shù)為：電壓120 kV，管電流90～140 mA，螺距0.9 mm，層厚0.6 mm，重建層厚0.6 mm。所有患者中，有54例患者行腹部CT平掃+增強(qiáng)，CT造影劑為碘海醇40～80 mL，注射速率3.0 mL/s，對(duì)比劑注射后25～30、60～70、100～120 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 研究方法

對(duì)納入病例年齡、性別比及好發(fā)部位詳細(xì)記錄及統(tǒng)計(jì)。MSCT圖像分析在圖像后處理工作站進(jìn)行，分析項(xiàng)目：① 粘膜完整性。粘膜完整性判斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)動(dòng)脈期胃粘膜先期強(qiáng)化，當(dāng)強(qiáng)化粘膜線不完整或中斷時(shí)，判定為粘膜不完整；② 強(qiáng)化特點(diǎn)。強(qiáng)化特點(diǎn)包括：分層強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化，分層強(qiáng)化是指靜脈期病變區(qū)粘膜下層呈相對(duì)低密度，在明顯強(qiáng)化的粘膜層及漿膜層襯托下呈分層強(qiáng)化，改變具體標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)學(xué)者康秀梅[4]；③ 強(qiáng)化方式。分別記錄病變平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期的平均CT值，繪制強(qiáng)化曲線，觀察各病變強(qiáng)化變化，分為速升緩降型，緩升緩降型，速升速降型，緩升平衡型，具體分型標(biāo)準(zhǔn)參照王小蓉[5]研究結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌臨床資料比較

26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，好發(fā)部位為胃竇部，與非粘液腺癌相比，兩組病灶在好發(fā)年齡、發(fā)病部位及性別比方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌臨床資料比較

2.2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)

胃粘液腺癌病灶區(qū)胃粘膜又相對(duì)完整，強(qiáng)化多數(shù)呈現(xiàn)分層、延遲強(qiáng)化（圖1～2）。胃粘液腺癌粘膜完整率為92.3%（24/26），分層強(qiáng)化率為80.8%（21/26）延遲強(qiáng)化率92.3%（24/26）。術(shù)前影像診斷胃粘液腺癌的準(zhǔn)確率為61.5%（16/26）。胃非粘液腺癌病變區(qū)胃粘膜中斷、破壞、強(qiáng)化多數(shù)呈明顯不均勻強(qiáng)化；兩組病灶在分層強(qiáng)化、強(qiáng)化方式及胃粘膜完整程度上有差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

患者術(shù)前CT診斷為胃竇炎可能，術(shù)后病理為胃粘液腺癌。

免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK-P陽(yáng)性；Ki67陽(yáng)性指數(shù)約2%；CD68陰性；特殊染色PA陽(yáng)性；HP陽(yáng)性?；颊咝g(shù)前診斷胃粘液腺癌，術(shù)后病理為印戒細(xì)胞癌。

圖1 患者男，58歲，患者CT軸位圖像

圖2 患者女，62歲，患者CT軸位圖像

表2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT比較

3 討論

3.1 胃粘液腺癌的病理及臨床

世界衛(wèi)生組織于1979年將胃癌根據(jù)病理學(xué)類(lèi)型的不同分為：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、類(lèi)癌及未分化癌共5類(lèi)。胃粘液腺癌是腺癌的少見(jiàn)類(lèi)型。胃腺癌中，將細(xì)胞外粘液成分大于腫瘤細(xì)胞的50%，稱為粘液腺癌，約占整個(gè)胃癌總數(shù)的2.8%～6.6%。胃粘液腺癌包括：?jiǎn)渭冋骋合侔⒒旌霞?xì)胞粘液癌、腺管乳頭結(jié)構(gòu)粘液癌及印戒細(xì)胞粘液癌[6]。

胃粘液腺癌的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征性，多以胃部不適就診[7]。這與大多數(shù)常見(jiàn)胃部疾病（胃非粘液腺癌、胃竇炎及胃潰瘍）無(wú)法鑒別。目前，胃部疾病確診主要診斷學(xué)方法是胃鏡，但胃粘液腺癌起源于胃粘膜下粘液細(xì)胞，不同于常見(jiàn)胃癌細(xì)胞學(xué)起源其胃粘膜相對(duì)完整，胃鏡診斷較為困難。本組患者胃鏡檢查率，相對(duì)較高，達(dá)77.3%（17/26）；其原因可能是本組病例胃鏡檢查前均行MSCT掃描，胃鏡檢查醫(yī)師在MSCT結(jié)果及圖像的提示下，有針對(duì)性行胃鏡病理取材，大大提高了胃粘液腺癌檢出率。這可能提示，胃鏡及MSCT聯(lián)合應(yīng)用能有效提高胃鏡檢查效能，值得臨床進(jìn)一步研究。

3.1 胃粘液腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)

胃粘液腺癌影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性：① 胃粘液腺癌胃粘膜相對(duì)完整。MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，胃粘膜首先強(qiáng)化，病變區(qū)胃粘膜完整、連續(xù)。這與起源于胃粘膜上皮細(xì)胞的胃癌影像學(xué)表現(xiàn)明顯不同。胃非粘液腺癌的MSCT表現(xiàn)幾乎都會(huì)出現(xiàn)胃粘膜中斷、增粗及破壞，隨著疾病進(jìn)展，還會(huì)出現(xiàn)明顯包塊；② 分層強(qiáng)化。胃粘液分層強(qiáng)化主要是因?yàn)槲刚骋合侔┰缙谥饕奂谡衬は抡骋汉?，侵犯胃粘膜及胃壁肌肉、漿膜的幾率相對(duì)較少。胃粘膜及胃壁肌肉、漿膜完整。增強(qiáng)掃描時(shí)，胃粘液腺癌由于其富含粘液，其強(qiáng)化程度及峰值均相對(duì)較低，在動(dòng)脈期強(qiáng)化的胃粘膜及靜脈期強(qiáng)化胃壁肌肉、漿膜襯托下，呈分層樣改變；③ 胃粘液強(qiáng)化曲線多為緩升平衡型及緩升緩降型。胃癌灌注研究表明胃癌強(qiáng)化曲線多為緩降，這與腫瘤組織腫瘤血管內(nèi)皮不完整或缺乏，血管通透性增加，造影劑清除時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[8-9]。胃粘液腺癌含有大量粘液，而腫瘤血管較少；造影劑進(jìn)入腫瘤組織也明顯慢于其它類(lèi)型胃癌。低分化粘液腺癌及印戒細(xì)胞粘液癌（印戒細(xì)胞粘液癌分化也比較晚），容易出現(xiàn)速升強(qiáng)化特點(diǎn)，這可能與胃粘液腺癌各型細(xì)胞分化程度有關(guān)。細(xì)胞分化越低，動(dòng)脈期強(qiáng)化越明顯。

以往的胃粘液腺癌影像學(xué)研究主要集中于印戒細(xì)胞癌的CT診斷[9-10]。印戒細(xì)胞癌是胃粘液腺癌的小分支，其影像學(xué)表現(xiàn)與粘液腺癌的CT表現(xiàn)一致，具有胃粘膜完整、延遲強(qiáng)化及分層強(qiáng)化等特點(diǎn)。另外，MSCT胃癌診斷的另一要點(diǎn)是對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。胃癌腫瘤分期，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了研究，顯示影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)后分期具有相當(dāng)?shù)囊恢滦訹11]。胃粘液腺癌與非粘液腺癌對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)都表現(xiàn)為病變部位胃周脂肪間隙的模糊，兩者在腫瘤分期上其影像學(xué)表現(xiàn)相差不大。

3.2 胃粘液腺癌的鑒別診斷

胃粘液腺癌應(yīng)當(dāng)同以下疾病相鑒別：① 胃非粘液腺癌。胃非粘液腺癌早期出現(xiàn)粘膜破壞、中斷并局限性軟組織腫塊形成，增強(qiáng)掃描多為均勻明顯強(qiáng)化，無(wú)分層強(qiáng)化特點(diǎn)，強(qiáng)化曲線多為速升緩降型；② 胃竇炎。早期胃粘液腺癌由于其軟組織腫塊不明顯，容易同胃竇炎增厚的胃壁混淆。胃竇炎增厚的胃壁相對(duì)較薄，一般不超過(guò)2.0 cm；CT平掃密度相對(duì)均勻，強(qiáng)化程度低；當(dāng)MSCT不能鑒別時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果或定期復(fù)查；③ 胃淋巴瘤。胃淋巴瘤是淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤最好發(fā)部位，約占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤80%，其好發(fā)部位以胃竇及胃體為主；胃淋巴瘤MSCT平掃密度非常均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化程度相差不大，多為輕度均勻強(qiáng)化，病變胃壁常非常完整，無(wú)明顯胃腔狹窄及外壁不規(guī)則征象；胃淋巴瘤常常伴有胃壁外腫大淋巴結(jié)，部分患者還伴有肝臟、脾臟腫大[13]；④胃壁間質(zhì)瘤及平滑肌瘤。上述2種腫瘤易突入腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，密度常不均勻，增強(qiáng)掃描呈中度或明顯不均勻強(qiáng)化，易同胃粘液腺癌鑒別[12]。

總之，胃粘液腺癌影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，當(dāng)胃竇部腫塊呈現(xiàn)分層、延遲強(qiáng)化，而胃粘膜又相對(duì)完整時(shí)，常提示胃粘液腺癌診斷。

[1] 馬春艷.胃癌患者術(shù)前胃鏡活檢病理與外科術(shù)后病理的比較[J].河北醫(yī)學(xué),2014,(1):135-137.

[2] Yin C,Li D,Sun Z,et al.Clinic-pathologic features and prognosis analysis of mucinous gastric carcinoma[J].Med Oncol,2012,29(2): 864-870.

[3] 伍兵,張文燕,胡建昆,等.64排螺旋CT在鑒別胃黏液腺癌和非黏液腺癌中的價(jià)值[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(5): 378-382.

[4] 康秀梅.胃癌64排螺旋CT灌注成像研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2010.

[5] 王小蓉.胃粘液腺癌MSCT表現(xiàn)及其灌注成像與β-catenin表達(dá)關(guān)系[D].溫州:溫州醫(yī)學(xué)院,2013.

[6] Sereno M,De Castro J,Cejas P,et al.Expression profile as predictor of relapse after adjuvant treatment in gastric cancer[J]. J Gastrointest Cancer ,2012,43(2):181-189.

[7] Wang YD,Wu P,Mao JD,et al. Relationship between vascular invasion and microvessel Density and micro-metastasis[J]. World J Gastroenterol,2007,13(46):6269-6273.

[8] 蔡惠芳,陳光強(qiáng),朱建兵,等.胃癌 MSCT 灌注成像與腫瘤血管生成關(guān)系的初步研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,(5):790-794.

[9] 黃剛,王莉莉,徐香玖,等.胃癌多層螺旋CT灌注成像及灌注參數(shù)與腫瘤因子的相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013, 24(10):695-697.

[10] 朱建兵,陳光強(qiáng),李勇,等.胃印戒細(xì)胞癌的多排螺旋CT強(qiáng)化模式及分期初步研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(7):1094-1097.

[11] 鐘寶元,劉艷秀,黃文峰,等.64層CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的判斷價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):706-709.

[12] 方明宇,蘇金亮,盧陳英,等.原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22(10):1069-1072.

[13] 李先浪,王曉榮.MSCT對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2014,29(3):314-317.

Application of Multiple-Slice CT in Differential Diagnosis of Gastric Mucinous Adenocarcinoma

CHEN Yi-jing1, ZHANG Yong-xue2
1. Department of Radiology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China; 2. Department of Imaging, Renhe Hospital, China Three Gorges University, Yichang Hubei 443001, China

Objective To sum up the MSCT (Multi-Slice CT) signs of gastric mucinous adenocarcinoma in order to improve the accuracy of diagnosis. Methods The MSCT signs and clinical data of 101 clinically-and-pathologically-confirmed stomach cancers were retrospectively analyzed, including 26 cases of gastric mucinous adenocarcinoma and 75 cases of non-MUC (Non-Mucinous Adenocarcinoma). The MSCT signs and clinical data of gastric mucinous adenocarcinoma were summarized and compared with non-MUC. Results In the 26 gastric mucinous adenocarcinoma patients, 23 cases were male and 3 cases were female; the patients' mean age was (65.1±3.4) years old; the predilection site was gastric antrum. There was no statistically significant difference between the age, predilection site and sex ratio of two groups (P＜0.05). The gastric mucosa integrity rate was 92.3% (24/26); the layered enhancement rate was 80.8% (21/26); the delayed reinforcement rate was 92.3% (24/26). There were significant differences between the gastric mucosa integrity, the layered enhancement and delayed reinforcement of both groups (P＜0.05). Conclusion The gastric mucinous adenocarcinoma had certain imaging characteristics. When the MSCT signs of gastric antrum were layered and delayed enhancement with the integrity of gastric mucosa, it usually indicated gastric mucinous adenocarcinoma.

gastric mucinous adenocarcinoma; computed tomography; imaging diagnosis; differential diagnosis

R814.42；R735.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.013

1674-1633(2016)11-0056-03

2015-12-17

2015-12-27

三峽大學(xué)2012年度人才科研啟動(dòng)基金項(xiàng)目（KJ2012A015）。

作者郵箱：1548009946@qq.com