中山市中醫(yī)院放射科(廣東 中山 528401)

吳凱宏 肖格林 余水全李水連

MSCT聯(lián)合MRI對女性盆腔結(jié)核診斷分析

中山市中醫(yī)院放射科(廣東 中山 528401)

吳凱宏 肖格林 余水全李水連

目的分析盆腔結(jié)核的CT及MRI表現(xiàn)，探討MSCT聯(lián)合MRI及增強(qiáng)掃描對盆腔結(jié)核包塊的定性和定位價(jià)值。方法選取我院經(jīng)腹水病理活檢或手術(shù)證實(shí)的盆腔結(jié)核腫塊20例，有完整的CT、MRI及增強(qiáng)掃描圖像。結(jié)果20例患者當(dāng)中，CA125均有不同程度的增高，CA19-9升高的有5例，CT及MRI表現(xiàn)為囊性者6例，囊實(shí)性者11例，實(shí)性者3例，均有不同程度腹水表現(xiàn)，腹膜不同程度的線狀、結(jié)節(jié)狀增厚有15例，淋巴結(jié)腫大的有10例，術(shù)前CT誤診7例，MRI6例。結(jié)論通過MSCT以及MRI征象的綜合分析，能提高盆腔結(jié)核腫塊診斷符合率，盡可能為臨床提供更多信息，從而減輕盆腔腫塊患者的心理負(fù)擔(dān)和壓力。

斷層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；結(jié)核；磁共振成像；盆腔腫瘤

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性、可以致命的傳染病。全身多個(gè)器官均可以感染結(jié)核菌，其中80%發(fā)生在肺部，盆腔結(jié)核發(fā)生率僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核，約占5%。隨著環(huán)境的污染、人口密集程度的增高和艾滋病的傳播，結(jié)核的發(fā)病率有所提高。盆腔結(jié)核好發(fā)于18歲到36歲的青壯年，由于盆腔結(jié)核與卵巢癌的影像表現(xiàn)非常類似，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏行之有效的鑒別診斷方法，兩者極易混淆，甚至誤診為卵巢癌，對患者造成極大的精神壓力，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，提高對盆腔結(jié)核的確診率對臨床、患者有重要意義，單一的CT或MRI已很難滿足臨床需要，本文對20例病理證實(shí)的盆腔結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對本病的重視，減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院自2008年以來病理確診的女性盆腔結(jié)核20例，均行CT、MRI及增強(qiáng)掃描，其中15例經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)，5例腹水穿刺找到結(jié)核桿菌得以確診。年齡25～45歲，平均35歲。臨床表現(xiàn)及體征有：腹脹腹痛11例，不孕6例，低熱5例，月經(jīng)過多或淋漓出血6例，盆腔捫及腫塊6例。3例肺部發(fā)現(xiàn)活動期結(jié)核，3例曾有肺結(jié)核病史，現(xiàn)已痊愈，胸片DR或胸部CT提示陳舊性結(jié)核。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉和CA125均不同程度升高，CA19-9升高的有5例。

1.2 方法所用儀器為Toshiba Aquilion 64排螺旋CT機(jī)以及GE 1.5T MRI。CT層厚5mm，由膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣進(jìn)行全腹掃描，增強(qiáng)掃描用320mgI/mL碘佛醇，以3mL/s快速團(tuán)注。掃描前用稀釋的造影劑充盈腸道。SE序列、壓脂，常規(guī)橫斷面及冠矢狀面，造影劑使用Gd-DTPA。

2 結(jié) 果

20例盆腔結(jié)核，CT發(fā)現(xiàn)腫塊18例共25個(gè)病灶，敏感性90%。MRI發(fā)現(xiàn)腫塊16例共22個(gè)病灶，敏感性80%。其中CT增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)MRI未能發(fā)現(xiàn)的小腫塊或結(jié)節(jié)3個(gè)，直徑約1.0～1.5cm之間，筆者認(rèn)為這與CT空間分辨率高有關(guān)。發(fā)現(xiàn)的病灶直徑約1.0～7.5 cm，平均3.2cm，發(fā)現(xiàn)腫塊邊緣或周圍鈣化的7例，占35%，其形態(tài)包括有小顆粒狀、爆米花狀。

病灶主要分囊性、囊實(shí)性和實(shí)性腫塊三類。囊性腫塊5例，多呈圓形或類圓形，邊界清楚，壁光滑而且厚，囊壁均勻強(qiáng)化。囊實(shí)性病灶12例，外形多表現(xiàn)為不規(guī)則形，或由多個(gè)病灶融合而成，邊緣欠光滑，邊界欠清晰，與鄰近器官組織如子宮、膀胱、腸管粘連，實(shí)質(zhì)部分環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)見無強(qiáng)化的稍低密度灶，多為干酪樣壞死，囊壁輕度強(qiáng)化，7例可發(fā)現(xiàn)分隔，均勻強(qiáng)化。實(shí)性病灶3例，多表現(xiàn)為不規(guī)則，多大于5cm，邊緣欠清晰，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化程度普遍較囊實(shí)性病灶高。

20例患者的腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜增厚和腹水，璧腹膜多呈光滑、均勻增厚，網(wǎng)膜、系膜多呈“網(wǎng)膜線征”及“放射狀”改變[2]。腹水的多少與腹膜增厚程度呈正比。淋巴結(jié)多呈環(huán)狀強(qiáng)化[3]，見圖1-8。

圖1-4 女，34歲，因不孕、腹脹2年就診，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為輸卵管、卵巢結(jié)核。圖1示右側(cè)肋腹部腹膜增厚、輕度強(qiáng)化(細(xì)箭)，大網(wǎng)膜增厚，污跡狀，其內(nèi)可見粗亂條索、粟粒狀小結(jié)節(jié)(粗箭)。圖2-4示右側(cè)附件囊性腫塊，囊壁均勻強(qiáng)化(細(xì)箭)，左側(cè)附件呈臘腸狀迂曲改變，較均勻強(qiáng)化(粗箭)。圖5-8女，40歲，因腹脹就診，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為輸卵管結(jié)核、積水。圖5示腹膜小條狀增厚，光滑(細(xì)箭)，腸系膜增厚呈“放射狀”(粗箭)。腹水密度較高。圖6示右側(cè)附件區(qū)囊性腫塊，囊壁強(qiáng)化，左側(cè)附件區(qū)呈臘腸狀改變。圖7-8為同一層面CT增強(qiáng)，MRI T1增強(qiáng)腹膜增厚呈污跡狀，邊緣較光滑，輕度強(qiáng)化(箭頭)。

3 討 論

盆腔結(jié)核大部分屬于繼發(fā)感染，且多見于20～40的婦女，病變潛伏期長，多來源于肺部或腹膜淋巴結(jié)結(jié)核，癥狀隱匿，到出現(xiàn)腹部明顯癥狀的時(shí)候其原發(fā)病灶可能已經(jīng)痊愈，給影像醫(yī)生診斷造成困難。盆腔結(jié)核因病程較長，可累及整個(gè)女性生殖器官，包括輸卵管、子宮和卵巢，雙側(cè)多見。

輸卵管結(jié)核：盆腔結(jié)核以輸卵管結(jié)核最為常見[4]，文獻(xiàn)報(bào)道占女生生殖器結(jié)核85%以上，本組病例有12例(60%)手術(shù)證實(shí)為輸卵管結(jié)核。輸卵管受結(jié)核桿菌感染后，隨著病程的發(fā)展，一般會呈慢性炎癥改變，變形、管壁明顯增厚、與周圍組織發(fā)生粘連，伴有鈣化，并有不同程度炎性浸潤，其病理基礎(chǔ)是結(jié)核性肉芽腫，輸卵管粘膜呈結(jié)節(jié)狀增生。CT和MRI的典型表現(xiàn)為雙側(cè)宮旁形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊不清的扭曲管狀含液體的結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性病灶。因輸卵管走形迂曲不規(guī)則，因此積液的輸卵管形態(tài)各異，多為臘腸樣、多囊、串珠樣或類圓形，以臘腸和串珠改變多見。輸卵管積液的密度、信號表現(xiàn)與積液的成分密切相關(guān)。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性成分明顯不均勻強(qiáng)化，病灶邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，腹水一般較多，密度較高，CT值20-40Hu。有時(shí)可見臘腸、串珠狀改變及腫塊周圍小顆粒狀鈣化，本組病例有8例均表現(xiàn)為上述改變，筆者認(rèn)為這是輸卵管結(jié)核比較有意義的特征改變。

子宮結(jié)核：占女性生殖器官結(jié)核40%以上，占第二位。子宮受結(jié)核桿菌感染后，宮壁明顯增厚，由于炎性細(xì)胞的浸潤和破壞，其病理基礎(chǔ)為結(jié)核性肉芽腫，間質(zhì)增生，宮腔粘膜呈結(jié)節(jié)狀增生，所以肌壁呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形增厚，邊界模糊，病程較長者，子宮肌層可見多發(fā)顆粒狀鈣化。

CT與MRI表現(xiàn)：囊性病灶呈圓形或類圓形，囊壁強(qiáng)化，邊界清楚。如囊實(shí)性病灶側(cè)外形多不規(guī)則，邊緣多不光整，粘連較嚴(yán)重，子宮和膀胱粘連多見。病灶實(shí)性部分由多個(gè)結(jié)核性肉芽腫融合而成，因此增強(qiáng)掃描多呈明顯強(qiáng)化。子宮形態(tài)多狹窄變形，呈蟲蝕狀改變。

卵巢結(jié)核：卵巢由于有致密堅(jiān)韌的白膜，受感染的機(jī)會低，約占女性生殖器結(jié)核15～25%，且多為雙側(cè)。感染途徑多來自周圍器官的感染如輸卵管結(jié)核的直接蔓延侵犯或血行感染，卵巢表面或皮質(zhì)可見結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死[5]。后者經(jīng)血行感染在深層間質(zhì)里形成結(jié)核性結(jié)節(jié)或干酪性膿腫。卵巢結(jié)核CT、MRI及增強(qiáng)掃描主要以囊性或囊實(shí)性為主，兩側(cè)受累多見，且位于子宮兩側(cè)，多呈不規(guī)則，以囊性或囊實(shí)性為主，囊內(nèi)CT為低或稍低密度，MR為長T1長T2信號，干酪樣壞死則T2WI為低信號。病灶邊緣強(qiáng)化和實(shí)質(zhì)強(qiáng)化為主，其內(nèi)如發(fā)現(xiàn)分隔也可強(qiáng)化[6]。由于病程較長，多和周圍結(jié)構(gòu)如子宮、膀胱、輸尿管或腸管分界不清。

本組病例中，誤診病例多診斷為卵巢癌，究其原因，除了兩者癥狀體征相似外，CA125升高干擾了影像醫(yī)生的判斷。筆者查閱文獻(xiàn)資料顯示盆腔結(jié)核血清CA125可以升高[7]，因而對于盆腔結(jié)核與卵巢癌鑒別，CA125特異性不高，作為影像醫(yī)生需要結(jié)合和熟悉各種臨床表現(xiàn)、病史和各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。從影像表現(xiàn)分析，盆腔結(jié)核腫塊因病程較長，CT與MRI多呈邊界不清晰，形態(tài)欠規(guī)整，與周圍組織有粘連，腹水可有包裹性，密度較高，少-中量，腹膜增厚光滑，多表現(xiàn)為“網(wǎng)膜線征”及“放射狀”改變，淋巴結(jié)多呈環(huán)形強(qiáng)化。而卵巢癌多為大量的游離腹水，邊界清楚，內(nèi)部沙粒狀鈣化，腹膜增厚多呈結(jié)節(jié)狀、餅狀，淋巴結(jié)較大且多為實(shí)性明顯強(qiáng)化。

綜上所述，雖然女性盆腔結(jié)核腫塊的影像表現(xiàn)多樣化，術(shù)前明確診斷有困難。但如果熟悉其組織學(xué)成分的CT、MRI特點(diǎn)，結(jié)合腹水、腹膜和淋巴結(jié)表現(xiàn)方式，鈣化的分布特點(diǎn)，對于提高盆腔結(jié)核腫塊診斷符合率有重要幫助。

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(本文編輯:謝婷婷)

Female Pelvic Tuberculosis Diagnosis-A Combined Study with MRI and CT

WU Kai-hong, XIAO Ge-lin, YU Shui-quan, et al．,Department of Radiology, Traditional Chinese Medical Hospital, Zhongshan 528401, Guangdong Province, China

ObjectiveTo discuss the value of CT combined with MRI in defining the localization and qualitative diagnosis of female pelvic tuberculosis mass．MethodsA total of 20 cases of pelvic tuberculosis mass patients which confirmed by pathology were enrolled in our study, all cases underwent CT and MRI scans．ResultsCancer antigen 125 (CA125) in serum increased in all patients in varying degrees, cancer antigen CA199(CA199) increased in 5 cases． There were 6 cases with complete cystic changes, and 11 cases were cystic-solid masses, 3 cases were solid mass． All the cases showed different degree of ascites． And there were 15 cases with varying degrees of peritoneal thickening, or linear, nodular shape of tihckening． Lymph nodes enlargement were found in 10 cases, and 7cases were misdiagnosed by CT while 6cases were misdiagnosed by MRI．ConclusionWith a comprehensive analysis of MSCT combined with MRI , we can improve the accuracy rate in the diagnosis of pelvic tuberculosis mass, and can provide more information for clinic to alleviate the psychological burden and pressure of patients with pelvic tuberculosis mass．

Comtuped Tomography(CT); Tuberculosis; Magnetic Resonance Imaging; Pelvic Tumor

R445.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.029

吳凱宏

2016-01-05