1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

2.海門市中醫(yī)院影像科(江蘇 海門 226100)

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院超聲科 (江蘇 南京 210008)

張 琪1 顧茵茵2 毛 羽3朱 斌1

動態(tài)磁共振在研究子宮內(nèi)膜蠕動方面的應(yīng)用

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

2.海門市中醫(yī)院影像科(江蘇 海門 226100)

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院超聲科 (江蘇 南京 210008)

張 琪1顧茵茵2毛 羽3朱 斌1

目的使用動態(tài)電影序列研究正常年輕女性在不同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜蠕動的規(guī)律，同時觀察和研究子宮內(nèi)膜異位癥患者排卵期的子宮內(nèi)膜蠕動，并與正常年輕女性相對照。方法2014年9月-12月期間，對55名年輕女性志愿者在月經(jīng)不同周期進(jìn)行盆腔動態(tài)磁共振掃描，采集時間為6min，并生成電影文件，以十倍速率播放。由兩名影像科診斷醫(yī)師進(jìn)行觀察記錄子宮內(nèi)膜蠕動的情況。結(jié)果子宮內(nèi)膜蠕動在月經(jīng)不同周期有著一定的規(guī)律，排卵期最為活躍，頻率約12.48次/6min，主要蠕動方向為宮頸-宮底(CF)；黃體期子宮內(nèi)膜蠕動最不活躍，頻率約為1次/6min，月經(jīng)期內(nèi)膜蠕動頻率約為3.55次/6min，主要方向為宮底-宮頸(FC)。結(jié)論動態(tài)磁共振序列可以清楚顯示子宮內(nèi)膜蠕動征象。子宮內(nèi)膜蠕動在不同月經(jīng)周期有著一定的規(guī)律性，排卵期內(nèi)膜蠕動最為活躍，主要方向為宮頸-宮底，有助于輸送精子；黃體期內(nèi)膜蠕動最不活躍，有助于胚胎著床和早期胚胎的保存；月經(jīng)期內(nèi)膜蠕動方向主要為宮底-宮頸，有助于向體外排出經(jīng)血。

子宮內(nèi)膜蠕動；動態(tài)磁共振

子宮跟胃腸道相似，自身也具有固有的運動方式。早在之前，通過在子宮宮腔內(nèi)放置壓力感受器，就探測到了子宮宮腔內(nèi)壓力的改變，側(cè)面證明了子宮運動的存在[1-2]。子宮的運動方式可以分為兩種，持續(xù)的肌層收縮和子宮內(nèi)膜蠕動。肌層收縮是局部的、散在的存在，經(jīng)常會累及所有肌層，并持續(xù)數(shù)分鐘。而內(nèi)膜蠕動是內(nèi)膜與肌層間有規(guī)律的運動[3]。在這里我們主要討論子宮內(nèi)膜蠕動這一運動形式。

上個世紀(jì)九十年代，陰道超聲技術(shù)就已經(jīng)觀察到了子宮的運動。由于子宮磁共振成像需要較長的掃描時間，所以磁共振一直未能運用于觀察子宮運動領(lǐng)域。但隨著近些年磁共振技術(shù)的改進(jìn)，序列掃描時間的縮短，磁共振動態(tài)電影在觀察子宮運動方面已經(jīng)圖像質(zhì)量已經(jīng)優(yōu)于陰道超聲，可以清晰地顯示子宮的三層結(jié)構(gòu)：子宮肌層，結(jié)合帶及子宮內(nèi)膜，尤其是對結(jié)合帶的清晰顯示。不僅如此，由于做陰道超聲的時候，超聲探頭會觸及陰道及宮頸，從而會人為地引起子宮內(nèi)膜蠕動節(jié)律的變化[4]，所以，磁共振動態(tài)電影序列在觀察子宮內(nèi)膜蠕動方面是優(yōu)于超聲技術(shù)的。

之前已經(jīng)有研究表明，子宮內(nèi)膜蠕動不僅存在，而且還起著一定的作用，它在輸送精子、排除經(jīng)血以及早期胚胎的著床方面起了重要作用[3]。本研究的目的是，利用磁共振電影序列進(jìn)一步研究正常人子宮內(nèi)膜蠕動的規(guī)律，分析不同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜蠕動的變化規(guī)律，從而為進(jìn)一步研究子宮內(nèi)膜蠕動，以及探討子宮內(nèi)膜蠕動與女性不孕之間關(guān)系打下一定的基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 一般資料2014年9月～2014年12月期間，本實驗一共招募了55名年輕女性志愿者，年齡在20～27歲之間，平均年齡24.3歲。志愿者主要來自南京大學(xué)學(xué)生，均無生育史，無疾病史，無服用避孕藥等激素藥物史，既往月經(jīng)規(guī)律，無明顯痛經(jīng)癥狀。所有的志愿者都對這次實驗知情，并且簽署了知情同意書。

MRI掃描安排在志愿者月經(jīng)的三個周期掃描，分別是排卵期、黃體期以及月經(jīng)期。排卵日是指下一次月經(jīng)來潮的前14天，排卵期的掃描安排在排卵日的前后兩天進(jìn)行。黃體期指月經(jīng)期的前1～7天，黃體期的掃描安排在黃體期的中期，即月經(jīng)來前3～4天。所有的志愿者均被告知留意下一次的月經(jīng)來潮時間，來確定周期時間的準(zhǔn)確性。若下一次月經(jīng)來潮時間與之前預(yù)估時間相差較大，則下一個月的各個周期重新掃描。月經(jīng)期的掃描安排在月經(jīng)的第1～3天進(jìn)行。為了排除一天中不同時間段人體激素水平變化而引起的干擾，所有的掃描均安排在中午12點～下午2點之間。55名志愿者中，有5名志愿者圖像質(zhì)量較差(腸道蠕動過度活躍或子宮后位等原因)，2名志愿者為雙角子宮，另有2名患有畸胎瘤，2名患有巧克力囊腫，1名患有子宮肌瘤，均未予以入組。因此，一共有43名志愿者入組。其中25名志愿者完整接受了三個周期時間段的MRI掃描，另外18名志愿者分別接受了1～2次掃描，總計98次掃描，其中排卵期33次，黃體期30次，月經(jīng)期35次。

1.2 MRI檢查方法MRI檢查采用3.0 T掃描儀(Philips Inginia 3.0T)，使用16通道腹部線圈。重復(fù)時間/回波時間(repetition time/echo time，TR/TE)=2000/80ms；矩陣512×384；層厚6mm；視野(Field of View，F(xiàn)OV)300mm。每一個動態(tài)電影序列掃描時間為6min(360s)。每個動態(tài)電影序列均導(dǎo)出成一個avi文件。

1.3 圖像分析本實驗共進(jìn)行了98次掃描，導(dǎo)出的電影文件分別由兩名影像科診斷醫(yī)師分別獨立地評估，然后將意見匯總并達(dá)成了共識。在評估的過程中，兩名診斷醫(yī)師并不了解任何一名志愿者的周期信息。由于子宮內(nèi)膜蠕動的頻率不快，因而為了方便觀察和避免觀察者視覺疲勞而出現(xiàn)誤差，我們將生成的電影文件以10倍的速度播放。觀察者在觀察子宮內(nèi)膜蠕動電影時候主要注意以下幾點：(1)是否存在蠕動；(2)如果子宮內(nèi)膜蠕動存在，那蠕動是什么方向(宮頸-宮底，宮底-宮頸，兩者皆有)；(3)蠕動的頻率；是否存在子宮內(nèi)膜絲帶樣蠕動[3]。結(jié)合帶波浪樣運動表現(xiàn)為結(jié)合帶有節(jié)律地增寬變??；子宮內(nèi)膜絲帶樣蠕動表現(xiàn)為高信號的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的變化。當(dāng)這兩種運動形式任一種存在或者同時存在的時候，我們都認(rèn)為子宮內(nèi)膜蠕動的存在。因而，我們可以將子宮內(nèi)膜蠕動分為三種形式：類型A-結(jié)合帶區(qū)沿著子宮長軸出現(xiàn)波浪樣低密度影，同時伴有子宮內(nèi)膜絲帶樣運動；類型B-僅僅在結(jié)合帶出現(xiàn)波浪樣低密度影，不伴有子宮內(nèi)膜絲帶樣運動；類型C-僅僅存在子宮內(nèi)膜絲帶樣運動[1,3]。蠕動的方向也存在不同，有從子宮頸向子宮底部蠕動的，也有反過來從子宮底部向子宮頸蠕動的，也有兩種蠕動方向同時存在的情況，在計數(shù)子宮內(nèi)膜蠕動次數(shù)的時候，我們不考慮蠕動的方向性。

本實驗中，一共有43名志愿者入組。其中25名志愿者完整接受了三個周期時間段的MRI掃描，另外18名志愿者分別接受了1-2次掃描，總計98次掃描，其中排卵期33次，黃體期30次，月經(jīng)期35次。

1.4 數(shù)據(jù)分析兩名影像醫(yī)師對蠕動的觀察計數(shù)結(jié)果使用Kappa檢驗，當(dāng)Kappa值大于0.80時，則認(rèn)為兩者的觀察結(jié)果沒有差異性。三個周期之間蠕動次數(shù)以及頻率使用非參數(shù)檢驗，P值小于0.05，則認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異性。所有的數(shù)據(jù)分析均使用的是數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)軟件(SPSS)，版本17.0。

2 結(jié) 果

兩名影像醫(yī)師一共對98次掃描生成的動態(tài)電影進(jìn)行了觀察計數(shù)，兩者的觀察結(jié)果基本呈現(xiàn)一致性，Kappa值大于0.90。當(dāng)動態(tài)電影的開始或者結(jié)尾處出現(xiàn)不完整的波浪樣蠕動是，我們統(tǒng)一計數(shù)為一次蠕動。三個周期的蠕動次數(shù)，分別兩兩比較，P值均小于0.05，說明三組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

在一共98次的動態(tài)電影里，67次觀察到了子宮內(nèi)膜的蠕動，有31次未觀察到子宮內(nèi)膜的蠕動，其中27名志愿者的黃體期未觀察到子宮內(nèi)膜蠕動(27/30)，3名志愿者月經(jīng)期未觀察到子宮內(nèi)膜蠕動(3/35)，只有一名志愿者排卵期未觀察到子宮內(nèi)膜蠕動(1/33)。志愿者排卵期6min內(nèi)平均蠕動次數(shù)約為12.48次。黃體期6min內(nèi)平均蠕動次數(shù)為1次，月經(jīng)期平均蠕動次數(shù)為3.55次。排卵期的蠕動次數(shù)明顯高于其他兩個周期，黃體期的子宮內(nèi)膜蠕動最不活躍，次數(shù)最少。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P值小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

在內(nèi)膜的蠕動方向方面，觀察到33名志愿者中32名志愿者均可以觀察到子宮內(nèi)膜蠕動，方向均為從子宮頸向子宮底部蠕動(宮頸-宮底，CF)。30名志愿者的黃體期中只有三名志愿者觀察到了子宮內(nèi)膜蠕動現(xiàn)象，1名蠕動方向為從子宮頸到子宮底部(宮頸-宮底，CF)，另1名為從子宮底部到子宮頸部(宮底-宮頸，F(xiàn)C)，還有1名志愿者黃體期同時出現(xiàn)了兩種子宮內(nèi)膜蠕動方向(CF+FC)。35名月經(jīng)期志愿者中共32名觀察到了子宮內(nèi)膜蠕動運動，其中8名志愿者同時出現(xiàn)了兩種內(nèi)膜蠕動方向，3名志愿者出現(xiàn)了從宮頸到宮底的蠕動，21名志愿者出現(xiàn)了從宮底向?qū)m頸的蠕動，見表1，見圖1-7。

圖1 子宮內(nèi)膜蠕動有三種形式。圖中白色區(qū)域代表的是子宮內(nèi)膜；淺灰色區(qū)域代表的是子宮肌層；白色區(qū)域和淺灰色區(qū)域之間的深灰色區(qū)域代表的是子宮結(jié)合帶。a.子宮內(nèi)膜延子宮長軸波浪樣運動，結(jié)合帶節(jié)律性增寬變窄，同時伴有子宮內(nèi)膜絲帶樣蠕動；b.子宮內(nèi)膜延子宮長軸波浪樣運動，不伴有子宮內(nèi)膜絲帶樣蠕動；c.子宮內(nèi)膜絲帶樣運動，不伴有結(jié)合帶節(jié)律性增寬變窄。圖2-5 在圖1中可見看到子宮頸出結(jié)合帶局部增寬，此即為蠕動波；在圖2中蠕動波到達(dá)宮體部；圖3到達(dá)宮底部；圖4結(jié)合帶恢復(fù)常態(tài)，未經(jīng)明顯增厚現(xiàn)象。圖6-7 圖6為一名正常志愿者排卵期子宮的T2WI矢狀位，結(jié)合帶較為模糊增寬。圖7為黃體期子宮的T2WI矢狀位，結(jié)合帶較薄，三層結(jié)構(gòu)顯示較排卵期清晰。

表1 子宮內(nèi)膜各周期蠕動頻率和方向

3 討 論

磁共振憑借其良好的軟組織對比度，可以清晰地顯示子宮的三層結(jié)構(gòu)。在T2WI壓脂矢狀位上最中間的條片狀高信號影是子宮內(nèi)膜層，最外層的稍高信號影是子宮肌層，子宮內(nèi)膜和子宮肌層中間的低信號影是結(jié)合帶[4, 5]。在磁共振靜態(tài)圖像上，子宮結(jié)合帶的厚度是瞬時子宮內(nèi)膜蠕動的表現(xiàn)[6]。因而，處于排卵期時，子宮結(jié)合帶厚度較厚，而處于黃體期時，子宮結(jié)合帶厚度較薄，子宮三層結(jié)構(gòu)顯示最為清晰[7]。

子宮內(nèi)膜的蠕動是子宮固有的，是由于內(nèi)膜下肌層運動引起的[8]，本次實驗的數(shù)據(jù)進(jìn)一步說明子宮內(nèi)膜蠕動的存在。不僅如此，子宮內(nèi)膜的蠕動在月經(jīng)的不同周期具有不同的特點。當(dāng)處于排卵期的時候，子宮內(nèi)膜蠕動最為活躍，方向主要是從子宮頸部向子宮底部運動。在這個卵巢排卵的重要周期，子宮內(nèi)膜頻繁的從宮頸向?qū)m底蠕動，有助于輸送精子，增加與卵子結(jié)合的幾率。當(dāng)處于黃體期時，子宮內(nèi)膜蠕動最不活躍，因為這是胚胎著床的重要時期。子宮內(nèi)膜蠕動的減少，有助于胚胎著床。當(dāng)處于月經(jīng)期的時候，子宮內(nèi)膜蠕動的主要方向是從宮底向?qū)m頸蠕動，這樣有助于向體外排除經(jīng)血及宮腔分泌物[9]。子宮內(nèi)膜蠕動時，子宮低信號的結(jié)合帶增寬是因為，子宮內(nèi)膜下肌層收縮，收縮區(qū)域的血液受壓而流向四周，因而收縮區(qū)域的水分減少，從而在T2WI上信號減低，呈現(xiàn)出低信號的結(jié)合帶增寬[10]。

早在此之前，超聲技術(shù)就已經(jīng)探測到了子宮內(nèi)膜蠕動方向。之前的學(xué)者將子宮內(nèi)膜蠕動的運動形式分為兩種：(1)結(jié)合帶區(qū)沿著子宮長軸出現(xiàn)波浪樣低密度影，同時伴有子宮內(nèi)膜絲帶樣運動；(2)僅僅存在子宮內(nèi)膜絲帶樣運動[9]。而我們本次實驗運用磁共振觀察到了結(jié)合帶波浪樣增寬不伴有內(nèi)膜絲帶樣蠕動，有時波浪樣低信號影可達(dá)子宮肌層漿膜層。這是由于磁共振相對于超聲具有更好的組織對比度，并且對水分含量的改變較超聲更為敏感。同時，經(jīng)陰道超聲超聲探頭觸及子宮頸或者腹部超聲探頭對子宮加壓，均會引起子宮內(nèi)膜產(chǎn)生異常運動，影像探測結(jié)果[6]。而磁共振可以排除這些影響因素，較為真實地反映不同生理周期子宮內(nèi)膜蠕動的情況。

動態(tài)磁共振技術(shù)的迅速發(fā)展為評估子宮功能性異常提供了一種可行方式。近些年的研究表明，子宮內(nèi)膜蠕動的異常與很多婦科疾病有著一定的關(guān)系，例如痛經(jīng)、不孕等。一些女性飽受痛經(jīng)、不孕等的煩惱[1,8]。超聲和靜態(tài)磁共振圖像未能觀察到器質(zhì)性異常，這就有可能與子宮內(nèi)膜蠕動異常有關(guān)[5,11]。排卵期及黃體子宮內(nèi)膜蠕動的異常會在一定程度上影響卵子的受精和胚胎的著床，增加不孕的幾率[15]。而月經(jīng)期的子宮內(nèi)膜蠕動異常，不利于經(jīng)期剝脫內(nèi)膜的排出，增加的宮內(nèi)感染以及子宮內(nèi)膜異位的可能[12-13,16]。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜蠕動的異常和肌層收縮頻率增加，也會引起女性痛經(jīng)[13]。

綜上所述，磁共振電影序列可以清晰顯示子宮內(nèi)膜蠕動，子宮內(nèi)膜蠕動在月經(jīng)的不同周期有著特定的規(guī)律，排卵期內(nèi)膜蠕動最為活躍，方向主要為子宮頸向?qū)m底蠕動，有助于輸送精子，增加受孕幾率；黃體期子宮內(nèi)膜蠕動最不活躍，有助于胚胎著床[14]；月經(jīng)期子宮內(nèi)膜主要從宮底向?qū)m頸蠕動，有助于向體外排出經(jīng)血。子宮內(nèi)膜蠕動頻率或方向的異?？赡芘c女性不孕、痛經(jīng)等有一定的關(guān)系。

[1]Nishino M,Togashi K,Nakai A, Hayakawa K, Kanao S, Iwasaku K, Fujii S:Uterine contractions evaluated on cine MR imaging in patients with uterine leiomyomas[J]. European journal of radiology 2005, 53(1):142-146.

[2]Dittrich R,Sinduwinatha C, Maltaris T, Mueller A, Hoffmann I,Beckmann MW,Oppelt PG:The intrauterine to intra-arterial pressure ratio:a new parameter for the study of uterine contractility physiology[J]. Reproductive biomedicine online 2010, 20(3):430-436.

[3]Nakai A,Togashi K,Yamaoka T,Fujiwara T,Ueda H,Koyama T,Kobayashi H,Kagimura T, Fujii S,Konishi J:Uterine peristalsis shown on cine MR imaging using ultrafast sequence[J]. Journal of magnetic resonance imaging: JMRI 2003,18(6):726-733.

[4]Nakai A,Togashi K,Kosaka K,Kido A,Hiraga A,Fujiwara T,Koyama T,Fujii S:Uterine peristalsis: comparison of transvaginal ultrasound and two different sequences of cine MR imaging[J]. Journal of magnetic resonance imaging:JMRI 2004,20(3):463-469.

[5]Kido A,Ascher SM,Hahn W, Kishimoto K,Kashitani N, Jha RC,Togashi K, Spies JB:3 T MRI uterine peristalsis: comparison of symptomatic fibroid patients versus controls[J].Clinical radiology 2014, 69(5):468-472. [6]Nakai A,Reinhold C,Noel P, Kido A,Rafatzand K, Ito I,Togashi K: Optimizing cine MRI for uterine peristalsis:a comparison of three different single shot fast spin echo techniques[J]. Journal of magnetic resonance imaging:JMRI 2013,38(1):161-167.

[7]Kido A,Togashi K,Nishino M, Miyake K,Koyama T,Fujimoto R,Iwasaku K, Fujii S,Hayakawa K:Cine MR imaging of uterine peristalsis in patients with endometriosis[J].European radiology 2007,17(7):1813-1819.

[8]Leyendecker G,Kunz G,Herbertz M,Beil D,Huppert P,Mall G, Kissler S,Noe M,Wildt L: Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis[J].Annals of the New York Academy of Sciences 2004,1034:338-355.

[9]Abramowicz JS,Archer DF:Uterine endometrial peristalsis--a transvaginal ultrasound study[J]. Fertility and sterility 1990, 54(3):451-454.

[10]Kido A,Nishiura M,Togashi K, Nakai A,Fujiwara T,Kataoka ML,Koyama T,Fujii S,Asada N: A semiautomated technique for evaluation of uterine peristalsis[J].Journal of magnetic resonance imaging:JMRI 2005, 21(3):249-257.

[11]Kataoka M,Togashi K,Kido A, Nakai A,Fujiwara T,Koyama T,Fujii S:Dysmenorrhea: evaluation with cine-modedisplay MR imaging--initial experience[J].Radiology 2005, 235(1):124-131.

[12]Campo S,Campo V,Benagiano G: Adenomyosis and infertility[J]. Reproductive biomedicine online 2012,24(1):35-46.

[13]Kido A,Togashi K,Hatayama H,Nakayama T,Yamamoto A, Kataoka M,Tulandi T:Uterine peristalsis in women with repeated IVF failures:possible therapeutic effect of hyoscine bromide.Journal of obstetrics and gynaecology Canada[J]. JOGC=Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada:JOGC 2009,31(8):732-735.

[14]Kido A,Togashi K,Kataoka ML,Nakai A,Koyama T,Fujii S:Intrauterine devices and uterine peristalsis:evaluation with MRI[J].Magnetic resonance imaging 2008, 26(1):54-58.

[15]黃杰靈,MRI在子宮腺肌癥的診斷價值[J].中國CT及MRI,2015,13(3):67-70.

[16]原仲暉,子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂MRI分析[J].罕少疾病雜志,2014,21(5):31-34.

(本文編輯: 劉龍平)

Uterine Peristalsis Shown on Cine MR Imaging

ZHANG Qi, GU Yin-yin, MAO Yu, et al．, Department of Radiology, The Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing Jiangsu China 210008

ObjectiveTo demonstrate and evaluate uterine peristalsis on cine magnetic resonance imaging (MRI) using ultrafast imaging．MethodsBetween September 2014 and December 2014, a total of fifty-five volunteers were underwent cine MR imaging over 360 seconds and videotaped at the speed of ten times． Two radiologists independently evaluated videotapes of 98 studies．ResultsUterine peristalsis is found depending on menstrual cycle phase．It is most active during periovulatory phase from cevico to fudal at the speed of 12．48 times every 6 minutes．It is most inactive during luteal phase at the speed of 1 time every 6 minutes．Uterine peristalsis during menstrua phase is from fudal to cervico at the speed of 3．55 times every 6 minutes．ConclusionUterine peristalsis was demonstrated on cine MR using ultrafast MRI． Direction and frequency of peristaltic waves are closely related to menstrual cycle phases．

Uterus Peristalsis; Cine; MRI

R339.223 ;R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.022

朱 斌

2016-02-03