福州市第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床醫(yī)學(xué)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科 (福建 福州 350025)

趙春雷 陳自謙 錢根年楊忠東 李銘山

MRI在難治性顳葉癲癇定側(cè)診斷中的價值研究

福州市第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床醫(yī)學(xué)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科 (福建 福州 350025)

趙春雷 陳自謙 錢根年楊忠東 李銘山

目的探討磁共振(MRI)腦顯像對顳葉癲癇致癇灶定側(cè)的診斷價值。方法對21例健康志愿者及78例資料完整的難治性顳葉癲癇(TLE)患者進行回顧性分析，對常規(guī)MRI、氫質(zhì)子磁共振波譜(1HMRS)檢查及二者聯(lián)合診斷在TLE定側(cè)中的診斷準(zhǔn)確率進行比較評價。結(jié)果常規(guī)MRI檢查及1H-MRS檢查分別準(zhǔn)確定側(cè)診斷26及46例患者。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，致癇灶側(cè)NAA/ (Cho+Cr)值低于健側(cè)，并低于健康志愿者雙側(cè)顳葉相應(yīng)比值，有診斷學(xué)意義。可以認為常規(guī)MRI與1H-MRS(χ2=10.317，P=0.001)、兩者聯(lián)合(χ2=12.443，P ＜0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義; 尚不能認為1H-MRS與兩者聯(lián)合(χ2=0.107，P=0.744)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論常規(guī)MRI及1H-MRS在顳葉癲癇定側(cè)診斷中具有較大臨床應(yīng)用價值，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高癲癇定側(cè)準(zhǔn)確率，在利用MRI對顳葉癲癇進行定位診斷時應(yīng)盡量在常規(guī)MRI檢查的基礎(chǔ)上加行1H-MRS檢查。

磁共振；波譜；顳葉；癲癇；定位

癲癇是以由于神經(jīng)元興奮和抑制失衡導(dǎo)致神經(jīng)元群同步異常放電為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常綜合征，其中約60～70%為顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)，且多屬藥物難治性癲癇[1]。手術(shù)切除癲癇灶是治療難治性癲癇的有效手段，準(zhǔn)確定位癲癇灶是臨床癲癇病學(xué)最為關(guān)注的研究方向，常規(guī)磁共振(MRI)、磁共振波譜(1H-MRS)等臨床應(yīng)用為癲癇的規(guī)范化外科治療提供了有力支持[2-3]。筆者對78例癲癇患者磁共振檢查及病理、隨訪結(jié)果進行回顧性分析、研究，旨在對其診斷價值與效能進行研究和評價。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2008年1月至2014年6月經(jīng)我院神經(jīng)外科癲癇中心確診為難治性TLE并接受手術(shù)治療的患者78例，其中男性49例，女性29例，年齡4～45歲，平均年齡(21.73±8.15)歲。病程1～19年，平均(8.34±4.57)年。所有患者資料完整，術(shù)前均行常規(guī)MRI、1H-MRS檢查，所有患者無其他神經(jīng)內(nèi)、外科及精神類疾患，頭部影像學(xué)檢查除海馬硬化外，余未見明顯結(jié)構(gòu)性異常；術(shù)后隨訪療效顯著，均有病理結(jié)果證實。另選取與癲癇組年齡、性別、利手相匹配的正常健康志愿者21例(所有受試對象均知情同意并與其簽署知情同意書)，男14例，女7例，年齡20～41歲(28.32±6.71歲)，均行常規(guī)MRI、1H-MRS檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)MRI檢查：采用我院醫(yī)學(xué)影像中心Siemens Trio Tim 3.0T磁共振掃描儀，12通道相控陣線圈。各例均行常規(guī)頭顱橫斷面T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列。海馬像為垂直于海馬長軸的斜冠狀位T2WI及T2WI-FLAIR序列，其中T2WI參數(shù)為：TR=3000ms，TE=98ms，層厚=4mm，層間距=0.4mm。T2WIFLAIR參數(shù)為：TR=7000ms，TE=93ms，層厚=4mm，層間距=0.4mm?；颊呓M與對照組掃描條件均一致。

1.2.21H-MRS：檢查儀器同上。先掃描3D矢狀位T1WI序列并重建出橫軸位及斜冠狀位，利用三平面將感興趣區(qū)(regions of interest，ROI)定位于雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉區(qū)域，包括海馬及海馬以外的部分顳葉白質(zhì)及灰質(zhì)，視野(field of view，F(xiàn)OV)=160mm×160mm，體素大小為10mm×10mm×10mm，在各方向施加預(yù)飽和帶，利用手動勻場，完成發(fā)射、接收增益調(diào)節(jié)勻場和水抑制掃描，在水峰的半高全寬≤5Hz及水抑制率≥95%的條件下進行化學(xué)位移成像中的點分辨自旋回波序列(TR=4300ms，TE=105ms)，生成ROI的代謝物譜線。患者組與對照組掃描條件均一致。

1.2.3 圖像處理與分析：(1)常規(guī)MRI分析：由兩位名有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷醫(yī)師對圖像進行分析和評價，評價標(biāo)準(zhǔn)包括兩側(cè)海馬大小、形態(tài)是否對稱、雙側(cè)海馬信號是否均勻一致、顳葉有無萎縮、雙側(cè)顳角是否對稱。(2)1H-MRS分析：選擇N-乙酰天門冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、膽堿(choline，Cho)、肌酸(creatine，Cr)代謝物峰作為研究指標(biāo)，根據(jù)其化合物的峰值下面積記錄數(shù)據(jù)結(jié)果并計算NAA/ (Cho+Cr)比值。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組左、右側(cè)對比采用配對t檢驗；不同組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法進行兩兩比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，評價常規(guī)MRI 與1H-MRS對TLE定側(cè)診斷的價值。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果78例患者均行手術(shù)治療，術(shù)畢后臨床癥狀明顯緩解、消失，行視頻腦電圖檢測，異常波發(fā)放明顯減少或消失。術(shù)后病理證實均有不同程度的神經(jīng)元細胞變性、減少、缺失，小膠質(zhì)細胞增生及噬神經(jīng)現(xiàn)象。

2.2(1)本組33例患者常規(guī)MRI顯示海馬硬化的改變，其中，可準(zhǔn)確定側(cè)癲癇26例；7例患者假陽性，表現(xiàn)為致癇灶對側(cè)異常信號改變和/或海馬體積縮小、對側(cè)顳角擴大。余45例患者及21例正常健康志愿者對照組常規(guī)MRI未見異常。(2)以NAA/(Cho+Cr)值小于0.68或者雙側(cè)差異大于7%為癲癇定測標(biāo)準(zhǔn)，本組56例患者單側(cè)或雙側(cè)NAA/(Cho+Cr)比值有不同程度減低，其中32例為單側(cè)異常，致癇灶側(cè)定位明確，14例為雙側(cè)異常但雙側(cè)差值顯著，能夠定側(cè)致癇灶，8例雙側(cè)海馬區(qū)NAA/(Cho+Cr)值減低但差異太小，無法定側(cè)致癇灶，2 例1H-MRS結(jié)果表現(xiàn)為致癇灶對側(cè)海馬區(qū)代謝減低顯著，定位錯誤。1H-MRS未見異常者22例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患側(cè)NAA/(Cho+Cr)值低于對側(cè)，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。TLE組患側(cè)NAA/ (Cho+Cr)值明顯低于健康對照組兩側(cè)顳葉相應(yīng)比值，有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(見表2)。(3)將常規(guī)MRI 與1H-MRS聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確定位48例癲癇患者，其中2例患者1H-MRS提示雙側(cè)顳葉NAA/(Cho+Cr)值減低，且無顯著差異，無法明確定側(cè)致癇灶，但常規(guī)MRI示單側(cè)海馬體積縮小、信號欠均，后明確致癇灶定側(cè)；15例患者常規(guī)MRI陰性表現(xiàn)，通過1H-MRS得出準(zhǔn)確定測診斷(見圖1-4)；其余30例患者行常規(guī)MRI與1H-MRS檢查均未能準(zhǔn)確定側(cè)診斷。各方法定側(cè)診斷準(zhǔn)確率見表3，采用卡方檢驗得到χ2=15.189，P=0.001，可以認為總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用分割卡方進一步的兩兩比較，對P值進行校正，以0.018為標(biāo)準(zhǔn)，可以認為常規(guī)MRI與1HMRS(χ2=10.317，P=0.001)、兩者聯(lián)合(χ2=12.443，P＜0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義; 尚不能認為1H-MRS與兩者聯(lián)合(χ2=0.107，P=0.744)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

從本組研究看，26例患者通過常規(guī)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)不同程度海馬硬化改變且與術(shù)后病理一致，與Gon?alves等學(xué)者[4]的研究相比，本組研究檢出率較低(33.33%)，可能與研究對象入組嚴(yán)格有關(guān)，在本組研究中嚴(yán)格排除神經(jīng)精神類疾病患者，且除海馬硬化外，余可見結(jié)構(gòu)性異常者均排除在本組研究之外。從本組研究結(jié)果看，常規(guī)MRI對TLE檢出率明顯低于1H-MRS及二者聯(lián)合檢查，主要原因在于結(jié)構(gòu)改變往往發(fā)生于功能改變之后，多數(shù)學(xué)者研究認為只有當(dāng)海馬神經(jīng)元丟失超過50%，常規(guī)MRI才能觀察到形態(tài)學(xué)異常[5]，因此，常規(guī)MRI對癲癇的早期診斷敏感性較低，尚需與其它檢查技術(shù)相結(jié)合。

男，18歲，發(fā)作性發(fā)呆、四肢僵直抽搐反復(fù)發(fā)作7年。圖2-3 為MRS結(jié)果，紅箭所示為雙側(cè)NAA峰，左側(cè)海馬區(qū)NAA/(Cho+Cr)值減低顯著(為0.51)，右側(cè)為陰性表現(xiàn)(為0.83)；圖1 為常規(guī)MRIT2加權(quán)像，雙側(cè)顳葉未見異常；圖4 提示左側(cè)顳葉神經(jīng)元細胞少量丟失，并可見少量膠質(zhì)細胞增生。

表1 TLE組與健康對照組組內(nèi)NAA/(Cho+Cr)比值的比較(means±SD)

表2 TLE組與健康對照組間NAA/(Cho+Cr)比值的比較(means±SD)

表3 三種檢查方法及聯(lián)合應(yīng)用對TLE致癇灶定位檢出準(zhǔn)確率分析(%)

1H-MRS中波峰下面積反映組織中特定代謝物的相對濃度，點分辨自旋回波序列(PRESS)譜線簡單，信噪比高，易于定量，且NAA/(Cr+Cho)可以作為反映致癇病灶內(nèi)神經(jīng)元丟失或功能障礙、膠質(zhì)細胞活化的指標(biāo)[6]，故本研究也采用該序列掃描。從研究結(jié)果看，致癇灶側(cè)NAA/(Cho+Cr)值低于健側(cè)，亦低于正常健康志愿者相應(yīng)比值，提示該指標(biāo)具有診斷價值。本組中22例患者出現(xiàn)假陰性(雙側(cè)顳葉比值均未見明顯減低)，可能是由于病變程度較輕所致；而單側(cè)顳葉比值降低者，均準(zhǔn)確定位致癇灶，提示該方法特異性較強。Vermathen等[7]利用1H-MRS對10例TLE患者進行研究發(fā)現(xiàn)致癇灶對側(cè)海馬NAA峰值亦有減低，本組研究中24例患者出現(xiàn)雙側(cè)顳葉NAA/(Cho+Cr)值減低，可能是由于癲癇發(fā)作時，患側(cè)致癲癇灶的異常放電由一側(cè)的杏仁核、海馬經(jīng)穹隆聯(lián)合和前連合到達對側(cè)的海馬、杏仁核，引起對側(cè)腦組織神經(jīng)遞質(zhì)失衡和代謝改變，導(dǎo)致神經(jīng)元變性和死亡，若兩側(cè)變化程度基本一致，則仍無法定位(本研究中，8例患者雙側(cè)顳葉感興趣區(qū)NAA/(Cho+Cr)值減低，且差異較小，無法明確定側(cè)診斷)，若對側(cè)變化更為顯著則可出現(xiàn)假陽性(本研究中，2例患者致癇灶對側(cè)顳葉NAA/(Cho+Cr)值減低更為顯著，出現(xiàn)假陽性診斷)。常規(guī)MRI及1H-MRS聯(lián)合應(yīng)用與單獨行1H-MRS檢查所得定位檢出率間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但二者聯(lián)合仍將單獨應(yīng)用1H-MRS未能檢出的兩例患者明確診斷，提示二者聯(lián)合可能有一定意義，未來尚需繼續(xù)擴大樣本進一步研究證實。

常規(guī)MRI及1H-MRS在顳葉癲癇定側(cè)診斷中具有較大臨床應(yīng)用價值，將二者聯(lián)合應(yīng)用可一定程度提高癲癇定側(cè)準(zhǔn)確率，在利用MRI對顳葉癲癇進行定位診斷時應(yīng)盡量在常規(guī)MRI檢查的基礎(chǔ)上加行1HMRS檢查。

[1]喬鵬飛,牛廣明,韓曉東.利用腦局部一致性算法對原發(fā)性復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇的磁共振研究[J].中國CT 和MRI雜志,2011,9(5):32-35.

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Diagnostic Value of MRI in the Localization of Intractable Temporal Lobe Epilepsy

ZHAO Chun-lei,CHEN Zi-qian, QIAN Gen-nian,et al．,Department of Medical Imaging, Affilated Fuzhou Genneral Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Clinical Medical College of the Second Military Medical University, Fuzhou 350025, China

ObjectiveTo evaluate the value of MRI in the localization of temporal lobe epileptic focus．Methods21 healthy volunteers and 78 patients diagnosed as TLE were all examined by conventional MRI and1H-MRS． The accuracies of these two methods and combined application of the two methods were compared．ResultsWe accurately diagnosed 26 and 46 patients using the routine MRI and1H-MRS examination respectively． After statistical analysis, we found the ratio of NAA/(Cho+Cr) was lower than that of the healthy side and corresponding value in healthy volunteers． As a result, we found the difference between conventional MRI and1H-MRS(χ2=10．317,P=0．001), combined application(χ2=12．443,P＜0．001) was statistically significant． We could not find the difference between the1H-MRS and the combined application were statistically significant(χ2=0．107,P=0．744)．ConclusionConventional MRI and1H-MRS have great clinical application value in diagnosis of temporal lobe epilepsy, but the conventional MRI and1H-MRS examination should be carried out at the same time owing to the accuracy of1H-MRS was significantly higher than that of conventional MRI．

Magnetic Resonance Imaging; Spectroscopy; Temporal Lobe; Epilepsy; Localization

R816.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.010

陳自謙

2016-02-05