中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 (陜西 西安 710000)

王博晨 劉衛(wèi)平 魏禮洲

術(shù)前MRI影像對內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中垂體功能保護(hù)的價值

中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 (陜西 西安 710000)

王博晨 劉衛(wèi)平 魏禮洲

目的探討術(shù)前MRI影像對內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中垂體功能保護(hù)的價值。方法回顧性分析醫(yī)院擇期內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的垂體瘤患者34例臨床資料，手術(shù)前后均行MRI檢查。結(jié)果本組46例患者中，82.61%行腫瘤全切。術(shù)前MRI表現(xiàn)為腫瘤呈類圓形、分葉狀、不規(guī)則形等；垂體大腺瘤MRI表現(xiàn)為，T1WI等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描大部分有不同程度的強(qiáng)化；垂體微腺瘤為TI略低信號或等信號，T2等信號或高信號，增強(qiáng)掃描顯示為低信號。質(zhì)軟以高信號為主，質(zhì)中和質(zhì)硬以低信號為主，增強(qiáng)掃描顯示明顯強(qiáng)化。術(shù)后MRI顯示瘤影消失，鞍區(qū)內(nèi)容物明顯消失，高信號明顯減少。術(shù)前和術(shù)后7天GH、TSH、FSH、LH水平無顯著變化，不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論術(shù)前MRI影像對內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)有一定指導(dǎo)意義，且可減少對垂體功能的損傷。

垂體瘤；經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)；內(nèi)鏡；MRI

垂體瘤是臨床較為常見的腫瘤，各年齡層均可發(fā)病，中老年人為疾病高發(fā)人群。據(jù)了解，垂體瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8%～15%，手術(shù)是治療該疾病的有效方式[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤中，具有入路直接、對垂體功能損傷小等優(yōu)勢，被臨床廣泛接受。然而，部分質(zhì)地較韌、侵襲性垂體瘤等的完整切除難度較大，可能無法達(dá)到預(yù)期的治療效果。因此，術(shù)前影像學(xué)評估在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中顯得尤為重要。MRI具有無創(chuàng)、重復(fù)檢查、分辨率高的特點(diǎn)，可顯示腫瘤范圍、質(zhì)地，對臨床手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年9月～2014年9月醫(yī)院經(jīng)臨床病理確診為垂體瘤的患者46例作為研究對象，均擇期行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，男性32例，女性14例，年齡為19歲至73歲，平均(54.24±4.25)歲。31例頭痛，19例視力、視野改變，9例異常閉經(jīng)，5例血糖升高，7例無癥狀，10例肢端肥大。排除內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)禁忌癥、接受相關(guān)治療(如：手術(shù)、放化療)、術(shù)前合并內(nèi)分泌疾病、術(shù)前行激素代替治療。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查46例患者均于術(shù)前1天及術(shù)后3個月進(jìn)行MRI檢查，儀器為德國Siemens 3.0T MAGNETOM Trio Tim磁共振掃描儀，頭部線圈。掃描序列：T1WI矢狀位和軸位、T2WI的冠位和軸位、Flair冠狀位和增強(qiáng)掃描。先行MRI平掃：快速自旋回波(TSE) T1WI掃描參數(shù):TE為8～15ms、TR為400～500ms，3次激勵；TSE T2WI掃描參數(shù):TE為83～98ms、TR為3000ms，2次激勵，層厚為8mm，層距為2mm。平掃結(jié)束后注射造影劑，對比劑用釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)0.2mmol/kg，再行增強(qiáng)掃描。由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師供共同分析圖片，觀察腫瘤的體積、大小、質(zhì)地、有無侵襲性等。

1.3 手術(shù)治療術(shù)前1天行MRI掃描，掃描數(shù)據(jù)均傳輸至導(dǎo)航工作站，標(biāo)注腫瘤范圍。46例患者均行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭部后仰15°，向術(shù)側(cè)偏移。術(shù)前根據(jù)頭部MRI圖像選擇合適鼻腔入路，在內(nèi)鏡下逐步進(jìn)入鼻腔，根據(jù)患者手術(shù)類型，進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作。

1.4 標(biāo)本采集與檢驗患者均于術(shù)前1天及術(shù)后第7天采集血液標(biāo)本，檢測激素水平，包括GH、TSH、FSH、LH。

1.5 垂體瘤質(zhì)地判斷標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)地軟：腫瘤不成形，切開鞍底后瘤硬膜內(nèi)瘤組織可自行涌出，吸引器吸出即可。質(zhì)地中：成形，且無法自行涌出，需用刮匙刮除治療。質(zhì)地硬：成形,刮匙無法刮除，需采用雙極電凝后小塊切除。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計量資料采用(±s)表示，手術(shù)前后垂體功能行t檢驗，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果本組46例患者中，38例腫瘤全切，7例次全切，1例部分切除，無1例死亡。臨床癥狀得到不同程度的緩解：30例頭痛緩解，占96.78%(30/31)；15例視力、視野恢復(fù)，占78.95%(15/19)；閉經(jīng)、肢端肥大、血糖升高癥狀均明顯改善。

2.2 垂體瘤MRI表現(xiàn)

2.2.1 術(shù)前垂體瘤MRI表現(xiàn)：(1)垂體大腺瘤，34例：腫瘤高度＞10mm，10例為類圓形或橢圓形，15例呈分葉狀或不規(guī)則圖像，9例出現(xiàn)“腰身”，19例位于鞍底，16例突向鞍內(nèi)(見圖1-3)，9例海綿竇受侵，5例向海綿竇移位，7例侵犯顱底，壓迫視交叉(見圖4-6)，均于術(shù)中得到證實。T1WI以等信號為主，T2WI以高信號為主，增強(qiáng)掃描顯示22例有不同程度的強(qiáng)化。(2)垂體微腺瘤，12例：腫瘤高度為3～10mm,8例為類圓形，4例為不規(guī)則形。9例上緣隆起，3例一側(cè)鞍隔抬高，7例鞍底凹陷破壞。TI略低信號或等信號，T2等信號或高信號，增強(qiáng)掃描顯示為低信號。

2.2.2 術(shù)后垂體瘤MRI表現(xiàn)：瘤影消失，鞍區(qū)內(nèi)容物明顯消失，高信號明顯減少；鞍區(qū)內(nèi)信號與術(shù)前，視交叉、垂體柄受壓明顯緩解，鞍區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰。MRI顯示8例存在腫瘤殘殘留，直徑均＜3mm?，F(xiàn)26例質(zhì)軟：20例TI低信號，6 例TI高信號；5例T2低信號，21例T2高信號；增強(qiáng)掃描顯示23例明顯強(qiáng)化，3例未強(qiáng)化。8例質(zhì)中：6 例TI低信號，2例TI高信號；6例T2低信號，2例T2高信號；增強(qiáng)掃描顯示7例明顯強(qiáng)化，1例未強(qiáng)化。12例質(zhì)硬：7例TI低信號，5 例TI高信號；8例T2低信號，4例

2.3 垂體瘤腫瘤質(zhì)地的MRI表T2高信號；增強(qiáng)掃描顯示9例明顯強(qiáng)化，3例未強(qiáng)化。

2.4手術(shù)前后垂體功能對比手術(shù)前后GH、TSH、FSH、LH無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

3 討 論

垂體瘤是臨床較為常見的腫瘤疾病，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病的第3 位[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)用于臨床治療垂體瘤中，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，成為首選手術(shù)方案。不同于傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)無需鼻內(nèi)窺鏡，用0.01%腎上腺素棉片擴(kuò)張鼻腔，可減少對鼻粘膜的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)內(nèi)鏡下操作可擴(kuò)大視野范圍，且直視下進(jìn)行手術(shù)操作能夠明確鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖位置，明確腫瘤組織的位置，提高定位準(zhǔn)確性，減少盲目操作。(3)術(shù)中依靠磨鉆磨除蝶竇前下壁、鞍隔及鞍底組織，減少術(shù)中出血量[3]。但該手術(shù)需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥：蝶竇發(fā)育良好；垂體瘤向蝶竇生長；大腺瘤向鞍內(nèi)垂直生長。

目前，臨床已肯定內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤的效果。然而，受腫瘤性質(zhì)、質(zhì)地鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等因素的影響，術(shù)后可能存在腺體殘留，增加疾病復(fù)發(fā)率。影像學(xué)是臨床診斷垂體瘤的重要影像學(xué)方式，在評估術(shù)后療效中也具有較高的應(yīng)用價值[4]。MRI具有軟組織分辨率高、無創(chuàng)、多方位成像的特點(diǎn)，不僅能夠清楚顯示腫瘤的形態(tài)、大小、侵襲情況，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤質(zhì)地，準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險，對臨床確定手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義[5]。本組資料中，9例出現(xiàn)“腰身”，表現(xiàn)為向鞍上侵犯受受限；6例突向鞍內(nèi)，9例海綿竇受侵，5例向海綿竇移位，7例侵犯顱底，術(shù)中得到證實。有研究指出，術(shù)前行MRI檢查對判斷垂體瘤侵襲情況具有重要意義，有利于術(shù)前調(diào)整手術(shù)方案，減少術(shù)中不必要的損傷[6]。

垂體瘤的膠原蛋白量會影響腫瘤質(zhì)地，在MRI表現(xiàn)上也存在明顯差異。質(zhì)軟以高信號為主，質(zhì)中和質(zhì)硬以低信號為主，增強(qiáng)掃描顯示明顯強(qiáng)化[7]。有研究指出，MRI以組織間弛豫時間差與含水量的多少為成像原理，其中T2為結(jié)合水和游離水比例，質(zhì)硬的腫瘤含有大量的膠原蛋白，排列方式較為緊密，造成游離水的含量減少，在T2上為高表達(dá)[8]，本研究結(jié)果與其一致。有學(xué)者認(rèn)為，T2信號可作為評估腫瘤質(zhì)地重要組織[9]。有研究指出，結(jié)締組織內(nèi)含有較多的水分，在TI上表現(xiàn)為低信號，但與TI信號強(qiáng)度無明顯關(guān)系，但與T2信號強(qiáng)度密切相關(guān)[10]。臨床經(jīng)驗顯示，腫瘤質(zhì)地不同腫瘤切除方案也存在差異，術(shù)前MRI檢查對臨床確定腫瘤切除方案具有指導(dǎo)意義。

垂體功能低下與以下兩方面因素有關(guān)：(1)丘腦受損有關(guān)，會導(dǎo)致腺垂體分泌激素明顯下降；(2)術(shù)中垂體和垂體柄受損，直接造成垂體功能下降。血清激素水平是臨床評估垂體功能的重要指標(biāo)，本組研究中，術(shù)前和術(shù)后7 天GH、TSH、FSH、LH均無顯著差異。筆者認(rèn)為，MRI能夠顯示腫瘤大小、侵襲情況、質(zhì)地等，可選擇合適入路方式，減少對垂體、丘腦的損傷。李昊昱等[11]指出，術(shù)前影像資料有利于仔細(xì)辨認(rèn)正常腺體、垂體柄、神經(jīng)垂體與病變的組織的關(guān)系，盡量切除垂體組織，可達(dá)到保護(hù)垂體功能的作用。

綜上所述，術(shù)前MRI能夠明確腫瘤的質(zhì)地、大小、與周圍組織的關(guān)系，對手術(shù)治療具有一定指導(dǎo)作用，不僅能夠減少對垂體功能的損傷，還可有效緩解臨床癥狀。

表1 手術(shù)前后垂體功能對比

圖1-3 為同一病例；圖1-2 頭顱MRI示鞍區(qū)見一大小約42×21mm的橢圓形較均勻強(qiáng)化灶，邊界清楚與雙側(cè)海綿竇關(guān)系密切，鞍背塌陷。圖3 術(shù)后改變。圖4-6 為同一病例；圖4-5 蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)見不規(guī)則腫塊，邊界清晰，大小約21×18×16mm，視交叉受壓，垂體柄顯示不清；圖6 術(shù)后改變。

[1]王中誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2000:62-64.

[2]王富元,李愛民,孫維曄等.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體腺瘤的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,16(6):547-550

[3]張海兵,馬翔宇,徐淑軍等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(4):39-41.

[4]夏建洪.垂體腺瘤MRI診斷價值的研究[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(6):17-18.

[5]位振清,王任直,姚勇等.磁共振成像、術(shù)中探查和病理在侵襲性垂體腺瘤診斷中的作用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(10):1019-1022.

[6]藍(lán)燚鋒,盧烈靜,梁碧玲等.侵襲性垂體腺瘤的MRI表現(xiàn)分析[J].中國CT 和MRI雜志,2015,13(3):19-23.

[7]陸逸平,尹波,耿道穎等.MRI對垂體腺瘤質(zhì)地術(shù)前評估的研究進(jìn)展[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2013,36(2):110-113.

[8]張永超,張振,吳洪喜等.垂體瘤質(zhì)地與 MR 信號強(qiáng)度的相關(guān)性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(19):24-25.

[9]林順安,肖德勇,林昆哲等.垂體腺瘤質(zhì)地的MRI評估及其與膠原含量的關(guān)系[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015,27(8):340-343.

[10]汪奇柏,楊剛,霍鋼等.術(shù)前MRI判斷垂體腺瘤質(zhì)地及其臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35(10):1532-1534.

[11]李昊昱,袁賢瑞,廖藝瑋等.顯微經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)中垂體功能保護(hù)技術(shù)探討[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,39(2):136-141.

(本文編輯: 唐潤輝)

Value of Preoperative MRI Imaging in the Protection of Pituitary Function in Endoscopic Trans-sphenoidal Pituitary Adenoma Resection

WANG Bo-cheng, LIU Wei-ping, WEI Li-zhou, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710000, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo investigate the value of preoperative MRI imaging in the protection of pituitary function in endoscopic trans-sphenoidal pituitary adenoma resection．MethodsThe clinical data of 34 patients with pituitary adenoma who underwent elective endoscopic trans-sphenoidal pituitary adenoma resection were retrospectively analyzed． MRI examination was performed before and after surgery．ResultsIn this group of 46 patients, 82．61% underwent total adenoma resection． Preoperative MRI showed that the adenomas were quasi-circular, lobulated and irregular, etc． MRI findings of pituitary macroadenoma showed equal signal on T1WI and high signal on T2WI and most of them had different degrees of enhancement; Pituitary microadenoma showed slightly low signal or equal signal on TI, equal signal or high signal on T2 and enhanced scan showed low signal． Soft matter mainly showed high signal and central and hard matter mainly showed low signal． Enhanced scan showed obvious enhancement． Postoperative MRI showed that the adenoma shadow disappeared, the contents of the saddle region significantly disappeared and high signals decreased significantly． 7d before and after operation, there were no significant changes in levels of GH, TSH, FSH and LH, without statistical significance (P＞0．05)．ConclusionPreoperative MRI imaging has certain guiding significance in endoscopic trans-sphenoidal pituitary adenoma resection and can reduce the damage to the pituitary function．

Pituitary Adenoma; Trans-sphenoidal Pituitary Adenoma Resection; Endoscopy; MRI

R736.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.006

王博晨

2016-02-13