1.廣東省江門市新會人民醫(yī)院影像科 (廣東 江門 529000)

2.廣東省湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)科(廣東 湛江 524037)

曾卓輝1 林 崗1 梁德賢2

鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)及放療后局部復(fù)發(fā)的CT特點(diǎn)研究＊

1.廣東省江門市新會人民醫(yī)院影像科 (廣東 江門 529000)

2.廣東省湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)科(廣東 湛江 524037)

曾卓輝1林 崗1梁德賢2

目的探討鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)及放療后局部復(fù)發(fā)的CT特點(diǎn)研究。方法納入我院2000年1月-2015年1月進(jìn)行CT檢查并經(jīng)過病理檢查確診為鼻咽癌患者200例。分析患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT圖像，并與病理結(jié)果進(jìn)行對比。另擇取放療復(fù)發(fā)的患者100例，分析患者的CT圖像，并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌的200例患者中，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有176例(88%)。其中咽后組、頸上深組、頸后三角區(qū)、頸中深組、頸下深組、鎖骨上區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率分別為59.7%、74.4%、25.6%、62.9%、49.3%、27.6%。而頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)以及腮腺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.3%、1.7%以及2.8%。162例患者增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)輕、中度強(qiáng)化患者95.51%，無強(qiáng)化患者1.28%，明顯強(qiáng)化患者0.64%。在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中密度均勻及不均勻的分別為50.6%、35.8%。6.8%出現(xiàn)大片壞死區(qū)，7.4%出現(xiàn)環(huán)狀低密度區(qū)。鼻咽癌復(fù)發(fā)部位多為鼻咽部，本次觀察94例均為鼻咽部復(fù)發(fā)，5例患者為單純顱底復(fù)發(fā)，另1例為單純頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；48例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中雙側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)20例，其余均為單側(cè)復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻咽癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，多為咽后及頸靜脈淋巴，其CT下典型表現(xiàn)為密度均勻，較為規(guī)則。

鼻咽癌；部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；放療后復(fù)發(fā)

鼻咽癌屬于頭頸部較為常見的一種惡性腫瘤，為鼻咽部上皮細(xì)胞發(fā)生癌變而來[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國鼻咽癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，已經(jīng)引起廣大腫瘤學(xué)者的重視[2]。有研究顯示，鼻咽癌患者容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-4]。因此，如何盡早診斷鼻咽癌有無淋巴轉(zhuǎn)移成為人們關(guān)注的重點(diǎn)問題，對患者的治療以及預(yù)后均有著較高的價值。筆者對我院2000年1月～2015年1月進(jìn)行CT檢查并經(jīng)過病理檢查確診為鼻咽癌患者及放療后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了相關(guān)資料的回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本次臨床納入200例研究對象均為我院2000.1～2015.1期間收治的鼻咽癌患者，所有患者均經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌病例。其中，男性163例，女性37例，年齡13～81歲，平均年齡(47.6±11.3)歲。所有患者病例檢查均發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另選取100例在我院接受放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，其中男性72例，女性28例，年齡15～85歲，平均年齡(47.9±12.3)歲。復(fù)發(fā)時間為接受放療后1年～10年間。

1.2 檢查方法儀器為飛利普INGENGITY64排128層螺旋CT。掃描起始區(qū)域?yàn)轱B底上方3～5cm，向下掃描至下頸部。掃描參數(shù)：①普通掃描：層厚5mm，間距5mm；②螺旋掃描：螺距0.875，層厚5mm，層距5mm，120kV，180mA。162例患者接受增強(qiáng)掃描，使用100ml 60%碘對比劑，由高壓注射器進(jìn)行肘靜脈注射，3ml/s，延遲30s。所得圖片由我院影像科資深醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.3 鼻咽癌分型根據(jù)腫瘤往四周蔓延的程度不同，可以分為以下3種類型：I型：鼻腔內(nèi)生長，表現(xiàn)為鼻咽臂變厚，鼻咽腔變窄，咽隱窩變淺，口咽受累，咽旁間隙未有侵及；II型：鄰近腔生長，表現(xiàn)為翼外肌增厚，莖突內(nèi)側(cè)軟組織增厚，喉咽受累，侵犯咽旁間隙；III型：遠(yuǎn)腔生長，表現(xiàn)為鼻竇、顱底、海綿竇、眼眶等遠(yuǎn)腔受累。

1.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)淋巴結(jié)大?。河^察咽喉、頸后三角及頸靜脈鏈等區(qū)域淋巴結(jié)，最大直徑大于8mm，可考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)大于5mm，增強(qiáng)掃描后可見中等強(qiáng)化，放療后體積明顯縮小，可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②根據(jù)淋巴結(jié)的密度以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)：患者增強(qiáng)掃描后淋巴結(jié)出現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)有低密度區(qū)，可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.5 鼻咽癌復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、經(jīng)放療可明顯觀察到患者腫瘤減小或消失，但1年后又出現(xiàn)鼻咽部位的相關(guān)病變，并經(jīng)活檢確定；2、若未經(jīng)病理證實(shí)但滿足以下情況的可視為復(fù)發(fā)，1)經(jīng)放療1年后影響資料顯示病變顯著增大且出現(xiàn)軟組織腫大物，再次接受放療后則有所減?。?)經(jīng)放療1年后明顯出現(xiàn)軟組織腫大。

1.6 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)放療頸部淋巴結(jié)顯著減小或消失，但1年后出現(xiàn)再次腫大的情況，且經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理以及分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異說明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位分析所有患者中共有176例(88%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸上深組轉(zhuǎn)移率高達(dá)74.4%，見表1。此外，本組中有102例患者掃描至中頸，頸中深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率62.9%(102/162)，單側(cè)轉(zhuǎn)移率為32.1%(52/162)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移率為30.8%(50/162)。73例患者掃描至下頸，頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率49.3%(36/73)，單側(cè)轉(zhuǎn)移率為30.1%(22/73)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移率為16.4%(12/73)。52例患者掃描至胸廓入口以下，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為27.6%(16/52)，單側(cè)轉(zhuǎn)移率為25%(13/52)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移率為5.77%(3/52)，見圖1-8。

表1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析[例(%)]

表2 鼻咽癌分型與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[例(%)]

2.2 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度分析強(qiáng)化程度以頸后三角與CT間的差值為參考：①無顯著強(qiáng)化(參考值＜15HU)；②輕度強(qiáng)化(15HU≤參考值≤30HU)；③中度強(qiáng)化(31HU≤參考值≤50HU)；顯著強(qiáng)化(參考值＞50HU)。

176例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，CT下密度均勻者占50.6%(89/176)。CT下密度不均勻，存在低密度區(qū)者占35.8%(63/176)。CT下淋巴結(jié)存在大片低密度區(qū)者占6.8%(13/176)。CT下淋巴結(jié)存在密度均勻一致的囊性低密度區(qū)，且內(nèi)壁規(guī)則者占7.4%(13/176)。

176例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，156例患者接受增強(qiáng)掃描。其中，無顯著強(qiáng)化者占1.28%(2/156)，輕度強(qiáng)化者占29.49%(46/156)，中度強(qiáng)化者占66.02%(103/156)，顯著強(qiáng)化者占0.64%(1/156)。

2.3 鼻咽癌分型與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系II型鼻咽癌最易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為96.2%，I型鼻咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最少，轉(zhuǎn)移率為76.2%，III型鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為88.2%，各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

圖1 雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖4 雙側(cè)頸中深組與左側(cè)頸后三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖2 雙側(cè)頸上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖3 右側(cè)頸下深組與頸后三角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖8 雙頸中深組與左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖5 左頸上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖6 雙側(cè)頸上深組與頸后三角區(qū)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖7 雙頸上深組與左側(cè)腮腺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

2.4 鼻咽癌復(fù)發(fā)特點(diǎn)經(jīng)影像學(xué)資料分析，鼻咽癌復(fù)發(fā)部位多為鼻咽部，本次參與觀察的患者中有94例均為鼻咽部復(fù)發(fā)，5例患者為單純顱底復(fù)發(fā)，另1例為單純頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

2.5 頸部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)特點(diǎn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本次參與觀察的患者中有48例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中雙側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)20例，其余均為單側(cè)復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于鼻咽癌好發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此70%～80%的患者因?yàn)轭i部淋巴結(jié)腫大作為首次就診時的主要臨床表現(xiàn)[5]。目前研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位與原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)存在較為密切的聯(lián)系[6-7]。鼻咽癌患者一般多為兩側(cè)轉(zhuǎn)移，以頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見[8]。在鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，首先經(jīng)過咽后淋巴結(jié)，故臨床上出現(xiàn)咽后組淋巴結(jié)腫大時需考慮是否存在鼻咽癌的可能[9]。

本研究中，200例患者中有176例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56.7%，與文獻(xiàn)報道較為接近[10]。此外，本研究中可見頸上深組轉(zhuǎn)移率77.4%，頸后三角區(qū)轉(zhuǎn)移率25.6%。而鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可累計(jì)頜下、頦下以及腮腺內(nèi)。本研究分別為7.3%、1.7%、2.8%。

從CT圖像表現(xiàn)來看，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多能夠見到邊緣規(guī)則，增強(qiáng)掃描后可見輕、中度強(qiáng)化，大多數(shù)淋巴結(jié)密度均勻，少數(shù)患者呈不規(guī)則強(qiáng)化，淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)大片壞死區(qū)，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。此外，進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，我們發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)輕度以及中度強(qiáng)化作為多見，本研究達(dá)到98.83%。而呈現(xiàn)無顯著強(qiáng)化及明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)較少，本研究分別為0.78%、0.39%。但是，由于CT機(jī)型的不同，可能導(dǎo)致淋巴結(jié)強(qiáng)化結(jié)果出現(xiàn)一定的差異。鼻咽癌復(fù)發(fā)部位多為鼻咽部，本次參與觀察的患者中有94例均為鼻咽部復(fù)發(fā)，5例患者為單純顱底復(fù)發(fā)，另1例為單純頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。本次參與觀察的患者中有48例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中雙側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)20例，其余均為單側(cè)復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同鼻咽癌分型與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系。其中，鼻咽癌II型最容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而鼻咽癌I型則比例較低。但是，鼻咽癌I型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低只是相對于II型患者而言，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了仍達(dá)到76.2%。因此，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要與頸部其它淋巴結(jié)病變進(jìn)行鑒別[11-12]：①口咽癌：約有80%淋巴結(jié)呈邊緣不規(guī)則形態(tài)，有明顯外侵征象；②甲狀腺癌：淋巴結(jié)邊緣規(guī)則清晰，無外侵征象，且增強(qiáng)掃描可見顯著強(qiáng)化；③淋巴瘤：淋巴瘤受侵淋巴結(jié)多無明顯的強(qiáng)化，這與鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增強(qiáng)后出現(xiàn)中度強(qiáng)化有著較大的差異，可資區(qū)分。

綜上所述，鼻咽癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，多為咽后及頸靜脈淋巴，其CT下典型表現(xiàn)為密度均勻，較為規(guī)則。

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(本文編輯: 劉龍平)

Research of CT Performance for Cervical Lymph Node Metastasis and CT Features of Local Recurrence after Radiotherapy in NPC*

ZENG Zhuo-hui, LING Gang, LIANG De-xian． Department of Radiology, Will the New People's Hospital, Jiangmen 529000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the CT performance for cervical lymph node metastasis and CT features of local recurrence after radiotherapy in NPC．MethodsFrom January 2000 to January 2015, 200 NPC patients received CT scanning and were clinically confirmed in our hospital． CT imaging about cervical lymph node metastasis was analyzed and the pathological results were compared． CT imaging about 100 recurrent cases after radiotherapy was concluded．ResultsThrough CT examination, the incidence rate of cervical lymph node metastasis was 88% (176/200); the rates of metastasis in retropharyngeal, superior deep cervical area, posterior triangle and neck, middle deep cervical area, interior deep cervical area and supraclavicular area were 59．7%, 74．4%, 25．6%, 62．9%, 49．3% and 27．6%; the rates of metastasis in submandibular lymphatic node, submental node and intraglandular parotid node were 7．3%, 1．7% and 2．8%． Based on CT enhancement scanning, 95．51% of lymph nodes were slightly and moderately enhanced with 1．28% of non-enhancement cases and 0．64% of significant enhancement cases． 50．6% of lymph nodes were evenly distributed; 35．8% of nodes were not evenly distributed．6．8% of lymph nodes contained large areas of necrosis; 7．4% of nodes contained cyclic low-density areas． NPC majorly re-appeared in nasopharyngeal region． There were 94 recurrent cases in nasopharyngeal region, 5 cases in skull base, and 1 case of cervical lymph node; there were 48 cases of cervical lymph nodes with 20 cases in bilateral sides and the other cases in unilateral side．ConclusionFor NPC patients, it is easy to appear the cervical lymph node metastasis, especially in retropharyngeal area and jugular vein． CT is typically appeared with a uniform density and in a regular way．

NPC; Cervical Lymph Node Metastasis; Post-Radiotherapy Recurrence

R739.62；R445.3

A

湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號NO:2013B01031

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.005

曾卓輝

2016-02-01