◎張曉彤

心理社會治療模式在殘疾人個案中的應(yīng)用

◎張曉彤

文主要以A市兒童福利院一個殘疾青少年個案為案例，基于個案服務(wù)對象因生活環(huán)境等原因造成的逆反、偏激等心理問題，運(yùn)用心理社會治療模式與技巧進(jìn)行跟進(jìn)服務(wù)。本次個案服務(wù)從接觸、評估到計劃、介入等全部服務(wù)過程基本完全運(yùn)用心理社會治療模式。筆者通過對該個案服務(wù)案例的總結(jié)，詳細(xì)分析心理社會治療模式在殘疾青少年個案服務(wù)中的應(yīng)用，以期促進(jìn)該模式在殘疾青少年群體的更多應(yīng)用。

目前，國際社會公認(rèn)的全球殘疾人比例約為全球總?cè)丝诘?0%。而根據(jù)我國第二次殘疾人抽樣調(diào)查的結(jié)果，截止2006年4月，全國共有各類殘疾人8296萬人,占全國總?cè)丝诘谋壤秊?.34%，其中青少年占了相當(dāng)大的比例，他們的健康成長非常需要重視。身體或精神方面的殘疾將對青少年產(chǎn)生深刻的影響，可能使他們無法參與適合他們年齡的各種活動。此外，有證據(jù)表明：殘疾青少年極有可能受到同齡人的排斥。因此，不難理解，同那些正常的同齡人相比，殘疾青少年將表現(xiàn)出不尋常的個性特征。

個案服務(wù)開展背景

2012年底，A市某社會工作服務(wù)中心與當(dāng)?shù)貎和＠汉献鳎槍和＠汉⒆拥幕厩闆r，為有需求的青少年提供個案工作服務(wù)。該市兒童福利院成立于1985年10月，為該市民政局下屬事業(yè)單位；主要職責(zé)是負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)的孤兒和社會棄嬰棄兒的養(yǎng)育、醫(yī)療、康復(fù)和特殊教育等工作，是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患沂震B(yǎng)孤兒、棄嬰和殘障兒童的社會福利事業(yè)單位。目前全院共收養(yǎng)孤殘兒童和社會棄嬰、棄兒210名，其中健全兒童124名，殘疾兒童86名。Y市兒童福利院中的孩子來源有兩部分：父母去世或父母監(jiān)禁無人撫養(yǎng)和被遺棄的兒童。與正常家庭環(huán)境中成長的青少年相比，兒童福利院的青少年是一個特殊群體，成長環(huán)境和經(jīng)歷的特殊性導(dǎo)致他們中大多數(shù)人的性格和心理成長的特殊性，尤其殘疾青少年。本文個案案例的服務(wù)對象是因生理殘疾被父母遺棄在福利院成長的青少年。

個案服務(wù)報告

資料收集。心理社會研究強(qiáng)調(diào)以人在情境中為基礎(chǔ)全面收集與案主相關(guān)的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經(jīng)歷、價值觀念和如何看待自己。

案主基本情況。案主名叫小黨（化名），女，16歲（2013年），視力障礙。案主現(xiàn)（2013年3月）就讀于A市特殊教育學(xué)校六年級。案主的主要問題是：

A.對福利院管理不滿，感覺在福利院生活非常壓抑；

B.在福利院沒有自由，渴望福利院外的生活；

C.性格急躁、敏感，遇到事情想法比較極端；曾喜歡喝酒來宣泄壓力。

問題分析及診斷。筆者針對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進(jìn)行判斷。

① 生理因素。案主是一位盲人，因?yàn)橐暳φ系K的原因，生活中有許多不方便因素。最重要影響是案主外出的限制。社工在后期逐漸了解到，其他健全孩子出入福利院是比較自由的，而案主因?yàn)橐暳υ颍松蠈W(xué)期間，院方一般不同意案主外出。這是案主感到福利院不自由的重要原因。

② 心理因素。殘疾人群體由于生理上的原因，往往很容易產(chǎn)生自卑心理和人際交往等方面的問題，而這些問題直接影響著殘疾人的心理健康[]。案主心理狀況的影響主要來源于生理原因。因?yàn)榘钢魇且晃幻と?，對身邊環(huán)境和氣氛的感受更加敏感。特別是當(dāng)其他孩子因案主盲人而嘲笑時，對案主的心理影響尤其大。

③ 社會因素。福利院環(huán)境管理和存在問題的影響，以及案主外出，社會交通等不方便因素限制案主外出的影響。

介入目標(biāo)及服務(wù)計劃

服務(wù)提供與治療。該個案服務(wù)持續(xù)3個月，會談共14次，分別分為服務(wù)前期階段、服務(wù)中期階段和服務(wù)鞏固發(fā)展階段、結(jié)案階段。

服務(wù)前期階段（3月15日-3月31日）：社工與案主建立良好和信任的關(guān)系。社工與坦誠交流，社工選擇輕松話題引導(dǎo)案主多說；案主說話時社工認(rèn)真傾聽并及時回應(yīng)；案主說到一個話題時社工及時深入，引導(dǎo)案主詳細(xì)敘述并說出感受。關(guān)于案主對社工的疑問和誤解，社工及時澄清和承諾，減輕案主的防備和疑慮，初步建立良好的關(guān)系。社工在案主同意情況下，與案主朋友及院內(nèi)其他人進(jìn)行談話，收集與案主相關(guān)的較全面的信息。社工與案主第二次會談因案主隨從學(xué)校安排按摩實(shí)習(xí)而延遲，所以社工在與案主同意后與福利院一位生活阿姨面談，社工去的阿姨信任，向?qū)Ψ搅私飧＠旱纳瞽h(huán)境等基本情況。此次與阿姨的會談收集到福利院情況資料非常豐富。協(xié)助案主處理突發(fā)情況。第二次會談案主因?qū)W校安排按摩實(shí)習(xí)，離開較倉促，案主對此很不情愿，情緒較暴躁。此次會談社工一面安撫案主情緒，一面為案主提供發(fā)泄機(jī)會，減輕案主的焦慮情緒和不安全感。同時進(jìn)一步取得案主信任，為后期工作開展奠定基礎(chǔ)。

服務(wù)開展階段（4月2日-5月1日）：了解案主主要問題與需求。在此階段正好遇到案主私自與同伴外出而被福利院知曉并處理一事。此事引起案主強(qiáng)烈的不滿和煩躁情緒。心理社會治療模式理論假設(shè)：案主當(dāng)前的社會環(huán)境過于強(qiáng)烈，使求助者早年未被解決的問題表現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致求助者的行為出現(xiàn)偏差。案主在前期會談?wù)f到幼年一次外出機(jī)會被拒絕的經(jīng)歷，一直被案主耿耿于懷，這件事因?yàn)槟壳鞍钢鞅桓＠含F(xiàn)狀問題所刺激，促使案主近期外出愿望強(qiáng)烈，致使行為偏差發(fā)生。該階段前期會談，社工主要與案主一起分析其對福利院種種看法的產(chǎn)生原因，取得了較好的效果。該過程社工主要將反映性治療技巧和非反映性治療技巧結(jié)合運(yùn)用，一方面鼓勵案主表達(dá)自己想法和觀點(diǎn)，另一方面引導(dǎo)案主反思自己想法和行為。

社工與案主進(jìn)行分析原因后，社工對問題進(jìn)行分類和評估，即判斷各問題的嚴(yán)重程度和對案主的影響程度，然后根據(jù)評估與案主一起制定解決方案和計劃。該階段社工問到案主對自己的需求和期望的幫助時，案主說到兩個：對人際交往的需求和學(xué)業(yè)繼續(xù)的幫助。這兩個需求是社工在前幾次會談中有所發(fā)現(xiàn)但沒有特別重視的，此次由案主自己提出，對社工提了很大一個醒。而當(dāng)提到關(guān)于前幾次談話中涉及與福利院相關(guān)的問題，問案主對此有無改變的期望，案主說這些問題根本無法解決；本次會談效果很好，目標(biāo)也順利達(dá)到。這次談話過程中社工發(fā)現(xiàn)，有些社工對案主界定的問題在案主看來其實(shí)并不是什么問題，或案主認(rèn)為該問題其實(shí)沒有解決的必要。所以本次會談社工及時與案主討論、澄清，一起進(jìn)行了問題總結(jié)和需求界定，對以后的服務(wù)計劃社工也與案主達(dá)成了一致。

針對案主的不同問題，社工要與案主一起制定解決方案，制定過程要體現(xiàn)案主的主動性和能動性，社工也要提供足夠的支持和引導(dǎo)，案主的提議社工要理性判斷是否合理和實(shí)用，社工的建議也要征求案主的知情和同意；方案和計劃制定后，社工鼓勵案主積極主動解決，在此過程中社工要體現(xiàn)陪伴、監(jiān)督和評估的作用。過程中社工盡量保持客觀中立的角度分析案主的問題、想法和態(tài)度，并堅持案主自決的原則，避免刻意引導(dǎo)案主的思維。

服務(wù)鞏固發(fā)展階段（5月9日-6月2日）：鞏固時期社工一面繼續(xù)運(yùn)用直接治療技巧，引導(dǎo)案主對自己進(jìn)行分析反思，促使進(jìn)步；另一方面社工與案主身邊環(huán)境進(jìn)行了解聯(lián)結(jié)，通過改變案主所處系統(tǒng)幫助案主成長。案主再次因?qū)W校安排按摩實(shí)習(xí)到按摩店進(jìn)行鍛煉。案主需隨時關(guān)注案主在新環(huán)境的適應(yīng)和情緒情況，鞏固案主取得進(jìn)步。在此期間案主與同事發(fā)生一些矛盾。社工針對事件引導(dǎo)協(xié)助案主分析并自行處理。發(fā)揮案主的自決權(quán)和主動權(quán)。該事件后期案主處理情況較好，對案主在人際溝通方面是一個很好的鍛煉和很大的鼓勵及肯定。該階段后期與案主的會談中，社工引導(dǎo)案主表達(dá)對福利院的看法和想法，案主所說與前期已有很大的區(qū)別，當(dāng)社工說到一個大環(huán)境肯定會存在一些問題時，案主說我們都很難改變那些，但是自己也無法去適應(yīng)和喜歡，只能試著不討厭。

服務(wù)結(jié)案階段（6月10日-6月27日）：社工告訴案主因?qū)W校時間原因，后期社工將不會再定期這樣陪伴案主，案主表示理解，并說社工姐姐也有自己的事情要做。社工引導(dǎo)案主回顧整個個案服務(wù)，案主表示與社工的相處很好，教會自己很多事情。結(jié)案期間社工主要協(xié)助案主制定暑期計劃（因案主多次說到假期在福利院無聊）。最后案主自己決定暑期找一按摩店實(shí)習(xí)兼練習(xí)。社工與福利院相關(guān)工作人員聯(lián)系溝通，協(xié)商案主暑期兼職事宜。最后在協(xié)商下福利院同意案主暑期兼職，但是需要時間再具體聯(lián)系合適地點(diǎn)，對此社工后期進(jìn)一步跟進(jìn)。最后結(jié)束個案服務(wù)。

服務(wù)評估

案主評估：個案的直接服務(wù)對象是案主，所以案主的感受和想法是最直接的評估方式。結(jié)案會談中，社工詢問案主感受，案主基本給予積極評價，認(rèn)為社工的陪伴和協(xié)助對自己有很大的幫助。個案服務(wù)以來，案主認(rèn)為自己在生活中成長了很多。

社會工作者自評：社工在服務(wù)過程中要不斷反思和自評。結(jié)案時期，案主暑期計劃做暑假工，下學(xué)期將住校學(xué)習(xí)，在福利院住宿和生活時間會很短；案主現(xiàn)在對福利院不滿情緒雖未能消除，但已相對平靜；對自己的未來也有了初步規(guī)劃；具有了足夠的人際交往能力和處理事情的能力。服務(wù)目標(biāo)基本達(dá)到。目前案主的暑期事宜還未完全確定，社工需要繼續(xù)跟進(jìn)。

第三方評估：福利院方面負(fù)責(zé)人評估和案主身邊同伴評估。個案即將結(jié)束，社工向案主福利院老師和同伴了解案主在服務(wù)期間的轉(zhuǎn)變。老師表示，案主現(xiàn)在成熟了一些，感覺懂事不少；案主同伴說案主現(xiàn)在性格溫和許多。

跟進(jìn)工作

因結(jié)案時期案主還沒有開始暑期計劃，所以后期社工會不定時與案主電話聯(lián)系，了解案主暑期計劃進(jìn)行情況。后期了解中，案主通過福利院老師找到在按摩店的短期工作。案主屆時遇到一些煩惱都有打電話主動與社工交流。2013年9月，社工回到Y(jié)，到福利院看望案主，案主非常開心。社工了解到案主繼續(xù)在原來的學(xué)習(xí)念初一年級（原來學(xué)校未開設(shè)初中，從案主這年開始教授）。案主表示很開心，可以繼續(xù)學(xué)業(yè)。案主目前狀況很好，也說到自己現(xiàn)在福利院找到一位新的朋友，有很多事情也會與對方交流。

反思

在殘疾人個案中，因?yàn)榘钢鞯奶厥庑裕麄円话銜绕渌g人對社工的依賴性更強(qiáng)。因此，在服務(wù)中我對社工的定位和價值取向存在兩個疑惑，一個是社工的角色定位，社工與案主的關(guān)系是否只能明確為工作關(guān)系？或者可以在服務(wù)中形成朋友的關(guān)系？另一個是社工的價值取向，對案主的分析是否必須堅持完全的中立態(tài)度？還是可以投入一點(diǎn)的情感傾向？以及沖突的時候應(yīng)如何選擇？這是我一直在糾纏的疑問，服務(wù)過程中我一直在尋找每個雙方之間的平衡點(diǎn)

（作者單位：南京理工大學(xué)）

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