宗 媛， 王 艷 ，張 怡 ，李博玲，高麥倉(cāng)

1.陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(西安710068)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(咸陽(yáng)712000)

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·藥物與臨床·

烏司他丁對(duì)創(chuàng)傷性休克患者術(shù)后呼吸功能及炎性因子的影響*

宗 媛1， 王 艷1，張 怡1，李博玲1，高麥倉(cāng)2

1.陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(西安710068)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(咸陽(yáng)712000)

目的：探討術(shù)后注射烏司他丁治療創(chuàng)傷性休克患者的臨床療效。方法：選擇創(chuàng)傷性休克手術(shù)患者53例，根據(jù)術(shù)后治療方案分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組27例采用常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，治療組26例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予烏司他丁靜注。分析和比較兩組術(shù)后第1、2、3、5天的呼吸功能，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清C反應(yīng)蛋白水平及住院時(shí)間。結(jié)果：兩組術(shù)后第1、2、3、5天PaO2/FiO2比值、FIO2及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，但治療組術(shù)后第5天動(dòng)脈血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(P< 0.01)，術(shù)后第1天血清C反應(yīng)蛋白水平為(5.7 ± 0.6)μg/ml，術(shù)后第2天血清C反應(yīng)蛋白水平為(14.3 ± 1.1)μg/ml，均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。兩組術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間比較，治療組顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：創(chuàng)傷性休克患者術(shù)后早期注射烏司他丁有益于抑制術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，改善患者呼吸功能。

大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞激活以及血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙[1]。而中性粒細(xì)胞激活后釋放的彈性蛋白酶作為一種臨床上預(yù)測(cè)多器官功能衰竭以及患者預(yù)后的重要指標(biāo)能誘發(fā)肺損傷[2]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可通過(guò)抑制多種酶活性阻斷炎癥介質(zhì)釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，清除自由基，發(fā)揮治療SIRS的作用[3]。本研究旨在探討烏司他丁治療創(chuàng)傷性休克術(shù)后患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院于2009年4月至2010年3月收治的創(chuàng)傷性休克手術(shù)患者53例，根據(jù)術(shù)后炎癥治療方案分為治療組和對(duì)照組(27例)。其中治療組26例(男23例，女3例)，平均年齡(67.1±8.1)歲，平均手術(shù)時(shí)間(450.2±64.1)min，麻醉時(shí)間(561.3±65.1 )min，術(shù)中失血(813.6±548.4) ml；對(duì)照組27例(男23例，女4例)，平均年齡(65.1±8.4)歲，平均手術(shù)時(shí)間(445.8±87.9) min，麻醉時(shí)間(548.8±90.4) min，術(shù)中失血(735.2±479.0)ml。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)糖皮質(zhì)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用烏司他丁治療，10萬(wàn)U溶于20ml,0.9%氯化鈉注射液中用微量注射泵靜注10min，3次/d，共7d。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) PaO2/FiO2比值(P/F值)、動(dòng)脈血氧飽和度SpO2，機(jī)械輔助呼吸時(shí)間作為衡量肺氧合指數(shù)的指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率如肺炎、ICU停留時(shí)間作為評(píng)估術(shù)后預(yù)后指標(biāo)。PaO2、SpO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白于術(shù)前、術(shù)后立即測(cè)定，術(shù)后第1、2、3、5天同樣測(cè)定(記錄POD1、POD2、POD3、POD5)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)值表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間差異采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后情況比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥包括血氧不足、肺炎、肺不張、高血壓、心律失常、電解質(zhì)異常、咽喉水腫、喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)后出血、氣胸、肺氣腫、精神異常癥狀。治療組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為28.6%、28.0%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率(血氧不足、肺炎和肺不張)的發(fā)生率分別為10.7和16.0%，組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，此外，兩組術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間比較，治療組顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組術(shù)后肺氧合指數(shù)的比較 見(jiàn)圖1～3。兩組術(shù)后第1、2、3、5天PaO2/FiO2比值以及FIO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但治療組術(shù)后第5天動(dòng)脈血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(99.3±0.3與97.5±0.3%，P<0.01)。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

圖1 兩組不同時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2變化情況比較

圖2 兩組不同時(shí)點(diǎn)FiO2變化情況的比較

圖3 兩組不同時(shí)點(diǎn)SpO2變化情況的比較

3 兩組不同時(shí)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清C反應(yīng)蛋白水平比較 見(jiàn)圖4～5。兩組不同時(shí)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但治療組術(shù)后第1天血清C反應(yīng)蛋白水平為(5.7 ± 0.6)μg/ml，術(shù)后第2天血清C反應(yīng)蛋白水平為(14.3 ± 1.1) μg/ml，均顯著低于對(duì)照組的(8.3 ± 0.6 )μg/ml和(19.0 ± 1.0)μg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者因急性微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致全身重要臟器的功能障礙，患者多傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高[4]。手術(shù)導(dǎo)致的炎癥主要是由炎性細(xì)胞因子 (TNF-α、IL-1β、IL-6)和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶引起，并與術(shù)后器官功能障礙和損傷密切相關(guān)[5]。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶參與肺血管滲透性改變[6]。炎癥發(fā)生時(shí)，血漿和支氣管灌洗液中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平很高[7]。烏司他丁是從尿液中分離得到的糖蛋白，是一種內(nèi)源性的炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)和水解酶抑制劑，可有效阻斷促炎性細(xì)胞因子的過(guò)度釋放，控制SIRS發(fā)展，避免多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生[8]。發(fā)生SIRS時(shí)，內(nèi)源烏司他丁不足以抵抗強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充外源烏司他丁對(duì)于降低炎癥損傷意義重大[9]。

圖4 兩組不同時(shí)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況比較

圖5 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清CRP水平變化情況比較

本研究結(jié)果顯示：兩組患者的P/F比值直到術(shù)后第5天明顯下降，但無(wú)組間差異；動(dòng)脈血氧飽和度術(shù)后第2天開(kāi)始下降，術(shù)后第5天存在組間顯著差異；兩組FIO2沒(méi)有差異，但治療組動(dòng)脈血氧飽和度改善更快。而術(shù)后烏司他丁可顯著抑制P/F值下降，早期應(yīng)用烏司他丁可提高創(chuàng)傷性休克患者的SpO2，改善肺功能。此外，治療組呼吸器輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短。

Sasajima等[10]報(bào)道血液中的炎癥介質(zhì)如IL- 6和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，術(shù)后顯著升高直到術(shù)后第3天有所下降。本研究沒(méi)有測(cè)量炎性細(xì)胞因子。但是， IL- 6等細(xì)胞因子激活的C反應(yīng)蛋白，在治療組顯著減少，這表明術(shù)后過(guò)度炎癥可被烏司他丁抑制。

[1] 董曉蕾,常文靜,蔡 輝.炎性細(xì)胞因子與慢性心力衰竭[J].中華老年心腦血管病雜志, 2013,15(4):438-441.

[2] 袁 亮,朱 曦.中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶及其抑制劑在急性呼吸窘迫綜合征中作用的研究進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(5):364-368.

[3] 鐘 堅(jiān),馬 誠(chéng),李少洪，等.烏司他丁治療創(chuàng)傷失血性休克全身炎癥反應(yīng)的臨床研究[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2013,13(2):222-225.

[4] 彭吾訓(xùn),吳建華,龔 翔.液體復(fù)蘇在未控制性創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8):895-897.

[5] 李 平，劉八一，博進(jìn)藝.參附注射液聯(lián)合烏司他丁對(duì)感染性休克患者乳酸的影響[J].陜西中醫(yī)，2012，33(10):1337.

[6] Maclay JD, MacNee W. 慢性阻塞性肺病致心血管疾病的發(fā)病機(jī)制[J].CHEST,2013, 9(4):243.

[7] Ferri C. Strategies for reducing the risk of cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. High Blood Press Cardiovasc Prev,2015,22(2):103-111.

[8] Atal SS, Atal S. Ulinastatin - a newer potential therapeutic option for multiple organ dysfunction syndrome[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,2016, 27(2): 91-99.

[9] 劉云書,陳世松.烏司他丁對(duì)炎性腸梗阻患者炎癥細(xì)胞因子的調(diào)控作用[J].放射免疫學(xué)雜志,2012,25(1):98-99.

[10] Sasajima K, Futami R, Matsutani T,etal. Increases in soluble tumor necrosis factor receptors coincide with increases in interleukin-6 and proteinases after major surgery[J].Hepato-gastroenterology,2008,56(94-95): 1377-1381.

(收稿：2016-06-06)

Early curative effect of ulinastatin in the treatment of systemic inflammatory reaction after traumatic hemorrhagic shock

Zong Yuan，Wang Yan,Zhang Yi,et al.

Department of ICU，Shaanxi Provincial Peoples’s Hospital (Xi’an 710068)

Objective: To evaluate the early curative effect of ulinastatin in the treatment of systemic inflammatory reaction after traumatic hemorrhagic shock. Methods： 53 cases of traumatic shock operation were divided into treatment group (26 cases) and control group (27 cases). The control group was given conventional glucocorticoid therapy, 26 cases in the treatment group were given Ulinastatin intravenous injection on the basis of the control group. Respiratory function index of 1, 2, 3 and 5 days after operation were analyzed and compared. The incidence of postoperative complications, white blood cell count and serum C reactive protein level and medical cost were compared. Results： The clinical characteristics of the two groups were no differences between the groups (P>0.05). The postoperative oxygenation (PaO2/FiO2ratio) did not differ between the groups(P>0.05)，but the decrease in oxygen saturation (SpO2) was significantly inhibited in the treatment group compared with the control group (P<0.01). A significant inhibition of the increase in the CRP level also occurred in the treatment group (P< 0.01). The patients in the treatment group were also hospitalized for shorter periods compared to those in the control group. The duration of mechanical ventilation, ICU retention time and hospital stay of the treatment group were significantly less than that of the control group (P<0.05), the total cost of the treatment group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion： The early administration of ulinastatin to patients receiving surgery for trauma hemorrhagic shock can inhibit postoperative systemic inflammatory reactions and it might also have a beneficial effect on the prognosis.

Shock，traumatic/complication Sepsis syndrome/ etiology Sepsis syndrome/drug therapy Glycoproteins/therapeutic use Postoperative period @Ulinastatin

* 陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014JM4140)

休克，創(chuàng)傷性/并發(fā)癥 膿毒癥綜合征/病因?qū)W 膿毒癥綜合征/藥物療法 糖蛋白類/治療應(yīng)用 手術(shù)后期間 @烏司他丁

R641

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.043