孟曉瑜，劉繼梅，劉聰榮

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

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△通訊作者

非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)83例

孟曉瑜，劉繼梅△，劉聰榮

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

目的：探討非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用的臨床效果。方法：收集行子宮切除術(shù)患者162例，按照手術(shù)方法的不同分為兩組。觀察組83例非脫垂子宮，行改良陰式子宮全切術(shù)；對(duì)照組79例非脫垂子宮，行經(jīng)腹子宮全切術(shù)。并對(duì)兩組手術(shù)耗時(shí)，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，總住院時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果：非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及總住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)損傷小，恢復(fù)快，安全可行,是一種較好的手術(shù)方式。

全子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部，腹腔鏡，陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)。經(jīng)腹部及陰式手術(shù)方法是傳統(tǒng)的手術(shù)方式。既往對(duì)子宮脫垂者采用陰式手術(shù)[1]。近20余年來，隨著微創(chuàng)概念在婦科手術(shù)中的發(fā)展，及腹腔鏡手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的廣泛開展，微創(chuàng)觀念深入人心。陰道手術(shù)從陰道進(jìn)入，不存在腹部切口，符合微創(chuàng)原則，是最微創(chuàng)的的手術(shù)[2]?；鶎俞t(yī)院可以在在原有脫垂陰式子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，擴(kuò)大應(yīng)用到良性非脫垂子宮方面，效果良好。該研究對(duì)榆林市第二醫(yī)院2012年1月至2014年12月在婦科住院的因良性病變行改良陰式全子宮切除術(shù)(改良陰式組)83例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)選取同期行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(腹式組)患者79例為對(duì)照組。研究非脫垂子宮改良陰式子宮全切術(shù)的特點(diǎn)及給患者帶來的益處。

資料與方法

1 一般資料 改良陰式組83例,年齡(42～72歲)，平均年齡49.9歲,診斷為單個(gè)子宮肌瘤12例、多發(fā)性子宮肌瘤35例(2～16個(gè))、宮頸 CIN3 級(jí)8例，功能失調(diào)性子宮出血12例，子宮腺肌病16例,子宮增大相當(dāng)于8孕周以下者27例、8～12孕周44例、12～14孕周12例。最大子宮重量850g。腹式手術(shù)組共78例,年齡(41～69歲),平均年齡46.7歲，診斷為單個(gè)子宮肌瘤10例、多發(fā)性子宮肌瘤35例(2～18個(gè))、宮頸 CIN3 級(jí)9例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮腺肌病19例,子宮增大相當(dāng)于8孕周以下者22例、8～12孕周42例、12～14孕周15例。最大子宮重量900g。162例患者術(shù)后病理均為良性病變，術(shù)前均排除子宮脫垂。兩組病例均由同一診療組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。兩組患者在年齡、子宮大小、手術(shù)指征等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前基本明確診斷為婦科良性病變。②子宮小于14孕周。③術(shù)前檢查盆腔無明顯粘連。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮脫垂患者。②生殖道非良性腫瘤。③子宮大于孕14周者。 ④有多次盆腹腔手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重,子宮活動(dòng)度差,術(shù)中發(fā)生周圍臟器副損傷可能大者。⑤合并陰道狹窄、陰道畸形、陰道炎等無法暴露手術(shù)視野者。

2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均采用持續(xù)硬膜外麻醉，若麻醉效果不理想，必要時(shí)術(shù)中改全麻。

2.1 改良陰式組手術(shù)步驟：①麻醉滿意后消毒，縫合小陰唇于大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，用金屬導(dǎo)尿管探查膀胱在子宮頸前唇的最低點(diǎn)，陰道前后壁穹窿宮頸兩側(cè)注射稀釋的腦垂體后葉素(6U+200ml生理鹽水)各10 ml，以減少出血，環(huán)形切開陰道壁宮頸附著處的黏膜。②上推膀胱達(dá)子宮腹膜反折，推開膀胱宮頸筋膜，電刀打開膀胱宮頸韌帶，靠近子宮頸電刀切斷子宮主、骶韌帶，部分可不縫扎，鈍性上推宮旁組織，充分剪開闊韌帶前后葉，暴露子宮動(dòng)靜脈，鉗夾結(jié)扎，安全推開了輸尿管，減少了輸尿管損傷。打開前后穹窿，進(jìn)入腹腔。③子宮過大影響術(shù)野操作或取出困難時(shí),可采用正中切開、或倒V字形切開、肌瘤剜出等方法縮小子宮體積，方便縫合及翻出子宮。④翻出子宮，在兩側(cè)宮角處切斷，斷端縫扎。⑤檢查止血，一次或分次縫合腹膜、陰道斷端。0/2可吸收線前后對(duì)包縫合腹膜或兩角部半荷包縫合均可，止血后連續(xù)或連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端。

2.2 腹式組手術(shù)步驟：參考蘇應(yīng)寬等經(jīng)腹子宮切除手術(shù)方法。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)照兩組手術(shù)耗時(shí)，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，總住院時(shí)間的差異。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。改良陰式組在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，改良陰式組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。改良陰式組1例因麻醉效果不佳改全麻，腹式組1例術(shù)后傷口感染，延期愈合。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

討 論

近20余年來，隨著微創(chuàng)概念在婦科手術(shù)中的發(fā)展，及腹腔鏡手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的廣泛開展，微創(chuàng)觀念深入人心。陰道手術(shù)從陰道進(jìn)入，不存在腹部切口，符合微創(chuàng)原則，是最微創(chuàng)的的手術(shù)[2]。手術(shù)方式的選擇依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)技術(shù)條件及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的器械設(shè)備，首選經(jīng)陰道，其次選腹腔鏡，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)[1]。經(jīng)陰道手術(shù)成功與否，關(guān)鍵在于適應(yīng)證選擇是否恰當(dāng)，以及術(shù)者嫻熟的手術(shù)操作技能，術(shù)后周密的護(hù)理也至關(guān)重要。為成功完成陰式手術(shù)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估盆腔情況，選擇合適的病例，術(shù)前充分準(zhǔn)備及擬定術(shù)中應(yīng)急預(yù)案。①病例選擇良性子宮病變，如子宮肌瘤，子宮腺肌病，宮頸上皮內(nèi)瘤變，功血等，子宮體積小具有陰道分娩史者優(yōu)選；②對(duì)合并陰道前后壁膨出，張力性尿失禁或會(huì)陰陳舊性裂傷者優(yōu)選；③對(duì)于肥胖，腹壁肥厚，有高血壓病、心血管疾病等內(nèi)科合并癥患者尤為合適。

非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①在陰道前后穹窿及宮頸兩側(cè)打水墊，注射稀釋的腦垂體后葉素，使組織層次清楚，有利于推開膀胱宮頸筋膜，可用切開縫扎或電刀打開膀胱宮頸韌帶，電刀切斷子宮骶主韌帶，部分組織可不縫扎，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；鈍性上推膀胱及宮旁組織，推開輸尿管，避免輸尿管損傷。②對(duì)伴發(fā)陰道前后壁膨出、張力性尿失禁及會(huì)陰陳舊性裂傷的患者同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，一舉兩得。③基層工作者有較嫻熟的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及陰道手術(shù)技能，易于掌握陰式子宮切除術(shù)。④同腹腔鏡相比，陰式子宮切除術(shù)對(duì)手術(shù)器械設(shè)備要求低，一般不需特殊器械，無需更多經(jīng)濟(jì)投入，易于推廣開展，只要掌握適應(yīng)證及術(shù)式要點(diǎn)，基層百姓可以從中受益。⑤該術(shù)式在對(duì)胃腸道干擾小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥低，住院時(shí)間短等方面的優(yōu)點(diǎn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3]，不輸于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，而且在手術(shù)費(fèi)及住院總費(fèi)用上明顯低于腹腔鏡手術(shù)，且腹壁無瘢痕，更微創(chuàng)。

本研究對(duì)83例非脫垂子宮良性病變進(jìn)行改良陰式手術(shù),與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,我們發(fā)現(xiàn)改良非脫垂子宮陰式子宮全切術(shù)臨床效果顯著，安全性高，可行性強(qiáng)，符合微創(chuàng)原則，可與腹腔鏡手術(shù)相媲美。鑒于其手術(shù)從自然腔道進(jìn)行操作，不需開腹，不存在腹部切口，避免了術(shù)后疤痕，符合美學(xué)要求，且手術(shù)損傷小，對(duì)盆腔臟器干擾性小、術(shù)后疼痛輕微，患者下床早，活動(dòng)早，恢復(fù)快、總住院時(shí)間縮短，是最微創(chuàng)的手術(shù)方式。該術(shù)式對(duì)手術(shù)技能操作有一定要求，對(duì)手術(shù)器械要求低，易于學(xué)習(xí)掌握，是一種低成本高效益的微創(chuàng)治療方案。

[1] 冷金花，王艷艷.婦科微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證及方法選擇的爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(8)：580-582.

[2] 王丹波，郭翠珊.婦科治療的微創(chuàng)理念與微創(chuàng)手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(1)：20-24.

[3] 馬玉屏，李如洪. 陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討(附178例)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(22)：92-93.

(收稿：2015-09-10)

子宮/外科學(xué) 子宮切除術(shù) 陰式非脫垂子宮

R743.31

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.042