張 博，馬永逸，梁 民， 陳延會(huì)，彭 喆

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科(咸陽(yáng)712000)

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甲狀腺術(shù)中納米炭負(fù)性染色甲狀旁腺應(yīng)用研究

張 博，馬永逸，梁 民， 陳延會(huì)，彭 喆

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科(咸陽(yáng)712000)

目的：探討在甲狀腺雙側(cè)葉全切除術(shù)或次全切除術(shù)的手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用不同濃度和劑量的納米炭混懸注射液染色后效果。方法：將90例甲狀腺患者隨機(jī)分為四組。觀察術(shù)中染色所需時(shí)間、總用藥量、術(shù)后血鈣濃度、PTH指標(biāo)、低血鈣癥狀、病理結(jié)果等。結(jié)果：4組患者術(shù)后第1天檢測(cè)血鈣濃度、PTH指標(biāo)、術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生低血鈣癥狀的例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。4組患者術(shù)后病理檢查均未找到誤切的甲狀旁腺。第3、4組患者每點(diǎn)注射0.3ml納米炭混懸液的平均染色時(shí)間小于第1、2組每點(diǎn)注射0.1ml(P<0.01)。應(yīng)用納米炭原液每點(diǎn)注射0.3ml的患者每例用藥2支，較其他3組患者用藥量增加。結(jié)論：①應(yīng)用納米炭混懸注射液時(shí)，每點(diǎn)注射0.3ml，能夠達(dá)到加快示蹤淋巴結(jié)的目的；②應(yīng)用生理鹽水按1∶1稀釋納米炭混懸注射液，染色效果滿足臨床要求，控制了藥品總用量，能夠?yàn)榛颊吖?jié)省費(fèi)用。

甲狀腺疾病近年來(lái)發(fā)病率呈逐年快速上升趨勢(shì)。1988～2009年，我國(guó)甲狀腺癌粗發(fā)病率由1.78/10萬(wàn)升高至6.56/10萬(wàn),變化百分比達(dá)236.72%[1]。隨著外科醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病的不斷觀察和總結(jié)，現(xiàn)在手術(shù)方式多采用甲狀腺次全切除術(shù)，或甲狀腺全切除術(shù)。這種手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，雖然可以減少甲狀腺疾病的復(fù)發(fā)[2]，但是術(shù)后并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退等，發(fā)生率沒(méi)有降低[3]。術(shù)中對(duì)甲狀腺組織注射納米炭混懸液(Carbon nanoparticles suspension injection，CNS)，可以造成甲狀腺及其引流淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺保持原有色澤，呈“負(fù)染色”。直視下的明確對(duì)比可以良好的協(xié)助手術(shù)者對(duì)甲狀旁腺的分辨和保護(hù)[4]。在以往的研究中，有學(xué)者提出應(yīng)用納米炭混懸液術(shù)中染色可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間2030min[5]，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。我院通過(guò)觀察不同濃度、劑量納米炭對(duì)甲狀旁腺負(fù)染色，收到了良好的效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選擇2012年3月至2015年3月期間在陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科住院的甲狀腺疾病患者90例。均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次行甲狀腺手術(shù)；②術(shù)前血鈣水平和甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)水平正常；③術(shù)前診斷為雙側(cè)葉巨大甲狀腺腫物或甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)中在冰凍檢查前直接行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除或次全切除的患者；④術(shù)中切除腫物后冰凍檢查證實(shí)為惡性病變，需要行甲狀腺腺葉切除，及對(duì)側(cè)次全切除術(shù)的患者；⑤術(shù)前均向患者及家屬告知用藥方法和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)史；②術(shù)前測(cè)定甲狀旁腺激素或血鈣水平異常；③甲狀腺單側(cè)葉切除患者。其中男16例，女74例，年齡2468歲。根據(jù)患者入院時(shí)間先后將患者進(jìn)行編號(hào)，用單純隨機(jī)分組法將入組患者分為4組。組1：21例(男4例，女17例)，年齡(42.3±3.6)歲，術(shù)前血鈣水平(2.41±0.11)mmol/L，術(shù)前甲狀旁腺激素水平(32.50±2.45)pg/ml；組2： 21例(男6例，女15例)，年齡(41.1±4.8)歲，術(shù)前血鈣水平(2.35±0.10)mmol/L，術(shù)前甲狀旁腺激素水平(30.61±1.68)pg/ml；組3：25例(男4例，女21例)，年齡(39.7±2.6)歲，術(shù)前血鈣水平(2.37±0.11)mmol/L，術(shù)前甲狀旁腺激素水平(29.70±2.04)pg/ml；組4：23例(男2例，女21例)，年齡(39.1±4.2)歲，術(shù)前血鈣水平(2.40±0.09) mmol/L，術(shù)前甲狀旁腺激素水平(29.47±2.79) pg/ml；4組患者在性別、年齡、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前甲狀旁腺激素水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 各組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中選擇頸前胸骨上切記以上2cm，順皮紋U形切口，切開(kāi)頸白線后，于甲狀腺真被膜前面將頸前肌群牽開(kāi)，最初只向兩側(cè)牽開(kāi)頸前肌群不超過(guò)1cm寬度，顯露兩側(cè)葉甲狀腺組織中間部，在甲狀腺雙側(cè)葉上中下1/3處、共6個(gè)點(diǎn)實(shí)質(zhì)內(nèi)分別注入納米炭混懸注射液(見(jiàn)圖1)，每點(diǎn)推注約3min，然后保持針筒負(fù)壓拔出針頭，注射針孔用自制1cm立方的紗布團(tuán)壓迫，以防止藥液外滲污染手術(shù)野。組1患者每點(diǎn)分別注入納米炭混懸液0.1ml；組2患者用納米炭混懸液1ml混合生理鹽水1ml，混合后每點(diǎn)分別注入0.1ml；組3患者每點(diǎn)分別注入納米炭混懸液0.3ml；組4患者用納米炭混懸液1ml混合生理鹽水1ml，混合后每點(diǎn)分別注入0.3ml。注射中盡量避免注入甲狀腺腫物內(nèi)。注射后等待甲狀腺及周圍淋巴組織黑染后，行甲狀腺雙側(cè)葉全切除術(shù)或次全切除術(shù)，術(shù)中辨別和保護(hù)甲狀旁腺(見(jiàn)圖2)。

圖1 術(shù)中注射納米碳混懸注射液

圖2 可見(jiàn)甲狀腺下極后方的下甲狀旁腺未被黑染

3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 將所有患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括：①染色時(shí)間：從開(kāi)始注射納米炭混懸液開(kāi)始，到甲狀腺葉及其周圍淋巴結(jié)廣泛黑染為止，計(jì)算所需時(shí)間，以分鐘(min)為單位；②每例患者應(yīng)用納米炭混懸注射液的總量，以所需藥品總支數(shù)為單位；③術(shù)后24h內(nèi)血鈣水平及甲狀旁腺激素水平；④術(shù)后48h內(nèi)低血鈣癥狀發(fā)生情況；⑤術(shù)后將所有患者的切除標(biāo)本送常規(guī)病理檢查，尋找并記錄每例患者所切除甲狀旁腺個(gè)數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 治療效果 90例患者圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后均得以良好恢復(fù)。

2 四組患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥比較 本實(shí)驗(yàn)設(shè)定若血鈣<2.2 mmol/L，則診斷低鈣血癥；四組患者術(shù)后第1天低鈣血癥例數(shù)分別為5、6、7、6例，經(jīng)采用雙向無(wú)序卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.1533，自由度=3，P=0.9848)。

3 各組患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退比較 本研究各組術(shù)后均有部分患者測(cè)定甲狀旁腺激素<15 pg/ml，診斷為甲狀旁腺功能減退。四組患者術(shù)后第1天低PTH例數(shù)分別為6、6、8、7例，組間采用雙向無(wú)序卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.0905，自由度=3，P=0.9930)。

4 各組患者術(shù)后發(fā)生低血鈣癥狀比較 甲狀旁腺損傷可引起血鈣降低，但是一般低血鈣癥狀的患者數(shù)量少于低鈣血癥患者數(shù)量[6]。本研究4組患者術(shù)后48h內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重的低血鈣癥狀，因此以發(fā)生輕度癥狀為低血鈣癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，4組患者術(shù)后第2天低血鈣例數(shù)分別為2、1、2、2例，組間采用雙向無(wú)序卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.3843，自由度=3，P=0.9435)。

5 各組患者發(fā)生誤切甲狀旁腺的情況 本研究對(duì)所有患者、所有切除組織術(shù)后常規(guī)病理檢查，未尋找到誤切的甲狀旁腺組織。

6 術(shù)中局部注射納米炭混懸注射液的劑量與術(shù)中染色時(shí)間的相關(guān)性比較 組1、組2患者術(shù)中每點(diǎn)均注射0.1ml，組3、組4每點(diǎn)均注射0.3ml，結(jié)果顯示：每點(diǎn)注射0.3ml納米炭混懸液的平均染色時(shí)間為(9.5±1.5)min,明顯小于每點(diǎn)注射0.1ml藥液的患者(17.3±1.5)min，組3、4患者平均染色時(shí)間明顯短于組1、2患者(P<0.01)。

7 四組患者術(shù)中用藥數(shù)量比較 四組患者術(shù)中用納米碳混懸注射液每例分別為1、1、2、1支，組3患者每點(diǎn)注射納米碳混懸注射液0.3ml，每例用藥總量為2支，大于其余3組患者。

討 論

近年來(lái)，甲狀旁腺功能減退已經(jīng)成為術(shù)后最嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。各單位報(bào)道甲狀旁腺功能暫時(shí)性或永久性減退的情況不盡相同[7]。

活性納米炭(Activated carbon nanoparticles，ACNP)是經(jīng)過(guò)技術(shù)處理制成的直徑150nm的炭顆粒。近年來(lái)已經(jīng)有單位將納米炭應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)中[8]，其在甲狀腺癌術(shù)后對(duì)前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymph node，SLN)的檢測(cè)有一定作用。因?yàn)榧谞钕倥c甲狀旁腺的淋巴引流途徑互不相通[9]，我們?cè)谛g(shù)中應(yīng)用納米炭染色甲狀腺及其淋巴管，而甲狀旁腺未能黑染，呈現(xiàn)“負(fù)染色”，與甲狀腺良好的區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而避免了甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的損傷、切除造成的甲狀旁腺功能低下。同時(shí)因?yàn)锳CNP的直徑為150nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙可達(dá)500nm，基底膜不完全；而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙僅為3050nm，且基底膜發(fā)育比較完全，所以ACNP能夠順利進(jìn)入淋巴管，但不能進(jìn)入毛細(xì)血管。這就避免了手術(shù)中應(yīng)用染料后，背景廣泛染色，不能特異性區(qū)分甲狀旁腺的情況。

我們總結(jié)臨床應(yīng)用中可注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)中直視下切開(kāi)頸白線后，向兩側(cè)分離牽拉頸前肌群不宜過(guò)多，顯露兩側(cè)葉甲狀腺組織中間1cm寬度足矣，以免過(guò)多損傷淋巴管；②局部注射納米炭后負(fù)壓拔針、壓迫針孔，防止藥液外滲污染手術(shù)野；③局部增加納米炭混懸注射液的注射劑量，使組織間液與淋巴液之間的壓力差增大，更迅速地使甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴結(jié)染色；④本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用生理鹽水稀釋納米炭原液，發(fā)現(xiàn)其仍能使甲狀腺及周圍淋巴結(jié)充分黑染，取得良好的效果。我們認(rèn)為：稀釋后注射納米炭混懸液，每點(diǎn)注射劑量達(dá)到0.3ml，可以更好地用于術(shù)中染色，并且節(jié)約成本。

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(收稿：2015-11-20)

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