符維廣，許立新，李浩鵬

1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院骨3科 (咸陽 712000)，2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨2科(西安710004)

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胸腰段椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后尾端鄰近節(jié)段退變的臨床觀察

符維廣1，許立新1，李浩鵬2

1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院骨3科 (咸陽 712000)，2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨2科(西安710004)

目的：探討胸腰段椎體骨折內(nèi)固定對尾端鄰近椎間盤節(jié)段退變的影響。方法：對86例胸腰段椎體骨折患者的骨折內(nèi)固定術(shù)前、取出內(nèi)固定術(shù)后MR的變化進行對比分析，觀察尾端鄰近節(jié)段與非鄰近節(jié)段腰椎間盤退變程度、退變率、椎間隙高度變化、椎體終板凹陷角度變化。結(jié)果：尾端鄰近節(jié)段椎間盤退變程度及退變率與非鄰近節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)固定并未增加尾端鄰近節(jié)段椎間盤退變程度和退變率；在椎間隙高度變化及椎體終板凹陷角度變化方面，鄰近節(jié)段與非鄰近節(jié)段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)固定也沒有使尾端鄰近節(jié)段椎間隙高度降低及終板凹陷角度變大。 結(jié)論：胸腰段椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后尾端鄰近節(jié)段退變與內(nèi)固定無明顯關(guān)聯(lián)。胸腰段椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后椎間盤退變在尾端鄰近節(jié)段與非鄰近節(jié)段無明顯差異，內(nèi)固定可能并未加速正常尾端鄰近節(jié)段的退變，對已退變椎間盤可能有促進退變的作用。

腰椎融合術(shù)后融合區(qū)鄰近節(jié)段的退行性病變，被稱為融合區(qū)鄰近節(jié)段病變(Adjacent segment disease，ASD)，包括椎間盤退變、椎管狹窄及椎體滑脫、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、節(jié)段性失穩(wěn)、退行性側(cè)凸和相鄰節(jié)段壓縮性骨折等[1]。脊柱骨折內(nèi)固定的原理也是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和高度，固定節(jié)段的活動消失，生物應(yīng)力學(xué)改變，且鄰近節(jié)段的椎間受傷前并無退變傾向，可以替代腰椎融合進行研究鄰近節(jié)段的退變。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院胸腰段椎體骨折患者86例，其中男50例，女36例；年齡15～48歲，平均32.8歲；受傷原因：高處墜落致傷51例，車禍致傷26例，行走踩空致傷9例。爆裂骨折48例，壓縮骨折28例，骨折脫位10例，均在受傷3周內(nèi)手術(shù)治療。有神經(jīng)損傷癥狀48例，截癱2例，無神經(jīng)受壓癥狀36例；術(shù)前患者均行腰椎正側(cè)位、病椎及相鄰椎體CT掃描、腰椎MRI檢查。術(shù)后約2年取出內(nèi)固定物后再次行腰椎X線及MRI檢查。

2 研究方法 手術(shù)均采用后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)，研究組患者采用胸腰段椎體骨折內(nèi)固定尾端鄰近節(jié)段椎間；對照組選用同一患者固定節(jié)段尾端非鄰近節(jié)段椎間。以兩組患者術(shù)前、術(shù)后MRI評估椎間盤退變程度、退變率、椎間隙的高度、終板凹陷角度的改變進行評價。

3 觀察指標

3.1 椎間盤退變程度：按照Pfirrmann分級標準進行分級。根據(jù)研究組及對照組椎間盤的退變率進行對照研究，退變率=退變病例個數(shù)/退變前病例總數(shù)。

3.2 椎間隙高度：采用Dabbs法測量椎間隙高度，術(shù)前、內(nèi)固定取出術(shù)后通過矢狀位測量固定節(jié)段遠端相鄰椎間隙及非相鄰椎間隙高度。椎間隙高度保持度(R)是一個比值，為內(nèi)固定取出后椎間隙高度/內(nèi)固定植入前椎間隙高度。

椎間隙高度=(椎間隙前高度+椎間隙后高度)/2

3.3 椎體終板凹陷角度CAVE(Concave angle of vertebral)：選擇椎體終板前后緣最高的兩個點，再選擇終板上最低的一個點，分別連接兩個最高點與最低點，兩條直線所組成的角度就是CAVE,，角度越大，終板越平整。椎間盤生物力學(xué)研究[2]表明：椎間盤正常時椎間盤傳導(dǎo)的應(yīng)力主要集中在椎體終板的中央，應(yīng)力僅影響椎間盤的的容積和形狀；但椎間盤退變時，纖維環(huán)包繞的髓核流體力學(xué)特點漸漸消失，外周終板集中較大的應(yīng)力，這是因為應(yīng)力由終板中央轉(zhuǎn)向周邊，使得終板所受的剪力明顯增加，終板很容易發(fā)生微小的骨折，同時也使終板和椎體的骨重建過程被激活。最終導(dǎo)致椎體周邊高度逐漸丟失和椎體矢狀徑逐漸增加，終板傾向平坦化。

結(jié) 果

1 兩組患者椎間盤內(nèi)固定術(shù)前及內(nèi)固定取出術(shù)后退變Pfirrmann分級評分比較 見表1。兩組患者椎間盤Pfirrmann分級評分1 級退變率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；椎間盤Pfirrmann分級評分2級退變率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；椎間盤退變程度評分進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定并未加速尾端鄰近正常節(jié)段椎間盤的退變，對于已有退變的椎間盤具有促進作用。

表1 兩組患者椎間盤術(shù)前及內(nèi)固定取出術(shù)后退變 Pfirrmann分級評分比較

2 兩組椎間節(jié)段椎間隙高度術(shù)前、術(shù)后變化 見表2。兩組患者術(shù)前、內(nèi)固定取出術(shù)后椎間隙高度變化、椎間隙高度保持度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定沒有加速鄰近椎間盤高度的丟失。

表2 兩組椎間節(jié)段椎間隙高度術(shù)前、術(shù)后±s)

3 兩組椎間終板凹陷角度術(shù)前、術(shù)后變化 見表3。兩組患者術(shù)前、內(nèi)固定取出術(shù)后終板凹陷角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定取出術(shù)后椎間凹陷角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組椎間終板凹陷角度術(shù)前、術(shù)后情況±s)

討 論

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變?yōu)槿诤瞎?jié)段的鄰近上方及下方出現(xiàn)椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)等的退變，包括頭端和尾端椎間退變,分為腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變(Adjacent segment degeneration，ASDeg)和鄰近節(jié)段病變(Adjacent segment disease，ASDis)[3];ASDeg為出現(xiàn)影像學(xué)改變而無臨床癥狀，沒有疼痛而且不影響患者腰椎活動功能；ASDis為有臨床癥狀且有影像學(xué)表現(xiàn)。

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變發(fā)病機制目前尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認為其重要原因[4]是腰椎融合術(shù)后鄰近腰椎的生物力學(xué)變化及鄰近節(jié)段腰椎活動度增加所致。腰椎融合術(shù)后鄰近腰椎節(jié)段椎間盤及對應(yīng)關(guān)節(jié)突應(yīng)力增加、關(guān)節(jié)突的載荷增加、椎間盤內(nèi)壓增高均是由于腰椎融合后腰椎運動力學(xué)改變及腰椎活動范圍的改變。

腰椎MRI檢查對于鄰近節(jié)段的退變比較敏感，能準確地判斷發(fā)生退變的節(jié)段及程度[5]。所以運用腰椎MRI檢查可更好的對比判斷椎間盤有無退變，是目前判斷腰椎間盤退變的黃金指標；外傷所致脊柱胸腰段椎體骨折基本為意外傷，而且患者的年齡均較輕，生活及工作習(xí)慣雖存在不同，但椎間盤自然退變均不明顯，術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤正常，女性患者雌激素水平也正常，這幾點和腰椎融合術(shù)前情況所不同，這也是最重要的。Lee等[6]依據(jù)MRI回顧分析了經(jīng)器械后路固定行腰椎融合術(shù)的1069例患者，其中因出現(xiàn)有臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變再手術(shù)者28例(2.62%)，依據(jù)病例對照研究方法，從融合的患者中按照1∶1配比性別、年齡、融合節(jié)段以及隨訪時間無差異的對照組，分析認為ASD的危險因素之一為術(shù)前融合椎體鄰近節(jié)段椎間已存在退變。

同時最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頸椎間盤置換術(shù)后及健康無癥狀人群存在一定的鄰近節(jié)段退變[7]，且有最新文獻指出頸椎間盤置換術(shù)并不能降低鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生率[8]，而頸椎前路融合術(shù)前鄰近節(jié)段已存在的退變才是發(fā)生鄰近節(jié)段疾病的主要原因，所以將脊柱融合后鄰近節(jié)段的退變歸咎于生物力學(xué)的改變有所偏頗。腰椎的活動范圍和頸椎相似，那我們就要懷疑腰椎間置換術(shù)能否降低鄰近節(jié)段的退變，腰椎融合術(shù)后生物力學(xué)的改變是否加速鄰近節(jié)段的退變。有文獻認為:在融合以上的節(jié)段出現(xiàn)相反的生物力學(xué)結(jié)果[9]。通過體外在類似的融合節(jié)段以上測量應(yīng)力變化，即有限元方法，但尸體無神經(jīng)肌肉的反射保護，無法說明肌肉、韌帶、骨密度等影響，也無法說明載荷下對脊柱鄰近節(jié)段的作用。

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(收稿：2016-04-20)

骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi) @胸腰段椎體

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.038