郭 華,郭 雄

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公衛(wèi)共生學(xué)院(西安710061) ，2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院急診科 (西安710054)

?

外固定器與保守法治療成年人移位鎖骨中段骨折的療效比較

郭 華1，2,郭 雄1

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公衛(wèi)共生學(xué)院(西安710061) ，2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院急診科 (西安710054)

目的：比較外固定器與保守法治療成人移位性鎖骨中段骨折的臨床效果。方法：50例急性移位>15mm鎖骨中段骨折患者中，25例進(jìn)行保守法治療(A組，鎖骨支撐架)，25例進(jìn)行外固定器治療(B組，Schanz針)。隨訪6個(gè)月，比較兩組患者的Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分，愈合時(shí)間和并發(fā)癥。結(jié)果：兩組愈合時(shí)間比較：A組平均(23.45 ± 1.40)周，B組平均(9.36 ± 1.49)周。肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較：隨訪6個(gè)月后，A組評(píng)分(78.28 ± 6.45)分，B組為(92.72 ± 1.48)分。并發(fā)癥比較： A組鎖骨長(zhǎng)度平均縮短19.36 mm，B組鎖骨縮短僅3例(6，5，6 mm)。結(jié)論：外固定器治療移位性鎖骨中段骨折，操作簡(jiǎn)便而且剛性固定不易再次移位，同時(shí)具有止痛快，愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

鎖骨骨折是成年人最常見(jiàn)的骨折之一，大多數(shù)鎖骨骨折位于中段。目前臨床采用的移位性鎖骨中段骨折治療方法均有不足之處。保守法治療鎖骨移位骨折，常導(dǎo)致患者鎖骨縮短、疼痛、無(wú)力、易疲勞、手臂麻木、失眠等[1]。鎖骨固有的柔韌性和髓管狹小，使得髓內(nèi)設(shè)備不適用于鎖骨骨折，而鋼板固定又易造成感染(5%～22%)、再次骨折、畸形愈合等不良后果[2]。本研究采用外固定器與保守法治療成人移位鎖骨中段骨折，并比較兩者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入移位性鎖骨中段骨折患者50例。其中25例進(jìn)行保守法治療(鎖骨A組，支撐架)，男24例，女1例，平均年齡(32.6 ± 6.43)歲。另外25例進(jìn)行外固定器治療(B組，Schanz針)，男21例，女4例，平均年齡(30.56 ± 7.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)鎖骨中段骨折，骨折移位，鎖骨縮短>15mm(相比于健康側(cè))。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性鎖骨骨折，神經(jīng)與血管損傷，非移位骨折，近端/遠(yuǎn)端骨折未愈合，畸形愈合。

2 治療方法 A組：保守治療采用鎖骨支撐架，手臂袋輔助固定骨折上肢，6周內(nèi)使用支撐架，確定愈合后撤去手臂袋。疼痛消失后進(jìn)行擺臂康復(fù)運(yùn)動(dòng)。B組：患者取仰臥位，肩胛骨之間放置沙袋。圖像增強(qiáng)器指導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位(前后45°傾斜)，克式鋼針暫時(shí)固定。2個(gè)Schanz針(3.5mm)分別從骨折中段前后水平位置輕緩插入，避免損傷胸膜。側(cè)面斜插入2個(gè)Schanz針，以避免血管神經(jīng)損傷。鋼針之間采用長(zhǎng)度適宜的S型軟管連接，完成固定。上肢固定在手臂袋。臨床和影像學(xué)檢查每個(gè)鋼針和固定器的穩(wěn)定性，直到骨折愈合。X線片顯示骨痂形成或骨折線消失，即可認(rèn)為骨折愈合。

兩組隨訪6個(gè)月。治療后第2, 第4, 第8, 第12, 第16, 第20周及6個(gè)月隨訪。記錄愈合時(shí)間及并發(fā)癥。第6個(gè)月評(píng)估兩組的Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分，并測(cè)量鎖骨長(zhǎng)度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。Mann-Whitney U檢驗(yàn)組間的參數(shù)變量，卡方檢驗(yàn)分類(lèi)變量，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 骨折病因 見(jiàn)表1。A組76%患者年齡<39歲，B組80%患者年齡<39歲。兩組各有8例(32%)右鎖骨骨折，17例(68%)左側(cè)鎖骨骨折。兩組骨折首要原因?yàn)榈缆方煌ㄊ鹿?A組72%，B組76%)，次要原因?yàn)閴嬄?A組12%， B組16%)，其余為間接傷害導(dǎo)致鎖骨骨折。

2 骨折愈合時(shí)間 見(jiàn)表2。A組平均骨折愈合時(shí)間(23.45 ± 1.40)周，B組平均骨折愈合時(shí)間(9.36 ± 1.49)周。A組16%患者在第16周后愈合，76%患者在第20周后愈合，8%患者未愈合。B組72%患者在第8周后愈合，28%患者在第12周后愈合。

表1 兩組人口分布特征比較[例(%)]

注：兩組人口分布特征比較，P>0.05

表2 兩組愈合時(shí)間比較[例(%)]

注：兩組愈合時(shí)間比較，P<0.05

3 并發(fā)癥 見(jiàn)表3～4。A組8%患者未愈合，80%患者畸形愈合；B組無(wú)并發(fā)癥，全部愈合。A組患者術(shù)后2周內(nèi)仍需止痛藥，B組術(shù)后3d內(nèi)需止痛藥。 A組術(shù)前平均Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分(30.56 ± 1.29)分，B組術(shù)前平均Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分(32.24 ± 2.45)分；隨訪第6個(gè)月，A組平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分(78.28 ± 6.45)分，B組為(92.72 ± 1.48)分。兩組肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.00)。A組術(shù)前鎖骨平均縮短23.28 mm， 術(shù)后第6個(gè)月平均縮短19.36 mm；B組術(shù)前鎖骨平均縮短25.76 mm， 術(shù)后第6個(gè)月僅有3例鎖骨縮短(6、5、6 mm)。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

注：兩組畸型愈合比較，P<0.05

表4 兩組Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較[例(%)]

注：兩組Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較，P<0.05

討 論

鎖骨骨折普遍可用保守法治愈，但開(kāi)放性骨折、浮肩和神經(jīng)血管損傷性骨折仍需手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)考慮骨折移位和粉碎性程度，判斷愈合難易[3]。最近多項(xiàng)研究比較了保守法和手術(shù)治療移位鎖骨中段骨折的療效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)愈合率較高且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，而保守治療導(dǎo)致較高的畸形愈合率和未愈合率[4-5]。

1 骨折愈合 實(shí)現(xiàn)骨折愈合，必須要保證減少骨折移位。外固定器操作簡(jiǎn)單，又能夠減少骨折移位，治療急性鎖骨中段骨折難度降低。不受骨折血腫和軟組織的干擾即為閉合復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，閉合環(huán)境能夠?yàn)楣钦塾咸峁┮粋€(gè)較佳的生物環(huán)境。閉合復(fù)位和外固定法相結(jié)合，能夠顯著縮短骨折愈合時(shí)間。本研究中，B組愈合時(shí)間顯著短于A組。同樣，Lodhi等[6]報(bào)道，外固定器組72%患者在術(shù)后第8周骨折愈合，第12周基本全部愈合，愈合率達(dá)到100%，愈合時(shí)間顯著短于保守治療組。同時(shí)，鎖骨結(jié)構(gòu)緊湊為Schanz螺絲提供了良好的抓力。本研究從骨折位點(diǎn)不同平面插入Schanz螺絲，可提高生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性且無(wú)固定失敗患者。

2 止痛 康復(fù)計(jì)劃可防止肩膀僵硬，恢復(fù)肩胛帶力量，但均以疼痛消失為前提。本研究B組患者采用外固定器，患者在術(shù)后當(dāng)天輕微疼痛，術(shù)后3d停用止痛劑。A組疼痛時(shí)間較長(zhǎng)。因此B組患者術(shù)后可以很快開(kāi)始康復(fù)鍛煉。

3 機(jī)體功能恢復(fù)情況 本研究中，B組患者肩功能幾乎全部恢復(fù)正常且Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于A組。 A組術(shù)前平均Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分(30.56 ± 1.29)分，B組術(shù)前平均Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分(32.24 ± 2.45)分；隨訪第6個(gè)月，A組Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分(78.28 ± 6.45)分，B組為(92.72 ± 1.48)分， 兩組功能康復(fù)結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 植入物移除 痛覺(jué)敏感患者需要移除外固定器，但外固定器移除率顯著低于植入物移除率，因后者存在諸多問(wèn)題例如組織破損、植入失敗、刺激皮膚等[7]。此外，移除植入物需要外科介入，麻醉和住院均增加了治療費(fèi)用。外固定器既不影響患者個(gè)人形象，也無(wú)手術(shù)疤痕或明顯可見(jiàn)的骨凸，治療費(fèi)用降低。因此，外固定器更適用于移位性骨折患者。

5 并發(fā)癥 所有潛在的并發(fā)癥中，鎖骨縮短引起的畸形愈合尤其多見(jiàn)。同時(shí)，畸形愈合嚴(yán)重影響肩胛帶生理功能，關(guān)節(jié)窩及胸鎖關(guān)節(jié)方向[8]。多項(xiàng)研究報(bào)道，保守治療移位性鎖骨中段骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥即為畸形愈合[9]。本研究A組術(shù)前鎖骨平均縮短23.28 mm， 術(shù)后第6個(gè)月平均縮短19.36 mm。相比之下，B組術(shù)前鎖骨平均縮短25.76 mm， 術(shù)后第6個(gè)月僅有3例鎖骨縮短(6、5、6 mm)，但是這3例患者的肩關(guān)節(jié)功能未受影響。

任何移位性鎖骨中段骨折或者鎖骨縮短15 mm(相比于健康側(cè))均可采用手術(shù)治療，尤其適用于年輕患者。但是相關(guān)文獻(xiàn)較少且本研究樣本數(shù)量偏小，目前無(wú)法采用比較法，比較外固定器與其他固定器的優(yōu)劣。但可以肯定的是外固定器操作簡(jiǎn)便、患者疼痛消失快、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，因此外固定器治療移位性鎖骨中段骨折可以成為主流治療方案。

[1] 孫太存,徐曉峰,崔學(xué)文,等.長(zhǎng)鎖定接骨板橋接固定治療鎖骨中段移位骨折[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2013,27(6):666.

[2] Canadian OTS. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery，2007,89(1):1-3.

[3] Lenich A, Imhoff AB. Fractures of the Clavicle[M]. Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, 2015: 161-168.

[4] 施忠民,顧文奇,梅國(guó)華,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合的原因分析及防范要點(diǎn)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(12):1028-1032.

[5] 于金河,周 方,李增炎,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合臨床多中心回顧性分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1):34-36.

[6] Lodhi IA,Russell R,Sharp DJ,etal.The treatment of non-union of the clavicle with the AO mini external fixator[J].The Surgeon,2007,5(6):335-338.

[7] Wijdicks FJG, Van der Meijden OAJ,Millett PJ,etal.Systematic review of the complications of plate fixation of clavicle fractures[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,2012,132(5):617-625.

[8] Hillen RJ, Burger BJ,Poll RG,etal. Malunion after midshaft clavicle fractures in adults: The current view on clavicular malunion in the literature[J]. Acta Orthopaedica,2010，81(3): 273-279.

[9] De Giorgi S, Notarnicola A, Tafuri S,etal. Conservative treatment of fractures of the clavicle[J].BMC Research Notes,2011,4(1):333.

(收稿：2016-01-08)

骨折/治療 鎖骨 @外固定架

R683.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.036