白東昱，薛 亮，趙程錦

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(延安716000)

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人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折107例*

白東昱，薛 亮，趙程錦△

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(延安716000)

目的：探討人工股骨頭置換(HFR)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的療效與安全性。方法：選擇老年股骨粗隆間骨折患者107例，根據(jù)不同治療方法分為FHR組和PFNA組，F(xiàn)HR組63例采用人工股骨頭置換術(shù)，PFNA組44例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。術(shù)后記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；術(shù)后7d、6個(gè)月及12個(gè)月均通過(guò)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：HFR組手術(shù)時(shí)間較PFNA組略長(zhǎng)(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，術(shù)后7d時(shí)HFR組患者較PFNA組改善更明顯(P<0.01)，而在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：HFR組手術(shù)時(shí)間較PFNA組略長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，HFR組可獲得更快的髖關(guān)節(jié)功能改善，而在術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)改善無(wú)差異。不同患者需要根據(jù)圍手術(shù)期具體情況制定個(gè)體化治療方案。

股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年遞增[1],而傳統(tǒng)的保守治療(非手術(shù)治療)由于需要長(zhǎng)期臥床，常導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，1年內(nèi)病死率可高達(dá)20%～60%[2]。目前臨床上手術(shù)治療股骨粗隆間骨折常用動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、人工股骨頭置換(FHR)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等方法。我科在臨床工作中采用FHR及PFNA治療股骨粗隆間骨折，取得了一定成效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科于2012年1月至2015年3月診斷為股骨粗隆間骨折,并獲得完整隨訪資料的老年患者(>60歲)107例，根據(jù)不同手術(shù)方法分為FHR和PFNA兩組，其中FHR組63例(男 40例，女 23 例)，年齡65～83歲，平均77.6歲。致傷原因：摔傷31例，車(chē)禍傷22例，高處墜落傷10例。 Evans分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型11例，ⅢA 型10例，ⅢB 型9例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例。受傷至手術(shù)時(shí)間：2～7d，平均4.5d；PFNA組44例(男31例，女13例)，年齡61～86歲，平均74.6歲；致傷原因：摔傷18例，車(chē)禍傷15例，高處墜落傷11例。Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，ⅢA 型7例，ⅢB 型7例，Ⅳ型3例，Ⅴ型5例。

2 手術(shù)方法 FHR組患者在全麻或腰麻滿(mǎn)意后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用后外側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織、肌肉，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后充分股骨頭頸結(jié)合部位及骨折線，根據(jù)骨折線具體情況決定截骨位置(常規(guī)于股骨小粗隆上方1～1.5 cm鋸斷股骨頸)，取出股骨頭后擴(kuò)髓試模并選擇合適假體置入，復(fù)位，屈伸旋轉(zhuǎn)下肢見(jiàn)髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位、活動(dòng)無(wú)異常，依次縫合關(guān)節(jié)囊及后外側(cè)外旋肌群，放置引流，閉合切口。PFNA 組患者在全麻或腰麻滿(mǎn)意后取仰臥位，牽引床固定牽引患肢，C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾。取髖外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、擴(kuò)筋膜，顯露股骨大粗隆部頂點(diǎn)，在股骨大粗隆頂端內(nèi)側(cè)5mm處置入導(dǎo)針并透視確認(rèn)、擴(kuò)髓，選擇合適的主釘置入髓腔至末端達(dá)大粗隆水平；定位器定位并置入股骨頸導(dǎo)針，再次確認(rèn)復(fù)位情況、置入螺旋刀片并鎖定；隨后通過(guò)遠(yuǎn)端定位器鉆孔、測(cè)深、置入遠(yuǎn)端螺釘。充分沖洗傷口并留置引流，閉合切口。

3 術(shù)后處理 兩組患者均在術(shù)后12h后皮下注射低分子肝素，并囑患者在床上行踝泵鍛煉以預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后24h拔除引流管。HFR組囑患者術(shù)側(cè)下肢外展中立位，防止外旋、內(nèi)收，術(shù)后第2天復(fù)查X線并拄拐下地活動(dòng)；PFNA組患者術(shù)后穿丁字鞋防止患肢過(guò)度外旋，術(shù)后第2天復(fù)查X線，根據(jù)患者骨折類(lèi)型及術(shù)中具體情況決定下床負(fù)重時(shí)間。

4 隨訪及評(píng)價(jià) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；術(shù)后7d、6個(gè)月及12個(gè)月均通過(guò)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(深靜脈血栓形成、肺部感染、髖關(guān)節(jié)脫位、骨折不愈合)。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后引流量對(duì)比見(jiàn)表1。HFR組手術(shù)時(shí)間較PFNA組略長(zhǎng)(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后引流量對(duì)比±s)

2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，術(shù)后7d HFR組患者較PFNA組改善更明顯(P=0.000)，而在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071，P=0.223)。

表2 兩組患者術(shù)后功能評(píng)價(jià)的對(duì)比±s)

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 FHR組患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥6例次(占9.52%)，其中1例于術(shù)后6個(gè)月發(fā)生假體周?chē)腥?，?jīng)清創(chuàng)、翻修后治愈；3例肺部感染、2例深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。PFNA組患者發(fā)生并發(fā)癥5例次(11.36%)，其中3例肺部感染、2例褥瘡，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.758)。

討 論

股骨粗隆間骨折占老年髖周骨折的70%以上，老年患者在發(fā)生股骨粗隆間骨折前常伴有多種內(nèi)科疾病，臟器儲(chǔ)備功能較差，手術(shù)耐受力低下。如不及時(shí)手術(shù)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，會(huì)因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致一系列致命并發(fā)癥。因此目前對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療共識(shí)是早期手術(shù)治療，盡快下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘率和病死率，提高生活質(zhì)量。

FHR具有術(shù)后患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，可早期下床負(fù)重活動(dòng)等，適合高齡、骨折不穩(wěn)定、已合并臥床并發(fā)癥的患者。但也有學(xué)者認(rèn)為FHR手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后感染、髖關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣刃g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；且股骨粗隆間骨折周?chē)\(yùn)豐富，較少發(fā)生股骨頭壞死和骨折不愈合的情況，因此應(yīng)首先嘗試內(nèi)固定。PFNA的設(shè)計(jì)理念充分復(fù)合AO和BO原則[3]，從理論上講更符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，近端的螺旋刀片既有防旋功能，又可減少骨量丟失，力學(xué)穩(wěn)定性良好。在本組患者中HFR組手術(shù)時(shí)間較PFNA組略長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生率的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HFR組可獲得更快的髖關(guān)節(jié)功能改善，而在術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)兩組功能差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于FHR患者可以早期下床活動(dòng)和康復(fù)鍛煉、縮短臥床時(shí)間，因而髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。而徐風(fēng)瑞等[4]的研究結(jié)果則認(rèn)為采用PFNA手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好，結(jié)論的不同可能緣于該研究納入的患者均為骨質(zhì)疏松并發(fā)股骨粗隆間骨折，而我們的研究并未作此限制；骨質(zhì)疏松可能導(dǎo)致股骨假體下沉、假體周?chē)钦鄣扔绊懯中g(shù)進(jìn)程和增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為[5]：術(shù)中與術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間方面，一定程度上取決于術(shù)者的操作技巧與熟練程度，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能則取決于股骨側(cè)的生物力學(xué)與解剖學(xué)的雙重穩(wěn)定，PFNA相較于FHR采用采用閉合復(fù)位、有限切開(kāi)、骨膜破壞少、有利于骨折愈合，其髓內(nèi)中心固定的負(fù)荷力線與股骨干力線一致，內(nèi)膨脹式的負(fù)荷傳導(dǎo)可有效對(duì)抗骨折端的剪切力；此外螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、鎖定牢固，股骨頭旋轉(zhuǎn)和退釘現(xiàn)象較少。有研究[4]表明：小轉(zhuǎn)子分離并不影響骨折的愈合和預(yù)后，不必強(qiáng)求術(shù)中小轉(zhuǎn)子完全復(fù)位；需要注意的是主釘穿刺點(diǎn)的位置以免造成繼發(fā)骨折或復(fù)位困難，避免反復(fù)置入螺旋刀片以減少股骨頸骨量丟失，并盡量使螺旋刀位于股骨頸中央稍偏內(nèi)下其力學(xué)荷載更加穩(wěn)定。

目前對(duì)老年股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇爭(zhēng)議仍較大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者骨折類(lèi)型、身體狀況等具體情況選擇合適的治療方案[6]。由于股骨粗隆間骨折較少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，且遠(yuǎn)期功能相似，因此對(duì)于相對(duì)年紀(jì)較輕、身體情況較好的患者可有限考慮PFNA；而對(duì)于預(yù)期壽命不長(zhǎng)、全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者，HFR則是更安全的選擇[7]。不論采用何種手術(shù)方式，充分的圍手術(shù)期保障和盡早的術(shù)后康復(fù)鍛煉都是十分必要的。

[1] Chen PH,Wu CC,Chen WJ.Factors affect stability of intertrochanteric fractures when elderly patients fall[J]. Biomed J，2016，39(1):67-71.

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(收稿：2016-06-08)

Clinical study of artificial femoral head replacement and proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

Bai Dongyu，Zhao Chengjin，Xue Liang.

Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University(Yan’an716000)

Objective: To compare the efficacy and safety of femoral head replacement (FHR) and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA), for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients.Methods: From 107 elderly patients, diagnosed as femoral intertrochanteric fractures were divided into two groups. 63 patients were treated with FHR (FHR group), and 44 patients were treated with PFNA (PFNA group). The data of duration of procedure, blood loss during procedure and volume of drainage were recorded. The function of the hips were assessed by Harris score at 7 days, 6 months and 12 months after surgeries, as well as complications.Results: The duration of procedure of FHR was longer than PFNA (P=0.032), however, there were no significant difference in blood loss during procedure (P=0.341) and drainage volume (P=0.105) between the two groups. There was significant improvement of hip function after both kinds of surgeries, with a better performance of FHR group at 7 days after the procedure. There was no significant difference in comparison of complications (P=0.758).Conclusion: Treatment of femoral intertrochanteric fractures with either FHR or PFNA is effective and safe. Patients treated with FHR would get better hip function in an earlier stage.

Femoral neck fractures/surgery Hip prosthesis Comparative study @ Femoral head replacement @Proximal femoral nail anti-rotation

*陜西省延安市科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015KW-08)

股骨頸骨折/外科學(xué) 髖假體 對(duì)比研究 @股骨頭置換 @股骨近端防旋髓內(nèi)釘

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.035

△通訊作者