馬丁雷，劉 蘇，張錦榮，李萌萌，郝建華

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(北京100037)

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右美托咪定在重型顱腦外傷患者手術(shù)麻醉中腦保護(hù)作用研究

馬丁雷，劉 蘇，張錦榮，李萌萌，郝建華

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(北京100037)

目的：評價(jià)右美托咪定在重型顱腦外傷手術(shù)麻醉中的腦保護(hù)作用。方法：將150例急診行重型顱腦外傷手術(shù)的患者隨機(jī)分為右美托咪定組(n=75)和對照組(n=75)。右美托咪定組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg, 之后以0.5 μg/(kg·h)靜脈輸注至術(shù)畢;對照組給予等量的生理鹽水。于術(shù)前(T1)，術(shù)后1d(T2)，3d(T3)，5d(T4)，以及7d(T5)記錄頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2),并采用ELISA的方法測定兩組患者的血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白水平。結(jié)果：與T1時(shí)間點(diǎn)相比較，右美托咪定組和對照組T2時(shí)間點(diǎn)SjvO2明顯升高，CERO2明顯降低;兩組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)S-100β蛋白、NSE水平升高 (P<0.05);在T2和T3時(shí)間點(diǎn)，右美托咪定組患者的SjvO2高于對照組,Da-jvO2和CERO2低于對照組(P<0.05)；在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，右美托咪定組患者的血漿NSE和S-100β蛋白水平低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論：對于重型顱腦外傷的患者，在術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可改善腦氧代謝,減少術(shù)中可能出現(xiàn)的腦缺血缺氧狀態(tài),一定程度上具有腦保護(hù)作用。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)達(dá)，顱腦外傷的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢。作為臨床上較常見的車禍傷，其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著嚴(yán)重的影響[1]。顱腦外傷的患者，根據(jù)格拉斯哥昏迷(GCS)評分分為輕型、中型，重型、特重型。其中重型以上的顱腦外傷患者因致傷因素、治療措施、個(gè)體差異等各種因素的復(fù)雜性，救治最為困難，總病死率一直保持在30%～50%[2]。因此，選擇具有腦保護(hù)作用的鎮(zhèn)靜治療具有一定的臨床意義。右美托咪定(DEX)作為一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，是臨床上常用的麻醉輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用[3]。在臨床上，右美托咪定一般用于急性顱腦損傷患者開顱手術(shù)，抑制圍術(shù)期炎性反應(yīng)，并且起到一定程度的腦保護(hù)作用[4]。但是目前，關(guān)于右美托咪定在重型顱腦外傷后的鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用的報(bào)道，尚不多見。本研究旨在通過重型顱腦外傷的臨床研究，探討右美托咪定在重型顱腦損傷中的腦保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2014年12月至2015年3月在我院神經(jīng)外科住院治療的重型顱腦外傷患者150例。其中男74例，女76例。年齡27～41歲，平均(31.5±1.7)歲，病程0.5～17年，平均(17±5.7)個(gè)月。150例患者被隨機(jī)分為右美托咪定組和對照組，其中右美托咪定組75例(男35例，女40例)，平均年齡(27.7±14.7)歲，GCS評分(4.0±1.0)分，麻醉時(shí)間(129.09±10.7) min；對照組75例(男33例，女42例)，平均年齡(35.7±11.5)歲，GCS評分(5.5±1.0)分，麻醉時(shí)間(125.04±19.7) min。兩組患者在性別、年齡、GCS評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 研究方法

2.1 血樣收集：取各受試者外周靜脈血5 ml，以EDTA抗凝。離心取上清液，-80°C冰箱凍存，備測。

2.2 外周血S-100β蛋白、NSE的檢測：S-100β蛋白、NSE的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒均購自R&D公司；Bio-Rad 680酶標(biāo)儀購自美國Bio-Rad公司。 血清S-100β蛋白、NSE的檢測方法按照ELISA說明書操作。

2.3 麻醉方法：兩組患者均術(shù)前禁食，術(shù)前肌肉注射嗎啡，0.1 mg/kg。建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度。局部麻醉下行左側(cè)橈動脈導(dǎo)管監(jiān)測動脈血壓。右托咪定組的患者給予負(fù)荷量的右托咪定1.0 μg/kg，在10 min內(nèi)完成輸注。然后以0.5 μg/(kg·h)的劑量維持。對照組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)成功后，行氣管內(nèi)插管和右頸內(nèi)靜脈穿刺插管，監(jiān)控中心靜脈壓(CVP)。

結(jié) 果

1 兩組患者血漿S-100β和NSE水平比較 見表1。在T1時(shí)間點(diǎn)，兩組的S-100β蛋白和NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的S-100β蛋白和NSE水平均明顯升高 (P<0.05)。右美托咪定組在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)S-100β蛋白及NSE水平均明顯低于對照組(P<0.05)。

2 兩組受試者SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比較見表2。在T1時(shí)間點(diǎn)，兩組的SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平差異無顯著性(P>0.05)。與T1時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組T2時(shí)間點(diǎn)的SjvO2明顯升高，Da-jvO2、CERO2明顯降低；右美托咪定組T2、T3時(shí)間點(diǎn)SjvO2高于對照組,Da-jvO2、CERO2低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組受試者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血漿S-100β和NSE水平比較

注：與T1相和對照組比較，*P<0.05

表2 兩組受試者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比較

注：與T1相和對照組比較，*P<0.05

討 論

對于重型顱腦損傷患者進(jìn)行急診手術(shù),大腦充血水腫,局部腦缺血,大腦缺氧、栓塞和產(chǎn)生的炎癥級聯(lián)反應(yīng),都可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[5]。尋求正確的腦保護(hù)措施,可在在一定程度上減少術(shù)后的腦功能受損。

血從乙狀竇后流入頸內(nèi)靜脈球，它不包含頸外靜脈血液，所以本研究通過測量SjvO2間接了解腦氧代謝狀況[6]。SjvO2正常范圍55%～75%，SjvO2>75%提示腦供氧或腦血流量增加，<55%提示腦供氧供或腦血流量相對較低[7]。腦氧供<腦氧耗時(shí)提示存在腦缺血，缺氧癥狀可能不會出現(xiàn)在這個(gè)時(shí)候。而SjvO2已明顯降低。因此，SjvO2幫助腦缺氧的早期診斷。CERO2可反映大腦的耗氧量，且不受血液Hb含量的影響，適合術(shù)中評估腦氧供需平衡[8]。CERO2減少時(shí)，提示腦氧代謝率下降[9]。本研究中兩組患者腦氧代謝不同的指標(biāo)均在正常范圍，可排除急診手術(shù)麻醉對于重型顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)腦損傷的影響。本研究顯示：右美托咪定組在T2、T3SjvO2相對較高, 對照組的Da-jvO2和CERO2低于對照組,提示在急診手術(shù)期間, 右美托咪定可以減少病人的腦氧代謝, 減少腦耗氧量, 改善腦氧合, 提高腦組織缺氧耐受性,為大腦提供一定的保護(hù)。

Piva等[10]研究表明：常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)輸液直至完成操作可以減少急性顱腦損傷患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。因此，本研究選擇全身麻醉常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，隨后以0．5 μg/(kg·h)輸液直至完成操作。

S-100β和NSE蛋白主要存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中，當(dāng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷和血腦屏障功能發(fā)生障礙時(shí)，能在血液中被探測到[11]。S-100β血液中的蛋白濃度反映出特定的腦損傷的敏感指數(shù)。這項(xiàng)研究由資深檢驗(yàn)科醫(yī)生采用經(jīng)典ELISA方法檢測血清S-100β蛋白質(zhì)濃度，確保測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示：右美托咪定組患者血清S-100β和NSE蛋白濃度減少，表明右美托咪定對于重型顱腦損傷患者進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)對大腦產(chǎn)生一定的保護(hù)。

當(dāng)然，本研究也存在著一些不足之處。首先本研究選擇的患者均為成人患者，患者的年齡因素是否影響右美托咪定對重型顱腦損傷患者進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)的大腦保護(hù)作用，需要進(jìn)一步的研究。其次，本研究選定的病人沒有并發(fā)癥，對于合并糖尿病、腦血栓形成、肝腎功能不全或副交感神經(jīng)功能障礙等的患者，右美托咪定對于重型顱腦損傷患者進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)的大腦保護(hù)作用，還有待進(jìn)一步研究。

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(收稿：2016-08-10)

顱腦損傷/外科學(xué) 麻醉 右美托咪定/治療應(yīng)用 @腦保護(hù)

R651.15

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.012