王佳佩，吳 菱，王天波，鄭吉卡，狄亞珍，戴霞華

(1.寧波大學醫(yī)學院， 浙江 寧波 315211; 2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 小兒風濕免疫科，浙江 寧波 315211)

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·論著·

伴血管神經性水腫的過敏性紫癜患兒預后及治療

王佳佩1，吳 菱2，王天波2，鄭吉卡2，狄亞珍2，戴霞華2

(1.寧波大學醫(yī)學院， 浙江 寧波 315211; 2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 小兒風濕免疫科，浙江 寧波 315211)

目的 觀察伴血管神經性水腫的過敏性紫癜(HSP)患兒應用不同治療方法對改善其預后的影響。方法 回顧分析HSP住院患兒1 012例，詳細記錄住院初始及隨訪的臨床資料。將HSP患兒根據(jù)血管神經性水腫發(fā)生與否分A、B組，再將A組根據(jù)不同治療方案分A1(常規(guī)治療+低分子肝素鈣)、A2組(常規(guī)治療+雙嘧達莫)，比較不同組臨床指標、實驗室指標、紫癜性腎炎(HSPN)發(fā)生率等情況。結果 本研究HSP患兒發(fā)生血管神經性水腫402例(39.7%)。A組血D-二聚體水平、皮疹反復率、HSPN發(fā)生率均高于B組(P均<0.05)。治療后A1組血管神經性水腫消失時間早于A2組，血D-二聚體水平、皮疹反復率、HSPN發(fā)生率均低于A2組(P均<0.05)。結論 伴血管神經性水腫的HSP患兒血液高凝狀態(tài)明顯，是疾病反復和HSPN的高發(fā)人群，早期積極予低分子肝素鈣抗凝等治療能迅速緩解病情、減少復發(fā)、改善預后。

紫癜，過敏性；血管性水腫；治療；預后

過敏性紫癜(HSP)是以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及多個器官。臨床表現(xiàn)為出血性皮疹、關節(jié)腫痛、腹痛和消化道出血、腎臟損害等。35%～70%的年幼兒還可出現(xiàn)頭皮、面部、眼周、會陰部、腓腸肌、手背或足背等不同部位的非凹陷性血管神經性水腫和壓痛[1-2]。單純研究伴血管神經性水腫的HSP患兒報道罕見，本研究觀察這類患兒的預后及不同治療的轉歸，旨在提高對伴血管神經性水腫HSP患兒的關注，早期采取適宜的治療改善預后。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年4月至2015年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院住院HSP患兒1 012例，詳細記錄住院初始及隨訪的臨床資料。HSP參照2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風濕病學會(EULAR/PReS)制定的兒童血管炎新的分類[3]。其中男552例(54.5%)，女460例(45.5%)，年齡2～16歲，平均(7.2±2.8)歲，≥6歲699例(69.1%)；初發(fā)739例(73.0%)，復發(fā)273例(27.0%)。

1.2 分組方法 A組：伴血管神經性水腫的HSP患兒402例， B組：無血管神經性水腫的HSP 610例。將A組患兒根據(jù)不同治療方案分A1組(常規(guī)治療+低分子肝素鈣)、A2組(常規(guī)治療+雙嘧達莫)。常規(guī)治療：避免接觸過敏源，開瑞坦或西替利嗪抗過敏治療，維生素C穩(wěn)定細胞膜，合并有感染的予抗生素治療，合并有腹痛、消化道出血、關節(jié)腫痛的予糖皮質激素治療。低分子肝素鈣(葛蘭素史克(中國)投資有限公司，國藥準字J20130168，規(guī)格0.4 ml：4100AXaIU)10～30 IU/(kg·d)，靜脈滴注，10天為1個療程。

1.3 檢測方法 D-二聚體檢測儀器CA1500血凝儀由日本Sysmex公司提供，D-二聚體定量采用免疫透射比濁方法，試劑由美國德靈公司提供，操作步驟按說明書進行?；純喝朐簳r、治療后7～10天分別清晨空腹抽靜脈血查D-二聚體。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 皮膚紫癜1 012例(100%)，關節(jié)癥狀534例(52.8%)，消化道癥狀458例(45.3%)，腎臟受累456例(45.1%)，血管神經性水腫402例(39.7%)，心臟受累102例(10.1%)，肝功能異常45例(4.4%)，睪丸受累32例(3.2%)，神經系統(tǒng)受累21例(其中顱內出血1例)(2.1%)，急腹癥(闌尾炎、腸套疊、腸梗阻)14例(1.4%)，肢端感覺異常(表現(xiàn)為陣發(fā)性足底脹和雙手、雙足陣發(fā)性疼痛伴雙手伸直障礙)1例，膀胱血腫1例(因排尿障礙查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱與尿道口交界處有活動性血腫)。

2.2 首發(fā)表現(xiàn) 皮膚紫癜765例(75.6%)，關節(jié)癥狀125例(12.4%)，消化道癥狀101例(10.0%)，血管神經性水腫12例(1.2%)，腎臟受累5例(0.5%)，睪丸受累4例(0.4%)。

2.3 診斷 A組血D-二聚體水平、皮疹反復率、紫癜性腎炎(HSPN)發(fā)生率均高于B組(P均<0.05)，見表1。本組病例出現(xiàn)HSPN 389例(38.4%)。HSPN參照2009年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》[4]。2.4 療效 治療后，A1組癥狀(血管神經性水腫)消失時間早于A2組，血D-二聚體水平、皮疹反復率、HSPN發(fā)生率均低于A2組(P均<0.05)，見表2。

表1 兩組血D-二聚體水平、皮疹反復率、HSPN發(fā)生率比較

表2 兩組血D-二聚體水平、癥狀消失時間、皮疹反復率、HSPN發(fā)生率比較

3 討 論

HSP是一種以變態(tài)反應引起的血管炎性病變和血管壁通透性增高為基礎的全身多臟器病變?yōu)楸憩F(xiàn)的出血性疾病。反復出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征，部分病例可伴有蕁麻疹和血管神經性水腫。血管神經性水腫為血管通透性增高血管內液體過度滲出的急性局限性非凹陷性水腫，多發(fā)生于組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮、肢端、頭皮、耳廓等，皮損皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯。當累及喉頭黏膜時，有胸悶、喉部不適，聲音嘶啞、呼吸困難，甚至有窒息的可能。故伴血管神經性水腫HSP患兒有一定的急診風險。本研究中近40%的HSP患兒有伴發(fā)血管神經性水腫，應引起臨床重視。除特征性皮膚紫癜外，還可累及全身多個臟器如胃腸道、關節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、神經系統(tǒng)、陰囊、急腹癥等。尤其當以血管神經性水腫、關節(jié)腫痛、腹痛、睪丸腫痛為首發(fā)癥狀時，極易引起誤診及延誤治療。故接診此類患者應詳細進行皮膚、軟組織、關節(jié)、陰囊等查體，以及尿常規(guī)、尿四聯(lián)蛋白等檢查，必要時做胃鏡鑒別。

本研究HSP患兒血D-二聚體水平明顯高于正常范圍，且伴血管神經性水腫的HSP患兒血D-二聚體水平更高。D-二聚體是活化因子XⅢ交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標志物之一，是確定體內有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的重要指標，其含量變化可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志[5-6]。HSP被認為致敏因素作用機體后產生變態(tài)反應，合成抗原-抗體復合物損傷毛細血管內皮，內皮膠原纖維暴露從而激活內源性凝血系統(tǒng)，同時，凝血酶原活化和纖維蛋白沉積又可刺激外源性凝血系統(tǒng)，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]。血管神經性水腫的發(fā)生與伴有過多的纖維蛋白沉積或纖維蛋白溶解所導致的不平衡有關，增多的纖維蛋白降解產物有血管活性作用，從而導致毛細血管通透性改變[8]。HSP及血管神經性水腫的發(fā)生與高凝狀態(tài)密不可分，D-二聚體可作為監(jiān)測疾病活動的指標。

本研究中伴血管神經性水腫的HSP患兒皮疹反復率及HSPN發(fā)生率明顯升高，提示此類患兒易復發(fā)且預后不良。有研究表明HSP患兒D-二聚體持續(xù)陽性者，易發(fā)生腎損害，在HSPN患兒中，血漿D-二聚體表達水平與病情嚴重程度呈正相關[9]。血漿D-二聚體測定對HSP患兒腎損程度、評判預后和指導治療較有價值。

本研究發(fā)現(xiàn)予低分子肝素鈣治療后血D-二聚體水平恢復明顯，血管神經性水腫消失快，皮疹反復率低，HSPN發(fā)生率減少。國內外研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣治療HSP，可有效緩解臨床癥狀，有效預防早期腎損害的發(fā)生，且使用方便、不良反應少[10]。

HSP發(fā)生腎損害時，主要構成電荷屏障的硫酸類肝素等物質丟失，使腎小球基底膜的通透性增加，致使蛋白等物質漏出，而肝素與硫酸類肝素的分子結構十分相似，通過補充腎小球基底膜丟失的電荷，使已破壞的毛細血管基底膜陰離子屏障重建，減少HSP患兒腎損害的發(fā)生；肝素還具有阻礙纖維蛋白形成，抑制體內凝血系統(tǒng)，抑制血小板的黏附、聚集和釋放的作用，改善微循環(huán)，從而減輕血液的高凝狀態(tài)，促進纖維溶解，對內皮細胞進行保護，從而減少炎癥反應；肝素還能夠抑制補體的激活、補體介導的炎性遞質釋放及中性粒細胞聚集，減輕炎癥反應，從而減少了一系列免疫復合物激活后的免疫損傷[11-13]。低分子肝素鈣是一種低分子質量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有肝素的上述作用。同時具有很高的抗凝血因子Ⅹα活性和較低的抗凝血因子Ⅱα或抗凝血酶活性，不延長出血時間，不顯著改變活化部分凝血活酶時間(APTT)，極少有出血等合并癥[14]。

綜上所述，伴血管神經性水腫的HSP患兒血液高凝狀態(tài)明顯，是疾病反復和HSPN的高發(fā)人群，早期積極予低分子肝素鈣抗凝等治療能迅速緩解病情、減少復發(fā)、改善預后。

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Prognosis and treatment of children in Henoch-Sch?nlein purpura with angioneurotic edema

Wang Jiapei1，Wu Ling2，Wang Tianbo2，Zheng Jika2，Di Yazhen2，Dai Xiahua2

1. Medical School， Ningbo University， Ningbo 315211，China; 2.Department of Pediatric Rheumatoid Immunity，Ningbo Women and Children's Hospital，Ningbo 315211，China

Di Yazhen，Email: dyz028sa@163.com

Objective To explore the influence of different therapies in children of Henoch-Sch?nlein purpura(HSP) with angioneurotic edema. Methods Retrospectively study was performed on 1 012 cases with HSP， including onset patterns， clinical manifestations and outcomes. According to HSP children with angioneurotic edema or not，the patients were divided into two groups: group A and B. With different therapies， group A subdivided into A1(treated with conventional therapy plus low molecular mass heparin calcium) and A2(treated with conventional therapy plus dipyridamole). Comparison was made in the different sets of clinical indicators， laboratory indicators， and incidence rate of HSP nephritis (HSPN). Results Of 1 012 cases，402(39.7%) patients had angioneurotic edema. The blood D-dimer level， the rash recurrence and HSPN incidence of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05). After treatment， the angioneurotic edema in group A1 disappeared earlier than A2. The blood D-dimer level， the rash recurrence and HSPN incidence of group A1 were significantly lower than those of group A2 (P<0.05). Conclusion HSP patients with angioneurotic edema had a high incidence of HSPN because of the blood hypercoagulable state. And low molecular mass heparins calcium in early use can help relieve pain， reduce recurrence and have good prognosis.

purpura,Henoch-Schoelein; angioedema; treatment; prognosis

寧波市醫(yī)學科技項目(2015[50014])；浙江省重點平臺科研項目(2015ZDA027)；寧波市自然基金項目(2014A610280；2016A610172)

狄亞珍，Email: dyz028sa@163.com

R593.2

A

1004-583X(2017)01-0068-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.016

2016-11-03 編輯:武峪峰