蘇少慧

(河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)一科，河北 石家莊 050051)

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·專題·

胃食管反流病的心身因素及處置

蘇少慧

(河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)一科，河北 石家莊 050051)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) 是由多種因素導(dǎo)致的疾病。近年多項研究表明， GERD患者常合并精神心理異常，精神心理因素可能通過腦腸軸、自主神經(jīng)系統(tǒng)影響食管的感覺和運動，在GERD的發(fā)病中起重要作用。因此，對GERD患者的處置既要治療反流癥狀，同時更應(yīng)關(guān)注患者的精神心理因素， 采取心身相結(jié)合的綜合防治措施進(jìn)行心理干預(yù)， 整體治療。

胃食管反流；自主神經(jīng)系統(tǒng); 心身醫(yī)學(xué)

蘇少慧，河北省人民醫(yī)院消化科主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)碩士、碩士生導(dǎo)師。西部精神學(xué)會消化學(xué)會常委，河北省消化學(xué)會委員，河北省心身學(xué)會常委，石家莊市心身學(xué)會常委。發(fā)表科研論文50余篇，主編專著5部，獲科技進(jìn)步獎4項。

美國胃腸病學(xué)家 Winkelstein 1934年首先將燒心和反流與食管炎聯(lián)系起來，至今已經(jīng)80多年了，對胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) 的認(rèn)識經(jīng)歷了曲折的歷程。隨著臨床研究的不斷深入，GEDR的定義、涉及的系統(tǒng)、發(fā)病機(jī)制都在不斷進(jìn)步和完善。目前GERD的定義是指胃內(nèi)容物反流入食管或口腔、咽喉、肺部引起的癥狀和并發(fā)癥，包括食管及食管外的一系列臨床癥候群。GERD是由多因素參與的上胃腸道動力紊亂、與酸相關(guān)的慢性病。

大約50%有反酸、燒心等典型GERD癥狀的患者胃食管酸反流在正常范圍，內(nèi)鏡檢查大多正常，而一些具有嚴(yán)重酸反流的食管炎患者，內(nèi)鏡表現(xiàn)為食管狹窄或巴雷特食管(Barrett’s esophagus，BE)，卻常常無癥狀。約半數(shù)的GERD患者對標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)部分或完全沒有效果，這些癥狀與酸反流分離的現(xiàn)象提示GERD的發(fā)病機(jī)制中存在動力紊亂和酸以外的因素。近年來大量研究表明精神心理因素、食管高敏感、自主神經(jīng)功能紊亂等在GERD的發(fā)生發(fā)展和治療效果中起著重要作用，在GERD的臨床處置中評估、認(rèn)識精神心理因素的作用，指導(dǎo)臨床診治意義深遠(yuǎn)。

1 GERD與精神心理障礙

20世紀(jì)70年代，日本學(xué)者已將GERD明確列為心身疾病。武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)的Yang等[1]使用Zung焦慮、抑郁自評量表和簡式生活量表評估279例GERD患者的心理健康狀況及生活質(zhì)量，與100例健康志愿者進(jìn)行比較，結(jié)果表明非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)及反流性食管炎(eflux esophagitis，RE)組焦慮、抑郁評分均高于正常組。NERD組明顯高于RE組。認(rèn)為心理因素在GERD中起著重要作用，尤其與NERD密切相關(guān)。GERD患者生活質(zhì)量下降，提示如果抗酸治療效果不佳可以抗焦慮抑郁治療。日本學(xué)者對使用標(biāo)準(zhǔn)抑酸治療的145例GERD患者進(jìn)行抑酸效果問卷調(diào)查，按療效分為應(yīng)答和部分應(yīng)答兩組，使用匹茲堡睡眠量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表、健康量表對兩組患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示對PPI部分應(yīng)答的患者占47%，這些患者伴有睡眠紊亂(匹茲堡積分高)、生活質(zhì)量低下(健康量表積分低)，心理障礙(焦慮抑郁分值高)，與應(yīng)答者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，使用PPI并不能改善睡眠紊亂、緩解心理壓力、提高生活質(zhì)量[2]。

許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)大約50%的GERD患者有睡眠紊亂，并導(dǎo)致工作效率低下，這些患者常常伴有焦慮、抑郁，有研究證實PPI的抑酸治療只能減輕反流物質(zhì)的酸度、不能減少反流的頻次，不能改善睡眠[3-4]，認(rèn)為睡眠紊亂也是GERD的食管外并發(fā)癥。Katz 等[5]2004～2010年期間，在西班牙進(jìn)行了一項長達(dá)5 年的前瞻性隨訪隊列對照研究，收集了兩個隊列(n=222，n=754)的患者入組，以問卷形式調(diào)查了體質(zhì)量、身高、GERD癥狀和評估心理障礙，5年后，用同樣的方式對相同的內(nèi)容進(jìn)行隨訪。對患病的多因素病因權(quán)重及回歸分析結(jié)果顯示，精神和心理障礙是GERD發(fā)病的獨立危險因素，軀體化與GERD密切相關(guān)。

印度學(xué)者使用30項的健康問卷和卡特爾16項人格因素問卷對200例GERD患者進(jìn)行調(diào)查，對有心理障礙者按照美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manuai of Mental disorders，DSM) DSM-Ⅳ進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)40%GERD患者伴有心理疾病，大多數(shù)為抑郁。抑郁和廣泛焦慮在女性患者明顯高于正常人群，男性患者酒精依賴明顯升高，神經(jīng)癥和冒險特質(zhì)人格較多。建議在GERD的管理中，心理評價和干預(yù)應(yīng)該作為治療標(biāo)準(zhǔn)[6]。Barcelo等[7]進(jìn)行了5年的隊列隨訪研究，評估體質(zhì)量增加和軀體癥狀障礙與GERD發(fā)生之間的關(guān)系，結(jié)果表明體質(zhì)量增加和軀體化障礙與GERD癥狀的輕重相關(guān)，是GERD發(fā)生的主要原因。Sanna等[8]研究了GERD與精神病理學(xué)之間的相關(guān)性，結(jié)果表明心理狀態(tài)、情緒和焦慮與胃食管反流癥狀呈正相關(guān)，GERD的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素之間相互聯(lián)系， 相互影響。

外科學(xué)者將已做腹腔鏡抗反流手術(shù)的患者，按照有無食管裂孔疝分為兩組，比較分析生理、心理因素對手術(shù)療效的影響。61例患者分為16例有食管裂孔疝和45例無食管裂孔疝兩組，使用消化病生活質(zhì)量指數(shù)、元情緒量表、健康調(diào)查簡表、醫(yī)院焦慮抑郁量表，全面評估兩組心情、情緒、生活質(zhì)量、健康狀態(tài)。無食道裂孔疝生理異常者易激惹、恐懼、焦慮，應(yīng)激能力明顯下降，易受生活事件干擾，對手術(shù)的滿意度降低。有食管裂孔疝生理異常因素引起反流者上述異常發(fā)生率低，手術(shù)效果好。作者強(qiáng)調(diào)心理因素影響手術(shù)效果，應(yīng)該術(shù)前早期評估[9]。國內(nèi)張玉等[10]研究結(jié)果與上述一致，建議對需要抗焦慮/抑郁藥物治療的、中重度以上的焦慮或抑郁的GERD患者，應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療，手術(shù)不一定能夠解決患者反流癥狀以及緩解焦慮和抑郁。

精神心理問題、慢性應(yīng)激、不良生活方式等與GERD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。一項大型的人群研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激因素與高敏感食管有關(guān)，伴有焦慮的人群患GERD的風(fēng)險是正常人的3.2倍，伴抑郁者為1.7倍，而同時合并焦慮及抑郁者為2.8倍，焦慮、抑郁等精神因素可導(dǎo)致反流癥狀的增加。與癥狀和酸反流相關(guān)的GERD患者相比，癥狀和酸反流不相關(guān)的患者發(fā)生焦慮和抑郁的比例增高[11]。關(guān)于GERD與心理疾病的因果關(guān)系有兩種解釋，一種認(rèn)為反流誘發(fā)焦慮抑郁而后者加重反流癥狀；焦慮抑郁者反流癥狀更重。另一種解釋認(rèn)為精神心理異常使GERD發(fā)病率增加。

上述多個針對GERD與精神心理因素異常相關(guān)性的研究證明，與正常人群或其他器質(zhì)性胃腸道疾病的患者相比，GERD患者精神心理問題發(fā)生率高。精神心理因素參與了GERD的發(fā)生、發(fā)展，加重患者對胃食管反流癥狀的感受，影響患者的睡眠、心情、情緒、日常生活和工作，影響手術(shù)和抑酸治療的效果，而另一方面， GERD患者常常易于發(fā)生焦慮、抑郁等心理障礙，GERD能引起或加重焦慮抑郁病情。兩者呈雙向的相關(guān)性，該病被認(rèn)為是一種多因素的心身疾病。

2 精神心理因素引起GERD的原因和機(jī)制

消化系統(tǒng)是除大腦外神經(jīng)元最多的器官，其神經(jīng)調(diào)節(jié)較為復(fù)雜，是體內(nèi)唯一受中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)，任何一個環(huán)節(jié)異常，都會引起胃腸功能或結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生疾病。這種在不同層次中將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸。腦腸軸功能紊亂導(dǎo)致了胃腸功能性疾病的發(fā)生，多種神經(jīng)遞質(zhì)與腦腸肽在其中發(fā)揮重要媒介作用， 心理因素導(dǎo)致GERD發(fā)病可能與腦-腸軸及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)功能異常、內(nèi)臟神經(jīng)髙敏感有關(guān)。

2.1 慢性應(yīng)激與GERD GERD是一種慢性疾病，臨床癥狀控制后很容易復(fù)發(fā)，常年反復(fù)發(fā)作、需要維持治療、服用多種藥物不能徹底根治等；有創(chuàng)的內(nèi)鏡、動態(tài)pH-阻抗監(jiān)測，醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，診療過程中醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)恼Z言、表情、態(tài)度和行為都會引發(fā)患者異常的心理生理反應(yīng)，上述因素聯(lián)合作用于患者，使患者的軀體不適與精神心理障礙相互影響?；颊呔o張、焦慮、擔(dān)心、痛苦、失望、無助，處于一種慢性應(yīng)急狀態(tài)，形成GERD軀體癥狀與情緒障礙的惡性循環(huán)。動物實驗和臨床研究都證明慢性應(yīng)激可以導(dǎo)致食管下括約肌一過性松弛、胃排空延緩，胃內(nèi)容物反流到食管引發(fā)GERD，損害程度與應(yīng)激程度成正比。慢性應(yīng)激可能通過腦-腸軸，壓力應(yīng)激等導(dǎo)致胃腸動力紊亂，內(nèi)臟敏感性增加從而發(fā)揮作用[12]。

下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamo-pituitary-adrenal，HPA)功能穩(wěn)定性受慢性應(yīng)激破壞、自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動規(guī)律受到干擾， 導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、多巴胺等遞質(zhì)紊亂引發(fā)消化系統(tǒng)運動、分泌、感覺、血流異常，同時誘發(fā)心理疾病。GERD患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致焦慮、抑郁，焦慮、抑郁情緒會進(jìn)一步加重反流癥狀，形成兩者之間相互影響的惡性循環(huán)。情緒障礙與GERD癥狀之間有著極其密切的關(guān)系[13]。在應(yīng)激狀態(tài)或情緒變化時植物神經(jīng)平衡功能受到破壞， 微弱刺激信號即被身體內(nèi)部感受器感知和放大，機(jī)體容易關(guān)注各種軀體不適及疼痛信息，導(dǎo)致內(nèi)臟感覺異常，這些可能是GERD患者對酸和機(jī)械刺激高敏感發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)[14]。

應(yīng)激狀態(tài)會誘導(dǎo)食管黏膜及細(xì)胞間緊密連接受損，上皮細(xì)胞間隙增大，黏膜屏障被破壞，黏膜通透性增加，胃酸等攻擊因子的侵蝕增加，影響?zhàn)つは聦拥母杏X神經(jīng)末梢，增加酸和反流癥狀的敏感性，精神應(yīng)激因素也可破壞食管黏膜的完整性導(dǎo)致食管黏膜對酸或機(jī)械性擴(kuò)張的敏感性增強(qiáng)。食管高敏感性與精神心理因素之間密切相關(guān)，二者共同作用導(dǎo)致GERD發(fā)生[15]。

2.2 精神心理因素與內(nèi)臟高敏感 食管感覺障礙在GERD發(fā)病中也起了重要作用，食管可能在3個不同水平形成對各種刺激的高敏感性：食管壁受體水平、感覺信息的傳輸過程和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傳入感覺信息的處理過程。焦慮、抑郁等精神心理因素通過自主神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)食管高敏感性，使得食管黏膜受體對炎癥反應(yīng)很敏感，對腔內(nèi)微小刺激就會誘發(fā)上腹灼熱、疼痛等癥狀。RE及NERD患者在食管酸灌注試驗檢測中均對酸高敏感。抑酸治療后GERD患者機(jī)械刺激高敏感仍然存在。組織損傷和炎癥可能改變感覺神經(jīng)末梢的反應(yīng)能力，使得外周信號放大，對反流刺激更加敏感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對食管感覺信息的處理異常起主要作用。精神因素改變了患者察覺癥狀以及癥狀嚴(yán)重性的閾值，焦慮增加機(jī)體對酸的敏感性， 加重?zé)o酸反流的癥狀；GERD癥狀加重又反過來增加患者對機(jī)體健康狀況的過度擔(dān)心，結(jié)果形成惡性循環(huán)[16]。Jansson等[17]在挪威進(jìn)行的一項以人群為基礎(chǔ)的橫斷面、病例-對照研究顯示， 不良的社會心理因素通過精神神經(jīng)功能障礙，影響胃腸感覺和動力，與GERD癥狀發(fā)生存在相關(guān)性。再次證明精神因素是GERD發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素。

2.3 自主神經(jīng)功能紊亂與GERD 自主神經(jīng)功能異常是GERD發(fā)病的重要因素，約40%GERD患者的自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)損害為主，自主神經(jīng)損害越重反流癥狀越重。食管下端括約肌含豐富的神經(jīng)纖維， 受下丘腦、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的調(diào)節(jié)。自主神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致食管廓清能力下降和胃排空減慢。食管的神經(jīng)調(diào)節(jié)與心血管系統(tǒng)類似，許多臨床試驗多用心血管自主神經(jīng)功能的評定方法， 了解評估食管的自主神經(jīng)功能，通過測量心率變異性來間接判定胃腸道自主神經(jīng)功能。對GERD患者心率變異性(heart rate variability，HRV)研究發(fā)現(xiàn)，GERD患者存在HRV異常，間接表明GERD患者自主神經(jīng)功能失衡， 表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性明顯減低， 交感神經(jīng)活性增高。

自主神經(jīng)系統(tǒng)無論在解剖和功能上均與內(nèi)臟感覺通路相關(guān)，是腦-腸信息傳遞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是應(yīng)激和其他因素引起內(nèi)臟反應(yīng)的主要媒介。正常生理狀態(tài)下， 交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)處于動態(tài)平衡，并負(fù)責(zé)胃腸功能的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)末梢廣泛分布于上消化道，可感受胃腸道的機(jī)械和化學(xué)刺激，并將信息傳遞到腦內(nèi)，是腦腸軸的重要組成部分，參與調(diào)控消化道的感覺、分泌、運動等功能。信息在內(nèi)臟-自主神經(jīng)-下丘腦之間的傳遞主要通過一系列的炎癥介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)來完成，胃腸疾病與精神心理因素之間的“腦-腸互動” 緊密聯(lián)系，互為因果，是通過“腦-腸軸”、神經(jīng)遞質(zhì)完成的[18]。

5-HT是一種廣泛分布于消化系統(tǒng)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的重要的神經(jīng)遞質(zhì)， 5%位于腦干中縫核群，95%位于胃腸道，主要分布在腸神經(jīng)叢和腸嗜鉻細(xì)胞(enterochromaffin cell，EC)。機(jī)體受到心理、生理應(yīng)激刺激時可伴隨有腦內(nèi)5-HT水平的改變，這種變化經(jīng)由腦-腸軸調(diào)節(jié)胃腸道感覺、運動、分泌和炎癥反應(yīng)，而胃腸功能發(fā)生變化時，胃腸道的5-HT含量也發(fā)生改變，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛、情感的處理，會導(dǎo)致行為異常，二者常相互聯(lián)系、相互影響[19]。

5-HT與炎癥、免疫反應(yīng)有關(guān)。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)至少10%～15%的肥大細(xì)胞與迷走傳入神經(jīng)末梢存在聯(lián)系，迷走神經(jīng)功能紊亂可以影響消化道5-HT 含量，已證實在人類和動物食管組織中均有5HT4R表達(dá)。5-HT信號通路異常在反流致食管黏膜損傷中發(fā)揮作用，與胃食管反流病關(guān)系越來越受到關(guān)注[20]。

上述研究證明，GERD患者存在副交感神經(jīng)功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致食管動力功能下降，主要表現(xiàn)為導(dǎo)致食管廓清能力下降和胃排空減慢，參與胃食管反流的發(fā)生，自主神經(jīng)功能受損的程度與反流癥狀呈顯著正相關(guān)，自主神經(jīng)系統(tǒng)在精神心理因素與內(nèi)臟器官之間起著橋梁作用，其中5-HT是重要媒介。

2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)與GERD 高級神經(jīng)中樞通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成的自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各系統(tǒng)的正?；顒?。精神壓力、焦慮、抑郁情緒可改變大腦的感覺處理過程，大腦調(diào)控的改變可能影響機(jī)體的情緒、睡眠、行為和應(yīng)對疾病的方式[21-22]，產(chǎn)生認(rèn)知障礙、降低疼痛閾值，使疾病癥狀慢性化。功能磁共振成像(fuctional magnetic resonance imaging， fMRI)是一種無創(chuàng)性、可重復(fù)、解剖圖像和功能圖像結(jié)合較好的臨床影像學(xué)技術(shù)。楊敏等[23]應(yīng)用fMRI技術(shù)比較NERD患者、RE患者和正常對照者之間食管酸灌注時腦功能區(qū)的變化，食管高敏感組患者激活的腦區(qū)和信號出現(xiàn)、達(dá)峰、消退時間均與常人不同，激活了包括處理感情和情緒的前扣帶回皮質(zhì)以及內(nèi)臟感覺中樞，一個復(fù)雜的大腦網(wǎng)絡(luò)范圍。說明大腦在食管內(nèi)臟高敏感性的形成中擔(dān)任非常重要的角色，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外來感覺信息的處理過程異常參與食管內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生。

3 在GERD的處置中重視精神心理因素

GERD是常見病，我國GERD發(fā)病呈明顯上升趨勢，發(fā)病率已高達(dá)12.5%[24]。GERD傳統(tǒng)的治療主要包括改變生活方式；抑酸和促胃動力藥物治療；內(nèi)鏡治療；抗反流手術(shù)。所有這些處置策略對于食管黏膜損傷的療效較為顯著，但在緩解和控制食管敏感的癥狀方面，療效欠佳。PPI抑酸治療是目前臨床上胃食管反流病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，大多數(shù)患者經(jīng)過4～8周的治療，癥狀很快緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率較高，約有10%～40%患者癥狀不能完全緩解[25]，尤其是在NERD中，因此難治性GERD的概念被提出。2014 年“中國GERD專家共識意見將難治性GERD 定義為：采用雙倍劑量的 PPI治療 8～12 周后，燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善。

常規(guī)PPI治療劑量無效的GERD患者，即使大劑量PPI也只能使大約50%的患者癥狀緩解。更積極的抑酸治療也不能使緩解率繼續(xù)提高[26]。簡單增加PPI的治療劑量對改善患者的癥狀無有效的臨床試驗數(shù)據(jù)支持。許多學(xué)者早就觀察到精神心理異常是PPI治療GERD失敗的原因， 尤其是難治性GERD。心理調(diào)節(jié)藥物治療GERD患者，在減輕反流等癥狀的同時，也能明顯改善了患者的生活質(zhì)量和心理健康指數(shù)，心理調(diào)節(jié)藥物的良好治療效果證明GERD患者的疾病癥狀受到精神心理因素的影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，生活、工作壓力與RE的癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，及時的心理干預(yù)能減少治療時間，提高治療效果。提示在GERD的治療中，除了使用傳統(tǒng)的抑酸、促胃腸動力藥物，同時進(jìn)行心理調(diào)節(jié)非常重要。

抗抑郁藥物在功能性胃腸病中被普遍應(yīng)用， 近年多個臨床實驗證實在難治性GERD中使用心理調(diào)節(jié)藥物同樣可以提高癥狀緩解率，減少復(fù)發(fā)[13]，抗抑郁藥通過調(diào)節(jié)中樞認(rèn)知功能，改善胃腸道動力達(dá)到緩解功能性胃腸病患者臨床癥狀，這種作用可能與提高HPA軸的穩(wěn)定性，減緩機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)性有關(guān)。大多數(shù)難治性GERD 患者都合并有心理障礙，所以對此類患者進(jìn)行心理方面的評估及治療是有價值的。

也有專家根據(jù)食道pH阻抗監(jiān)測結(jié)果將對PPI療效不佳的患者分為4組: ① 過度反流，與患者癥狀相關(guān);② 生理性反流，與患者癥狀相關(guān);③過度反流，但與患者癥狀不相關(guān); ④ 生理性反流，與患者癥狀不相關(guān)。對第一組患者應(yīng)該增加PPI的劑量、更換PPI種類提高療效，其他3組患者可能都需要采用心理干預(yù)的方法，如加用三環(huán)類抗抑郁藥、5-HT再攝取抑制劑等藥物以緩解癥狀[27]。

精神心理因素不僅影響PPI的治療效果，同樣影響各種手術(shù)治療的療效，大量臨床研究已經(jīng)證實精神心理因素是PPI治療無效的最常見原因。因此，對難治性GERD在決定加大PPI劑量和采用手術(shù)干預(yù)之前，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行再評價， 分析難治的病因，積極尋找可能的原因。調(diào)整診斷思路，詳細(xì)了解患者既往病史、發(fā)病誘因、疾病演變和治療的情況；還要了解患者的生活背景及童年成長過程；從生理和心理兩個層面全面評估患者的整體情況。特別要注重心理應(yīng)激因素的識別，關(guān)注患者的情緒狀態(tài)、睡眠情況以及家庭社會環(huán)境、人際關(guān)系、工作壓力、經(jīng)濟(jì)收入、生活經(jīng)歷等。對懷疑伴有精神心理障礙的患者，可以借助相關(guān)的量表進(jìn)行評定。GERD的診治特別需要從心身結(jié)合兩個層面做出正確病情評估，治療反流癥狀的同時，給予精神心理治療。由于難治性GERD具有多元性病因的特點，療效不佳時的再評估是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵，不要簡單的增加PPI的劑量，更不能盲目手術(shù)。

GERD是一種與精神心理因素密切相關(guān)的心身疾病，精神心理干預(yù)受到越來越多的重視和應(yīng)用。心理治療可有效改善患者的身體及精神狀態(tài)，緩解GERD臨床癥狀，防止復(fù)發(fā)。精神心理治療主要包括抗焦慮及抑郁藥物治療、認(rèn)知行為治療等。認(rèn)知治療同心理調(diào)節(jié)藥物一樣重要，分析患者的思維活動和應(yīng)對策略，找出錯誤的認(rèn)知并加以糾正，改變不良認(rèn)知模式， 正確調(diào)控身體的反應(yīng)和情緒行為，改變患者的癥狀及情緒體驗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在整個診療過程中體現(xiàn)對患者的關(guān)注、傾聽、理解。心身整合治療能夠從生物、心理兩方面消除GERD的病因， 改善患者的不良情緒和食管的敏感性，從而改善患者的相關(guān)癥狀。

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Psychosomatic factors and treatment of gastroesophageal reflux disease

Su Shaohui

Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital， Shijiazhuang 050051，China

Su Shaohui，Email: 13613116257@163.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is caused by multiple factors disease. In recent years， many studies have shown that GERD patients are associated with mental disorders.The psychological factors play an important role in the physiological mechanisms of symptoms of GERD which alter the motor and sensory function of esophagus by brain-gut axis mechanism and autonomic nerve dysfunction.In addition to controlling the reflux symptoms， we should pay more attention to psychosomatic factors in the treatment of GERD patients. The psychological/behavioral interventions are especially important.

gastroesophageal reflux; autonomic nervous system; psychosomatic medicine

蘇少慧，Email: 13613116257@163.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0037-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.009

2016-12-21 編輯:張衛(wèi)國