劉改芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051)

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·專題·

幽門螺桿菌與胃食管反流病

劉改芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051)

幽門螺桿菌(H.pylori)在胃食管反流病(GERD)致病中的作用存在爭(zhēng)議。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與GERD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)；一些研究認(rèn)為H.pylori感染與糜爛性食管炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度存在相關(guān)性；排除患者GERD患病傾向因素，大多數(shù)研究結(jié)果提示H.pylori感染與GERD發(fā)病和嚴(yán)重程度無關(guān)，GERD患者如存在H.pylori感染，應(yīng)在長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)之前給予根除H.pylori治療。

胃食管反流; 食管炎，糜爛性；幽門螺桿菌;質(zhì)子泵抑制劑

劉改芳，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。河北省醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)副主任委員，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會(huì)候任主任委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組組長(zhǎng)，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌與消化性潰瘍學(xué)組副組長(zhǎng)?！吨腥A胰腺病雜志》《世界華人消化雜志》和《臨床薈萃》編委。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是多因素導(dǎo)致的酸性胃內(nèi)容物反流至食管引起組織損傷和癥狀。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori， H.pylori)在GERD致病中的作用存在爭(zhēng)議。一些研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與GERD呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為H.pylori是GERD的保護(hù)因素之一；相反，另外一些研究認(rèn)為H.pylori感染與糜爛性食管炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

1 H.pylori感染與GERD

流行病學(xué)研究顯示，較低的H.pylori感染率與反流性疾病的高患病率有關(guān)，盡管尚未證實(shí)二者之間存在因果關(guān)系。Ashktorab等[1]對(duì)非裔美國(guó)人2 020例受試者研究結(jié)果表明食管炎與H.pylori感染呈負(fù)相關(guān)，指出H.pylori可能是食管炎致病機(jī)制中的保護(hù)因素，同時(shí)，H.pylori也可能是GERD并發(fā)癥發(fā)生率低的一個(gè)原因。Chung等[2]報(bào)道一項(xiàng)5 616例韓國(guó)健康體檢者的配對(duì)病例對(duì)照研究，結(jié)果提示在H.pylori高流行地區(qū)H.pylori血清學(xué)陽(yáng)性與GERD風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，表明H.pylori可能是GERD的保護(hù)因素。Ho等[3]在新加坡的一個(gè)大型教學(xué)醫(yī)院中進(jìn)行了為期10年的研究，觀察內(nèi)鏡下食管炎發(fā)生率與H.pylori感染的時(shí)間趨勢(shì)關(guān)系。該研究納入1992～2001年胃十二指腸鏡下新發(fā)現(xiàn)的食管炎患者16 375例。內(nèi)鏡下食管炎定義為糜爛或潰瘍的存在。從1992～2001年，內(nèi)鏡下食管炎的發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，而尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性患者內(nèi)鏡下食管炎的發(fā)生率呈降低趨勢(shì)。即使校正了年齡、性別、民族分布和食管裂孔疝因素后，內(nèi)鏡下食管炎發(fā)生率的增加趨勢(shì)與尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性仍呈負(fù)相關(guān)。Jiang等[4]對(duì)中國(guó)東南地區(qū)H.pylori感染與上消化道疾病10年變化趨勢(shì)進(jìn)行研究，回顧性分析了2003～2012年134 812例有消化道癥狀行內(nèi)鏡檢查的患者，H.pylori感染由42.40%下降至23.82%，H.pylori陽(yáng)性率以每年2%比例呈線性下降趨勢(shì)，相比之下，GERD由6.19%增加至12.80%。但劉燕等[5]前瞻性分析研究了GERD患者和慢性非萎縮性胃炎患者H.pylori感染情況并對(duì)60例H.pylori陽(yáng)性患者根除治療，觀察根除治療成功患者GERD癥狀的變化，結(jié)果顯示：GERD組H.pylori感染的陽(yáng)性率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.98% vs 36.99%)。GERD各亞組之間H.pylori感染的陽(yáng)性率亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H.pylori陽(yáng)性GERD患者行H.pylori根治后隨訪3個(gè)月癥狀無明顯變化。提示H.pylori感染與GERD之間無明顯相關(guān)性。

據(jù)報(bào)道，相對(duì)于亞洲人，糜爛性食管炎在白種人中更常見。這一現(xiàn)象主要是環(huán)境還是遺傳的影響還不清楚。另外，H.pylori患病率的不同是否是反流性疾病可能的影響因素亦尚不清楚。Katelaris等[6]對(duì)本土越南人和長(zhǎng)期移民到澳大利亞的越南人與白種人H.pylori感染、GERD及Barrett患病率情況進(jìn)行比較，納入698例患者，包括白種人512例，在悉尼的越南移民96例和在河內(nèi)的越南本土患者91例，結(jié)果H.pylori患病率在越南移民及本土患者中相同，而糜爛性食管炎在悉尼的越南移民患者中更多見。這一結(jié)果提示環(huán)境影響GERD的發(fā)生，而不是遺傳的影響，H.pylori不是它的重要決定因素。

2015年10月， 世界胃腸病學(xué)組織(WGO)發(fā)布了GERD指南指出[7]：盡管大多數(shù)流行病學(xué)研究顯示在H.pylori感染患病率與GERD的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度之間存在負(fù)相關(guān)，但這并不能證明兩者存在因果關(guān)系。在某些國(guó)家H.pylori感染患病率下降與改善的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生水平的改善降低了H.pylori傳播的可能性。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善肥胖患病率， 久坐職業(yè)病， 以及膳食習(xí)慣改變，所有這些可能會(huì)促進(jìn)胃食管反流。因此，盡管H.pylori與GERD患病和嚴(yán)重程度之間呈負(fù)相關(guān)，這可能反映了這兩種疾病獨(dú)立的、不同因素或因子的不同效果，而非H.pylori和 GERD之間的存在因果關(guān)系。應(yīng)用pH監(jiān)測(cè)的生理學(xué)研究顯示異常食管酸暴露，不受是否H.pylori感染的影響。在大多數(shù)患者中，H.pylori狀態(tài)對(duì)GERD癥狀嚴(yán)重程度， 癥狀復(fù)發(fā)性， 或者治療效果沒有影響。2016亞太GERD管理共識(shí)(更新版)亦指出：H.pylori感染率的下降不太可能是GERD患病率增加的主要原因。

2015年WGO發(fā)布的GERD指南指出，在很多H.pylori高患病率國(guó)家中， 消化性潰瘍和癌癥持續(xù)高于GERD， 造成很大的發(fā)病率和病死率。在這種情況下，上胃腸道癥狀診斷和管理的方法必須結(jié)合H.pylori風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)要意識(shí)到區(qū)分GERD、消化性潰瘍疾病和功能性癥狀之間重疊的難題--在經(jīng)驗(yàn)性抗反流治療前要考慮檢測(cè)-治療策略，相比進(jìn)行食管胃十二指腸鏡(EGD)檢查檢測(cè)H.pylori和相關(guān)疾病有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。

2 H.pylori根除治療與GERD

一些研究顯示，根除H.pylori可能增加部分患者GERD的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于根除H.pylori是否會(huì)導(dǎo)致GERD產(chǎn)生和惡化，仍存在爭(zhēng)議。Fukuchi等[8]通過監(jiān)測(cè)10例胃潰瘍(GU)患者和10例十二指腸潰瘍(DU)患者胃和食管的24小時(shí)pH，研究根除H.pylori對(duì)胃酸和胃食管反流的影響。結(jié)果表明，根除H.pylori后，GU患者夜間胃酸分泌增加，但DU患者沒有此變化；GU或DU患者根除H.pylori前后，胃食管反流無顯著變化。只有1例GU患者根除H.pylori之后患反流性食管炎，這例患者存在發(fā)生反流性食管炎的一些危險(xiǎn)因素，如肥胖、男性及引起夜間酸分泌增多的飲食習(xí)慣。Yaghoobi等[9]對(duì)1983～2007年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照(RCT)和5個(gè)隊(duì)列研究，對(duì)治療前無GERD在給予H.pylori根除治療和不予根除治療患者中進(jìn)行GERD患病率的對(duì)比研究，結(jié)果為消化不良患者中，根除H.pylori與新發(fā)GERD之間沒有相關(guān)性。然而，在隊(duì)列研究中，消化性潰瘍患者中發(fā)生糜爛性GERD的風(fēng)險(xiǎn)似乎提高了2倍，此現(xiàn)象在RCT研究消化性潰瘍患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hamada等[10]對(duì)286例接受H.pylori根除治療的患者與286例年齡、疾病相匹配的H.pylori陽(yáng)性但不根除治療的患者進(jìn)行前瞻性研究。所有患者每間隔1年行內(nèi)鏡檢查，或在上消化道癥狀復(fù)發(fā)時(shí)行內(nèi)鏡檢查。在初次內(nèi)鏡檢查時(shí)，對(duì)是否存在食管裂孔疝和胃體組織學(xué)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示接受根除治療和未接受根除治療的患者3年內(nèi)反流性食管炎的患病率分別為18%和0.3%。但接受根除治療的患者中，發(fā)生反流性食管炎的患者相比未發(fā)生反流性食管炎患者，治療前存在食管裂孔疝的比例更高、胃體胃炎更嚴(yán)重；存在食管裂孔疝患者反流性食管炎的累計(jì)患病率為26%，而無食管裂孔疝患者為7.7%；胃體萎縮性胃炎患者反流性食管炎的累計(jì)患病率為33%，而無萎縮性胃炎患者中為13%。同時(shí)存在食管裂孔疝和胃體胃炎的患者反流性食管炎患病率為37%。因此，在此研究中，H.pylori根除治療增加反流性食管炎的患病率受食管裂孔疝和胃體胃炎的影響。Takeuchi等[11]采用病例對(duì)照研究，觀察胃食管閥瓣(flap valve)分級(jí)和內(nèi)鏡下反流性食管炎(在消化性潰瘍和胃炎患者中)在根除H.pylori前后的關(guān)系，結(jié)果：試驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)鏡下反流性食管炎的患病率均為胃食管閥瓣異常者(Ⅲ和Ⅳ級(jí))明顯高于胃食管閥瓣正常者(Ⅰ和Ⅱ級(jí))。在根除H.pylori后內(nèi)鏡下反流性食管炎的新發(fā)病例，也是胃食管閥瓣異常者明顯高于正常者(54.5% vs 9.1%)；相比之下，根除H.pylori后內(nèi)鏡下反流性食管炎患者加重的比例較低(4.5%)，且40.9%患者的反流性食管炎改善。提示胃食管閥瓣異常與根除H.pylori后發(fā)生的內(nèi)鏡下反流性食管密切相關(guān)，根除H.pylori不加重GERD，一些患者病情得到改善。Kawanishi等[12]研究旨在明確在日本患者中根除H.pylori后反流性食管炎的發(fā)病率和誘發(fā)因素。選取內(nèi)鏡檢查無反流性食管炎的患者，納入326例H.pylori根除的患者、199例H.pylori陽(yáng)性的患者及151例H.pylori陰性的患者進(jìn)行年度隨訪，H.pylori根除患者中位隨訪時(shí)間6年，其中74例(22.7%)患反流性食管炎；H.pylori陽(yáng)性患者中位隨訪時(shí)間5年，其中16例(8.0%)患反流性食管炎；H.pylori陰性患者中位隨訪時(shí)間5.4年，其中29例(19.2%)患反流性食管炎。校正性別及年齡后，結(jié)果顯示H.pylori根除的患者反流性食管炎的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于H.pylori陽(yáng)性的患者(風(fēng)險(xiǎn)比2.43，P=0.01)，但是對(duì)于H.pylori陰性的患者，患病風(fēng)險(xiǎn)無差異。結(jié)果同樣顯示食管裂孔疝和吸煙史是反流性食管炎發(fā)病的高危因素。Xie等[13]研究顯示，H.pylori感染根除治療可能是新發(fā)內(nèi)鏡下GERD的危險(xiǎn)因素，尤其是在亞洲人群。一項(xiàng)在臺(tái)灣馬祖島基于社區(qū)預(yù)防胃癌的目的對(duì)人群H.pylori根除治療后，每年食管炎的發(fā)生率是6%。男性和粗大腰圍與H.pylori根除治療后食管炎的發(fā)生有關(guān)[14]。因此，2016亞太GERD管理共識(shí)(更新版)指出：H.pylori根除治療后發(fā)生GERD的生物機(jī)制依賴于胃炎的分布(高酸或低酸)和GERD傾向人群(食管裂孔疝、食管胃連接的能力和食管酸清除)[15]。

但是，一些研究顯示，根除H.pylori對(duì)GERD的患病率無影響。Laine等[16]通過8個(gè)雙盲前瞻性試驗(yàn)對(duì)1 165例有活動(dòng)性DU或既往有DU病史且治療前無糜爛性食管炎H.pylori治療患者進(jìn)行因果分析，結(jié)果不支持DU患者根除H.pylori后會(huì)導(dǎo)致糜爛性食管炎的發(fā)生以及新發(fā)GERD癥狀，也不支持原GERD患者癥狀的加重。Qian等[17]納入11項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：H.pylori根除不增加短期和長(zhǎng)期GERD的發(fā)生，在不同疾病患者，H.pylori根除與GERD發(fā)生及GERD癥狀加重?zé)o關(guān)。Saad等[18]納入10項(xiàng)研究分析H.pylori根除治療與GERD發(fā)病及原有GERD癥狀的影響，結(jié)果顯示，H.pylori根除治療對(duì)內(nèi)鏡下反流性食管炎的發(fā)生無影響，根除治療組與非根除治療組相比可改善GERD癥狀。

Maastricht V共識(shí)中指出，一些研究顯示根除H.pylori后導(dǎo)致酸分泌增加，這被認(rèn)為是對(duì)本已存在下段食管括約肌松弛患者GERD的不利因素。然而，在大多數(shù)人群中，根除H.pylori與泌酸量的改變沒有確切的臨床聯(lián)系，也不能將此作為是否根除H.pylori的依據(jù)[19]。因此，GERD的存在不應(yīng)妨礙有根除適應(yīng)證患者H.pylori的根除治療。

3 GERD患者PPI治療與H.pylori感染

H.pylori胃炎可導(dǎo)致腺體萎縮和腸上皮化生，胃體黏膜萎縮年發(fā)病率在H.pylori陽(yáng)性和陰性患者中分別為4.7%和0.7%，主要發(fā)生在老年中重度胃炎患者中，因此，長(zhǎng)期抑酸與H.pylori胃炎的嚴(yán)重程度增加相關(guān)[20]。自1996年Kuipers等報(bào)道以來，已經(jīng)證實(shí)在胃部H.pylori感染的患者中長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 治療會(huì)導(dǎo)致H.pylori定植由胃竇到胃體的改變，引起胃體胃炎和胃體萎縮和腸上皮化生的發(fā)生。Lundell等[21]研究H.pylori感染患者中長(zhǎng)期PPIs 的應(yīng)用會(huì)惡化胃炎病理分級(jí)，增加胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發(fā)生，相比不服用 PPIs 的H.pylori感染患者來說，上述情況可能發(fā)生的更早和更多。Kuipers等[22]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示：根除H.pylori治療能夠逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期口服奧美拉唑治療反流性食管炎伴H.pylori感染患者胃炎，但不加重GERD，也不增加奧美拉唑維持治療的劑量。因此，GERD患者需接受長(zhǎng)期抑酸治療前應(yīng)行H.pylori根除治療，尤其是年輕患者。Maastricht V共識(shí)中提到，在開始應(yīng)用PPI治療反流時(shí)，一些H.pylori陽(yáng)性患者可能會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的、短暫的上腹痛，但這同樣也不應(yīng)該影響治療決策，這一現(xiàn)象尚需進(jìn)一步的研究去證實(shí)與探究[19]。

綜上所述，H.pylori感染流行病學(xué)下降在GERD中的作用存在爭(zhēng)議。H.pylori流行病學(xué)的下降與生活條件的改善、居住過擁擠的減少和公共衛(wèi)生條件的改善有關(guān)；另外，H.pylori相關(guān)疾病治療中H.pylori的根除導(dǎo)致了H.pylori感染的地區(qū)性下降。而GERD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如食管裂孔疝、食管胃連接的能力和食管酸清除能力以及肥胖、吸煙、高脂飲食、久坐職業(yè)病等。在GERD存在H.pylori感染的患者，在長(zhǎng)期應(yīng)用PPI之前應(yīng)該給予根除H.pylori治療，以減少和預(yù)防胃體胃炎及胃癌的發(fā)生。

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Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux disease

Liu Gaifang

Department of Gastroenterology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051， China

Liu Gaifang， Email: liugaifang65@126.com

The role of Helicobacter pylori (H.pylori) in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease (GERD) is controversial. Epidemiological studies revealed a negative correlation between H.pylori infection and the incidence of GERD. Some studies suggested that H.pylori infection was associated with the incidence and severity of erosive esophagitis. Most of the studies showed no association between H.pylori infection and the incidence and severity of GERD when the risk factors of GERD excluded. H.pylori infection should be treated in the patients with GERD before long-term use of proton pump inhibitor.

gastroesophageal reflux; esophagitis，erosive; helicobacter pylori; proton pump inhibitors

劉改芳， Email: liugaifang65@126.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0033-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.008

2016-12-21 編輯:張衛(wèi)國(guó)