吳繼敏

(解放軍火箭軍總醫(yī)院 胃食管反流病科，北京 100088)

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·專題·

胃食管反流病外科治療相關(guān)問題探討

吳繼敏

(解放軍火箭軍總醫(yī)院 胃食管反流病科，北京 100088)

國(guó)內(nèi)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)的治療主要還是以藥物為主，然而對(duì)于難治性GERD患者則有外科治療的適應(yīng)證。從外科的角度，GERD主要是胃食管結(jié)合部抗反流屏障的減弱，腹腔鏡抗反流手術(shù)主要就是通過胃底折疊來加強(qiáng)和修補(bǔ)抗反流屏障，但該手術(shù)在國(guó)內(nèi)一直存在較大爭(zhēng)議。本文就國(guó)內(nèi)GERD外科治療現(xiàn)狀、為什么要做外科手術(shù)、手術(shù)方法、手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)療效、復(fù)發(fā)等GERD外科治療相關(guān)問題進(jìn)行初步探討。

胃食管反流；消化系統(tǒng)外科手術(shù); 胃底折疊術(shù); 腹腔鏡

吳繼敏， 火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科主任，主任醫(yī)師，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)食管疾病協(xié)作組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胃食管反流多學(xué)科分會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)，中華胃食管反流病電子雜志副主編，多家醫(yī)學(xué)雜志編委。專注于胃食管反流及相關(guān)疾病的研究，參與組建國(guó)內(nèi)首家胃食管反流病科，擅長(zhǎng)腹腔鏡及內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)，病例數(shù)居國(guó)內(nèi)首位，獲軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)多項(xiàng)，發(fā)表論文50余篇。

隨著國(guó)人生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)逐漸西化，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)在中國(guó)的發(fā)病率也在逐年升高[1-2]。一直以來，大家對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)更多的是一個(gè)內(nèi)科疾病，但近年來GERD的外科治療也越來越受到大家的關(guān)注，下面我就GERD外科治療幾個(gè)相關(guān)問題簡(jiǎn)單作一探討。

1 國(guó)內(nèi)GERD外科治療現(xiàn)狀

GERD的治療方法從易到難分別是改變生活方式、藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)，前兩者是治標(biāo)的方法，后兩者是治本的方法[3]。國(guó)內(nèi)目前仍以治標(biāo)為主，內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)這兩個(gè)治本的方法開展的非常少，美國(guó)1年能開展胃底折疊術(shù)3萬(wàn)例，而中國(guó)全國(guó)每年開展不到1 000例，這跟中國(guó)龐大的患者基數(shù)來講是極其不相稱的。

國(guó)內(nèi)開展GERD外科治療比較少的原因，我分析主要有以下幾個(gè)方面。①我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)GERD的總體認(rèn)知度不夠，本科教材《內(nèi)科學(xué)》第4版之前根本就沒有GERD這一章節(jié)，外科學(xué)教材到現(xiàn)在為止仍找不到介紹GERD外科治療這方面的內(nèi)容，這是醫(yī)學(xué)教育方面的缺失，直接導(dǎo)致老一輩外科醫(yī)生對(duì)GERD外科治療缺乏概念，年輕醫(yī)生由于沒有傳承自然沒機(jī)會(huì)去接觸。②由于國(guó)內(nèi)能開展GERD外科手術(shù)的醫(yī)生很少，消化內(nèi)科醫(yī)生很少接觸到這方面的信息，加上國(guó)內(nèi)消化學(xué)界一直以來的共識(shí)意見都不推薦GERD進(jìn)行外科治療，所以消化內(nèi)科醫(yī)生針對(duì)難治性GERD也只能反復(fù)使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)維持，不敢嘗試介紹給外科醫(yī)生手術(shù)。③ GERD外科手術(shù)是一種功能性手術(shù)，需要比較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，這就導(dǎo)致很多外科醫(yī)生在剛開展該手術(shù)的時(shí)候因?yàn)椴皇炀毝菀壮霈F(xiàn)療效不佳或并發(fā)癥的發(fā)生，這也間接地導(dǎo)致內(nèi)外科醫(yī)生對(duì)GERD外科治療失去信心。

2 為什么要外科手術(shù)？

GERD的病因中，胃食管結(jié)合部閥瓣結(jié)構(gòu)的破壞是導(dǎo)致GERD發(fā)生的最主要機(jī)制。對(duì)于外科醫(yī)生來講，GERD就是胃食管結(jié)合部抗反流屏障功能的減弱，而修復(fù)抗反流屏障是治愈GERD的根本方法[4]。

胃食管結(jié)合部有非常完美的抗反流機(jī)制，主要表現(xiàn)在以下5個(gè)方面：①食管下端增厚形成下括約肌，其收縮狀態(tài)可減少反流；②食管正常以一個(gè)斜角和胃相接，即His角，當(dāng)胃內(nèi)壓增高可將壓力傳導(dǎo)給下食管括約肌引起賁門關(guān)閉；③膈肌腳收縮對(duì)下食管括約肌形成彈簧夾樣增壓效應(yīng)，可以減少反流的發(fā)生；④下食管括約肌與膈肌之間形成膈食管膜，可以維系賁門區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，從而避免反流發(fā)生；⑤食管-胃交界區(qū)胃黏膜形成玫瑰花樣突出，是減少胃食管反流的機(jī)制之一[5]。當(dāng)上述機(jī)制被破壞后，就容易導(dǎo)致反流的發(fā)生。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)有非常多的GERD患者存在不同大小的食管裂孔疝或食管裂孔功能不全，從外科角度來講，GERD除了是一個(gè)功能性疾病外，更多的是解剖性疾病，而修復(fù)食管裂孔功能不全或食管裂孔疝是需要外科干預(yù)的。

GERD的病因不是胃酸過多，目前以PPI藥物治療作為GERD治療的主要方向顯然只是權(quán)宜之計(jì)，PPI并不能解決反流的根本問題，所以一旦停藥，胃酸就會(huì)再次增多，GERD癥狀就會(huì)再次出現(xiàn)，所以PPI是需要長(zhǎng)期維持治療的[6]。很多難治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流，比如膽汁反流，對(duì)PPI治療是無效的。咽喉反流性疾病往往弱酸反流特別常見，咽喉或氣道對(duì)弱酸也敏感，而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻擊作用比胃酸更為重要而持久。所以，咽喉反流性疾病往往對(duì)PPI療效不佳，更需要外科治療解決反流的根本問題。另外，多數(shù)GERD患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝，這些患者的癥狀并不完全是胃食管反流導(dǎo)致，有些是裂孔疝的癥狀，比如吞咽困難、活動(dòng)后胸悶氣促、飯后心悸、消化道出血等，這些裂孔疝的癥狀并不能通過PPI藥物治療緩解，而是需要通過外科手段解決裂孔疝的問題[7]。從某種意義上來講，難治性GERD本質(zhì)上是治療方向的選擇錯(cuò)誤。明明不是胃酸的錯(cuò)，偏偏要去抑制胃酸的分泌，自然是南轅北轍，遠(yuǎn)走越遠(yuǎn)。而且，越來越多的證據(jù)表明，長(zhǎng)期PPI治療可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松、社區(qū)獲得性肺炎、胃底息肉增生等不良反應(yīng)。

3 外科手術(shù)怎么做？

胃底折疊術(shù)，即用胃底對(duì)下段食管進(jìn)行部分或全周的包裹，在胃食管結(jié)合區(qū)形成閥瓣樣結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到抗反流的目的。根據(jù)胃底包裹食管的程度和方向不同又分為Nissen胃底折疊(圖1)、Toupet胃底折疊(圖2)和Dor胃底折疊(圖3)等，Nissen胃底折疊是指胃底從食管后方方向包裹食管全周，Toupet是胃底從食管后方方向部分包裹食管，Dor是胃底從食管前方方向部分包裹食管，這3種術(shù)式是目前國(guó)際上最常用的胃底折疊方式，分別以發(fā)明者的名字命名[8-9]。胃底折疊術(shù)并不是單純地通過折疊瓣對(duì)食管下段的包裹增加其壓力起到抗反流作用，更重要的是通過重建閥瓣結(jié)構(gòu)，讓折疊瓣發(fā)揮單向的閥門作用，食物經(jīng)過閥瓣的時(shí)候是很順暢的，但當(dāng)胃內(nèi)容物要反向通過閥瓣的時(shí)候，胃內(nèi)正壓傳導(dǎo)給閥瓣就會(huì)讓賁門關(guān)閉，從而阻止反流的發(fā)生(圖4、5)。

修復(fù)抗反流屏障的主要方法有：①傳統(tǒng)的外科手術(shù)：腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)加不同方式的胃底折疊術(shù)；②磁串珠(linx)手術(shù)、食管下端電刺激療法(endostim)等新型腹腔鏡抗反流手術(shù)；③賁門Stretta射頻治療、內(nèi)鏡下各種縫合(內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù))[10-11]、內(nèi)鏡下黏膜下注射生物相容性組織等內(nèi)鏡下抗反流治療。目前最有效的方法還是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，如果存在食管裂孔疝，還要進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[10]。

圖1 Nissen胃底折疊 圖2 Toupet胃底折疊 圖3 Dor胃底折疊

圖4 術(shù)前可見巨大食管裂孔疝，正常閥瓣結(jié)構(gòu)消失 圖5 Nissen胃底折疊術(shù)后，重建閥瓣結(jié)構(gòu)

4 如何選擇手術(shù)適應(yīng)證？

診斷明確的GERD，原則上都可以選擇抗反流手術(shù)得到治愈。手術(shù)是需要長(zhǎng)期治療患者的選擇，病程時(shí)間要足夠長(zhǎng)，最好達(dá)半年以上，發(fā)病時(shí)間短的(如3個(gè)月以內(nèi))不考慮手術(shù)，所有患者術(shù)前要經(jīng)過充分的藥物治療，至少經(jīng)過2個(gè)月以上強(qiáng)有力的抑酸治療階段。

抗反流手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，患者在選擇手術(shù)治療時(shí)要平衡手術(shù)帶來的效益及風(fēng)險(xiǎn)，充分評(píng)估后再做出決定要不要手術(shù)治療，以下幾個(gè)方面情況可推薦手術(shù)治療。①患者主觀原因：患者為了提高生活質(zhì)量，不愿意長(zhǎng)期服用抑酸藥，或考慮到長(zhǎng)期服藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。②藥物不良反應(yīng)：比如PPI藥物過敏、藥物毒性反應(yīng)、長(zhǎng)期抑酸帶來的潛在并發(fā)癥。③癥狀持續(xù)：有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，雖然服用加倍劑量PPI，仍然不能完全控制反流癥狀。④并發(fā)癥：足夠藥物治療下，雖然癥狀基本消失，但仍存在持續(xù)或反復(fù)發(fā)生的并發(fā)癥，如糜爛性食管炎、慢性食管潰瘍、食管炎性狹窄。⑤癌變傾向：出現(xiàn)Barrett食管并伴不典型增生等，有癌變傾向。⑥伴有解剖學(xué)改變：食管裂孔疝產(chǎn)生疝相關(guān)癥狀，藥物效果不佳者。⑦食管外癥狀：如哮喘、慢性咳嗽、聲嘶、咽痛，藥物效果欠佳者，GERD的食管外癥狀如咳嗽、哮喘往往癥狀較重，對(duì)日常生活影響較大，甚至危及生命，而且對(duì)PPI藥物治療效果往往不夠理想，應(yīng)該積極地進(jìn)行外科治療。

5 手術(shù)的并發(fā)癥有哪些？

腹腔鏡胃底折疊術(shù)的創(chuàng)傷是比較小的，術(shù)中常見的并發(fā)癥包括脾臟損傷出血、食管或胃損傷穿孔、迷走神經(jīng)損傷、胸膜損傷導(dǎo)致氣胸等，這跟外科醫(yī)生的熟練程度有關(guān)，初學(xué)者容易導(dǎo)致?lián)p傷，但一般很少導(dǎo)致嚴(yán)重后果[5]。

術(shù)后常見的問題包括吞咽困難、胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉等，主要的原因包括折疊過緊、折疊瓣過大、迷走神經(jīng)損傷等[5，12]。術(shù)后吞咽困難的原因多是折疊部位水腫、粘連機(jī)化等引起，最常見的時(shí)間在術(shù)后1周左右，一般在半月至1個(gè)半月內(nèi)消失，如果術(shù)后吞咽困難很嚴(yán)重，伴嘔吐或吞咽疼痛，或持續(xù)1個(gè)半月以上吞咽困難緩解不明顯，往往提示食管裂孔或折疊瓣縫合過緊，則可以通過胃鏡或探條進(jìn)行擴(kuò)張，極少數(shù)患者需要再次腹腔鏡手術(shù)解除狹窄。術(shù)后胃脹、腹瀉等胃腸功能紊亂一般采取中西藥及飲食調(diào)節(jié)等辦法，經(jīng)過幾個(gè)月后也會(huì)逐漸緩解，很少長(zhǎng)期存在[13]。

胃底折疊術(shù)作為一種功能性手術(shù)，除了要保證療效外，還要確保不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，還要正常地進(jìn)食和噯氣等，所以對(duì)外科醫(yī)生的要求比較高，要求外科醫(yī)生在開展該項(xiàng)手術(shù)前要充分了解各種胃腸功能性疾病，要有非常嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，規(guī)范而細(xì)致地手術(shù)，確?；颊邔?duì)手術(shù)滿意。

6 手術(shù)療效如何？

抗反流手術(shù)的近期療效是比較確切的，但遠(yuǎn)期療效一直備受爭(zhēng)議。2010年美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)總結(jié)了7個(gè)隨訪1～10.6年的隨機(jī)對(duì)照研究[14-15]，均提示手術(shù)是有效的，燒心癥狀明顯改善，其中87%～97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善，88%～94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常，術(shù)后復(fù)發(fā)<10%，有81%～95%的患者認(rèn)為值得手術(shù)，長(zhǎng)期滿意率(>5年)仍有80%～96%，術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例<20%。

Kelly等[16]報(bào)道250例胃底折疊術(shù)后10年結(jié)果，84%燒心癥狀控制非常理想，滿意度調(diào)查提示86%～97%患者對(duì)手術(shù)是滿意，雖然術(shù)后10年仍然有21%患者還在使用酸抑制治療，但是僅僅有20%～30%有類似反流癥狀的患者pH監(jiān)測(cè)是陽(yáng)性的，說明僅有部分患者存在真正的反流，其他并不能完全歸罪于手術(shù)的失敗。

2015年Robinson等[17]報(bào)道胃底折疊術(shù)后20年隨訪，作者對(duì) 1991～1995年間開展的193例手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，失訪100例，死亡40例，拒絕隨訪2例，成功完成調(diào)查51例，平均隨訪時(shí)間19.7年。20年隨訪中 38/51(74.5%)患者反流和燒心癥狀完全消失，10/51(19.6%)患者偶爾有燒心癥狀(<1次/周)，僅僅3/51(5.9%)患者有反流和燒心。46/51(90%)患者對(duì)手術(shù)滿意，39/51(75%)對(duì)手術(shù)非常滿意。5例不滿意的患者中，3例有持續(xù)的吞咽困難，2例仍有反流癥狀。雖然20年隨訪中有9例接受二次手術(shù)，但是并沒影響手術(shù)滿意度。

從胃底折疊術(shù)的長(zhǎng)期療效觀察，雖然有一定的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，但高達(dá)85%以上的患者滿意度正是對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的高度肯定，畢竟大部分患者從該技術(shù)中受益。

Jobe等[18]提出術(shù)前評(píng)估是手術(shù)預(yù)后的“預(yù)報(bào)器”，并為手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。一般來說，24小時(shí)食管pH或阻抗監(jiān)測(cè)陽(yáng)性、存在跟飲食和體位相關(guān)的典型反酸燒心癥狀、PPI治療療效佳者、食管裂孔疝明顯者、存在B級(jí)以上的食管炎等情況手術(shù)的療效往往很好，而存在焦慮或抑郁狀態(tài)的患者其療效不好的概率就會(huì)大大提高。

7 如何減少手術(shù)復(fù)發(fā)？

抗反流手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的形式包括：①腹段食管連同折疊瓣胸腔內(nèi)移位；②折疊瓣與食管固定不佳，腹段食管或部分胃組織從折疊瓣滑脫至胸腔；③賁門位置不變，折疊瓣向縱膈內(nèi)疝入，形成裂孔旁疝；④折疊瓣向遠(yuǎn)側(cè)滑脫。

復(fù)發(fā)的原因主要包括：①食管裂孔術(shù)中就沒有充分閉合；②食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結(jié)構(gòu)，因縫線切割作用致使裂孔松開；③對(duì)于巨大食管裂孔疝，由于腹段食管縮短，術(shù)中將食管強(qiáng)行拉至腹腔存在一定張力，有向胸腔移位的趨勢(shì)；④折疊瓣固定不佳，隨著腹壓增大和膈肌運(yùn)動(dòng)向上移位；⑤折疊瓣臃腫冗長(zhǎng)，易疝入縱隔，形成旁疝。

外科醫(yī)生必須充分了解抗反流手術(shù)的原理，避免引起復(fù)發(fā)的一些因素，這樣才能最大程度減少?gòu)?fù)發(fā)[19]。減少?gòu)?fù)發(fā)的相關(guān)措施包括：①食管裂孔閉合適度，縫合后裂孔前后徑以2 cm為宜；②食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸收線，避免；③用于折疊的胃底不宜過多，剛好包繞食管即可；④不宜過多破壞膈食管膜，否則容易導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔疝；⑤折疊瓣必須跟膈肌腳固定，避免折疊瓣移位；⑥補(bǔ)片修補(bǔ)加強(qiáng)裂孔，在一定程度上可減少疝的復(fù)發(fā)；⑦巨大食管裂孔疝必須充分游離食管，腹腔內(nèi)食管長(zhǎng)度至少大于2 cm；⑧術(shù)后3個(gè)月盡量避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏、用力大便等增加腹壓的因素，否則容易導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。

抗反流手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)仍可以進(jìn)行再次手術(shù)，但也要根據(jù)復(fù)發(fā)后癥狀的嚴(yán)重程度及患者意愿決定。一般情況下復(fù)發(fā)后的癥狀往往比手術(shù)前輕，少量使用PPI藥物即可緩解，但也有加重的情況，比如同時(shí)伴有進(jìn)食梗阻、腹脹等復(fù)發(fā)疝癥狀的，這時(shí)候可能只有通過二次手術(shù)才能解決。二次手術(shù)的技術(shù)難度一般要比第一次大得多，這時(shí)候往往需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生主刀[20-21]。

最后，筆者對(duì)GERD外科治療的一些個(gè)人體會(huì)總結(jié)如下：①對(duì)于難治性GERD，外科治療可以作為一個(gè)選項(xiàng)；②充分的術(shù)前評(píng)估是手術(shù)取得療效的根本保證；③手術(shù)會(huì)不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，是否會(huì)復(fù)發(fā)跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，外科醫(yī)生在開展該手術(shù)前要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)；④術(shù)者要對(duì)患者充分告知手術(shù)的療效及并發(fā)癥發(fā)生的概率，讓患者自己權(quán)衡獲益及風(fēng)險(xiǎn)，從而減少可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛；⑤從治本的角度，外科手術(shù)是GERD治療的正確方向，但抗反流手術(shù)還需要不斷創(chuàng)新使其更加完美，并且能讓更多外科醫(yī)生比較容易地掌握，從而減少因?yàn)榧夹g(shù)因素而導(dǎo)致的治療差別。

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Discussion of relevant issues about surgical treatment on gastroesophageal reflux disease

Wu Jimin

Department of Gastroesophageal Reflux Disease， General Hospital of the rocket Rrmy， PLA，Beijing 100088，China

Wu Jimin，Email:drwujimin@qq.com

Medical therapy remains the most popular method for gastroesophageal reflux disease (GERD) in China， while surgery is indicated in patients whose disease is refractory to medical therapy. From a surgical point of view， GERD is the failure of the antireflux barrier. Laparoscopic antireflux surgery aims at reinforcing and repairing the defective barrier through plication of the gastric fundus， but surgical treatment for GERD has always been controversial. The discussion was developed in the current situation of the surgical treatment of GERD in China， surgery choice，surgical methods， indications， complications， surgical curative efficacy， recurrence and other GERD surgical treatment related issues were discussed.

gastroesophageal reflux； surgical treatment， fundoplication; laparoscope

吳繼敏，Email:drwujimin@qq.com

R573.9；R656.61

A

1004-583X(2017)01-0028-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.007

2016-12-24 編輯:張衛(wèi)國(guó)