薛 艷，曾憲玲，岳 婷，張濤紅，楊 雷，安瑞芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在絕經(jīng)后與育齡期患者中的臨床特征比較

薛 艷，曾憲玲，岳 婷，張濤紅，楊 雷，安瑞芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

目的 探討卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在絕經(jīng)后與育齡期患者中的臨床特征比較。方法 將2013年6月至2016年6月間西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的78例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者根據(jù)是否絕經(jīng)分為育齡期組(59例)和絕經(jīng)組(19例)，收集其臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 同育齡期組相比，絕經(jīng)組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)多樣、B超診斷符合率及術(shù)前診斷符合率較低。在囊腫直徑(t=2.091，P=0.042)、發(fā)病至術(shù)前時間(t=2.160，P=0.048)及腫瘤性質(zhì)方面(用Fisher確切概率檢驗，P=0.013)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比方面未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.709、0.737、0.619，均P>0.05)，在手術(shù)方式、扭轉(zhuǎn)方向、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)上的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.557、1.393、2.063，均P>0.05)。育齡期組與絕經(jīng)組相比較，在B超診斷符合率(χ2=5.631，P=0.018)、術(shù)前診斷符合率(χ2=7.401，P=0.007)、術(shù)中冰凍應(yīng)用率(χ2=6.941，P=0.008)方面具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 同育齡期患者相比，絕經(jīng)后患者的臨床表現(xiàn)不典型、輔助檢查缺乏特異性，導(dǎo)致術(shù)前診斷符合率低、治療延遲，且由于絕經(jīng)后患者卵巢腫瘤惡性率較高，致使手術(shù)范圍擴(kuò)大。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；臨床特征；育齡期；絕經(jīng)后

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥之一，70.60%發(fā)生于20～39歲的育齡期女性，也可見于絕經(jīng)后婦女、少年兒童及新生兒，甚至在激素輔助治療的癌癥患者中也有發(fā)生[1]。扭轉(zhuǎn)的蒂一般由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及其系膜組成。完全扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻、囊壁充血增厚，引起囊壁血管破裂出血、滲液，致使囊腫迅速增大，繼而出現(xiàn)動脈循環(huán)障礙而發(fā)生梗塞，甚至出血性壞死，故臨床癥狀一般較重，一經(jīng)確診必須盡快治療。然而，對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在絕經(jīng)后和育齡期患者中的臨床特征有無差異尚不得而知，現(xiàn)就我院收治的78例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1一般資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月至2016年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的78 例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者作為研究對象，根據(jù)是否絕經(jīng)分為兩組，其中育齡期組59例，絕經(jīng)組19例。

1.2方法

2結(jié)果

2.1育齡期組與絕經(jīng)組在臨床表現(xiàn)上的比較

育齡期組年齡為11～50歲，中位年齡為24歲；其中月經(jīng)間期24例，黃體期29例，早孕5人，晚孕1人。絕經(jīng)組年齡為51～82歲，中位年齡為63歲；絕經(jīng)時間為6～40年，平均為14.57年，中位時間為11.50年。育齡期組中59位患者均出現(xiàn)腹痛，31例出現(xiàn)惡心、嘔吐，6例出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)，4例出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。絕經(jīng)組中11位患者出現(xiàn)腹痛，9例出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例出現(xiàn)發(fā)熱，5例出現(xiàn)腹脹，3例自覺盆腔包塊，1例有陰道不規(guī)則出血，1例有里急后重感，見表1。

表1 兩組在臨床表現(xiàn)上的比較

2.2兩組在血常規(guī)、囊腫直徑、發(fā)病至術(shù)前時間的比較

育齡期組與絕經(jīng)組在白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比方面均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，在囊腫直徑、發(fā)病至術(shù)前時間方面均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，見表2。

項目 育齡期組(n=59)絕經(jīng)組(n=19)tP白細(xì)胞計數(shù)(109/L) 8．82±2．518．28±2．240．7090．481中性粒細(xì)胞計數(shù)(109/L)6．90±2．546．34±2．150．7370．464中性粒細(xì)胞百分比(%)75．69±11．4172．86±21．500．6190．539囊腫直徑(cm) 8．37±4．4911．01±2．132．0910．042發(fā)病至術(shù)前時間(h) 23．67±20．9552．71±48．702．1600．048

2.3兩組在手術(shù)方式、扭轉(zhuǎn)方向、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)、腫瘤性質(zhì)的比較

育齡期組與絕經(jīng)組在扭轉(zhuǎn)方向及圈數(shù)、手術(shù)方式方面均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，在腫瘤性質(zhì)方面有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

2.4兩組在手術(shù)范圍、診斷符合率及術(shù)中冰凍應(yīng)用率的比較

育齡期組中，8例患者行卵巢囊腫剝除術(shù)，51例行患側(cè)附件切除術(shù)；在6例妊娠的患者中，有2例患者在手術(shù)同時行人工流產(chǎn)術(shù)，余下4例經(jīng)術(shù)后給予黃體酮保胎治療，未出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)的征象；絕經(jīng)組中，14例行雙附件切除術(shù)，2例行全子宮+雙附件切除術(shù)(1例合并有子宮肌瘤，1例患者71歲)，1例因“粘液性囊腺瘤伴局限性交界性增生”行次全子宮+雙附件切除術(shù)，1例因術(shù)中冰凍提示“顆粒細(xì)胞瘤(低惡性)”行全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜活檢術(shù)，1例因術(shù)中冰凍提示“黏性囊腺瘤伴局部增生活躍”行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)。育齡期組與絕經(jīng)組相比較，B超診斷符合率(χ2=5.631，P=0.018)、術(shù)前診斷符合率(χ2=7.401，P=0.007)、術(shù)中冰凍應(yīng)用率(χ2=6.941，P=0.008)在組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

表3 兩組間手術(shù)方式、扭轉(zhuǎn)方向及圈數(shù)、腫瘤性質(zhì)的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of surgical procedures, torsional direction and cycle number, and tumor's characteristics between two groups [n(%)]

注：*Fisher確切概率檢驗。

圖1 兩組診斷符合率及術(shù)中冰凍應(yīng)用率的比較

Fig.1 Comparison of diagnostic accordance rate and utility rate of intraoperative frozen between two groups

3討論

3.1卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多見于瘤蒂長、活動度大、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)，在體位突然改變或連續(xù)同向轉(zhuǎn)動時發(fā)生，常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，偶伴發(fā)熱、腹脹，但絕經(jīng)后患者還可表現(xiàn)為盆腔包塊、肛門墜脹感、里急后重感，這同本研究結(jié)果一致。同育齡期女性相比，絕經(jīng)后女性臨床表現(xiàn)變化多樣、缺乏特異性，因此，需警惕該病的發(fā)生，避免導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散、延誤治療時機(jī)。

3.2卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的輔助檢查

扭轉(zhuǎn)的囊腫大小在兩組間有明顯差異(P=0.042)，可能是由于年輕女性保健意識較強(qiáng)，定期參與各類健康體檢，從而避免出現(xiàn)直徑過大的囊腫。而絕經(jīng)后女性生殖器官萎縮、組織韌性減弱，卵巢韌帶比較松弛、穩(wěn)固性降低，故扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)更多，但兩組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.151)。老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)能力衰退、機(jī)體免疫防御功能減低、痛閾升高，對痛覺的定位準(zhǔn)確性下降、敏感性較差，以至于出現(xiàn)了較重的腹膜炎時才表現(xiàn)出發(fā)熱、腹痛等不適。此外，目前用于評估蒂扭轉(zhuǎn)后炎癥反應(yīng)的檢驗方法，如血常規(guī)，并無較高的靈敏度和特異度。最近，一項系統(tǒng)回顧研究提示白介素-6(interleukin-6，IL-6)用于診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的總靈敏度為85.10%、特異度為84.10%，但仍需大樣本數(shù)據(jù)支持[2]。B超易受到腸氣及操作者技術(shù)水平影響，江瑞平等[3]分析34例病例后稱其診斷準(zhǔn)確率達(dá)82.35%。本研究中，B超在絕經(jīng)組的診斷符合率約為31.58%，明顯低于育齡期組的62.71%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)，推測可能與絕經(jīng)后各組織器官血運(yùn)欠豐富、活性欠佳，組織間區(qū)分度減低有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為除了B超，計算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的又一重要輔助檢查[4-5]。Kawai等[6]認(rèn)為T2加權(quán)像在診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)揮著重要作用。而且多數(shù)絕經(jīng)后患者合并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥，也在一定程度上延誤了治療的最佳時機(jī)，延遲了術(shù)前時間，最終導(dǎo)致手術(shù)范圍的擴(kuò)大。所以，當(dāng)絕經(jīng)后患者表現(xiàn)出不明原因的發(fā)熱，伴下腹部壓痛，且B超提示盆腔有占位性包塊時，或許結(jié)合C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等炎癥評估因子，盡快作出初步診斷、盡早治療，從而避免手術(shù)范圍的擴(kuò)大、減少手術(shù)并發(fā)癥。

3.3卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療

兩組患者在手術(shù)方式(開腹及腹腔鏡手術(shù))上未見明顯差異。但近年來，隨著對生命質(zhì)量要求的提升及微創(chuàng)化治療理念的深入，越來越傾向于采用保守治療以最大限度地保留患者的生殖、內(nèi)分泌功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，根治性手術(shù)(如患側(cè)附件切除術(shù))以前被用來預(yù)防靜脈血栓栓塞，但現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為解除蒂扭轉(zhuǎn)后行保守手術(shù)，并不會增加栓塞風(fēng)險。還有學(xué)者認(rèn)為，即使發(fā)生了完全扭轉(zhuǎn)，甚至完全性壞死時，也并非一定需行患側(cè)附件切除術(shù)[7]。超聲下介入性治療因有著療效高、創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，應(yīng)用范圍日漸廣泛。郭等報道了33例患者應(yīng)用無水酒精介入治療取得了很好的療效，并建議對于囊性腫塊扭轉(zhuǎn)程度輕且卵巢尚有血流信號及不能耐受手術(shù)者，超聲介入不失為手術(shù)的替代療法，值得借鑒[8]。

卵巢惡性腫瘤易引起炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致附件與周圍組織粘連固定，使腫瘤的活動度降低，從而減少扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，故大多數(shù)囊腫均為良性病變。本研究中，絕經(jīng)后組的惡性率為15.79%，兩組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)，表明絕經(jīng)后患者發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時，需警惕其惡性病變可能，故推薦術(shù)中應(yīng)用冰凍病理輔助診斷病變性質(zhì)。對于絕經(jīng)后老年患者，由于組織的缺血、壞死，術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果并不可信，但在本次臨床分析中，術(shù)中冰凍病理結(jié)果符合率達(dá)100.00%。

3.4 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

有研究報道稱，在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者中，妊娠期女性占到18.20%[9]。本研究共有6例妊娠期患者(占7.69%)，其中1例為31+4周，初診時考慮闌尾炎，術(shù)中確診是卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)行患者附件切除術(shù)，術(shù)后給予保胎治療后足月分娩。另外2例早孕患者因顧慮麻醉用藥的影響而行人工流產(chǎn)術(shù)，3例早孕患者在硬腰聯(lián)合麻醉下開腹手術(shù)，術(shù)后給予保胎治療未出現(xiàn)流產(chǎn)征象。對于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者而言，為降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險，應(yīng)選擇手術(shù)時間較短、對子宮刺激較小的開腹手術(shù)。

綜上所述，同育齡期患者相比，絕經(jīng)后患者臨床表現(xiàn)不典型、輔助檢查缺乏特異性，導(dǎo)致術(shù)前診斷符合率低、延誤了手術(shù)時機(jī)、加重了炎癥反應(yīng)，且由于絕經(jīng)后患者腫瘤惡性率較高，致使手術(shù)范圍擴(kuò)大。因此，對于絕經(jīng)后患者，臨床醫(yī)師需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等炎癥評估因子的水平，及B超甚至CT、MRI結(jié)果，盡快作出初步診斷，積極選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?；術(shù)中應(yīng)用快速冰凍病理來明確腫瘤性質(zhì)，警惕惡性病變的可能。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

Comparison of clinical characteristics of pedicle torsion of ovarian cysts between postmenopausal and reproductive women

XUE Yan, ZENG Xian-ling, YUE Ting, ZHANG Tao-hong, YANG Lei, AN Rui-fang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Obejective To compare the clinical characteristics of pedicle torsion of ovarian cysts between reproductive and postmenopausal women. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 78 patients with ovarian cyst pedicle torsion recruited in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from June 2013 to June 2016. These patients were divided into reproductive group (59 cases) and postmenopausal group (19 cases) based on menopause status. Results Compared to reproductive women, clinical manifestations in postmenopausal women were various, and B-ultrasound diagnostic accordance rate and preoperative diagnostic accordance rate were lower in postmenopausal women. Statistical significance between two groups was observed in cysts’ diameter(t=2.091，P=0.042), interval time before operation (t=2.160，P=0.048) and tumor’s characteristics(P=0.013 in Fisher exact test), yet the differences in leukocyte counts, neutrophil counts and neutrophil percentage were not significant (tvalue was 0.709, 0.737 and 0.619, respectively, allP>0.05). There were no significant differences in surgical procedures, torsional direction and number of torsional cycles (χ2value was 0.557, 1.393 and 2.063, respectively, allP>0.05). The comparison in diagnostic accordance rates of B-ultrasound (χ2=5.631,P=0.018), preoperative diagnostic accordance rate (χ2=7.401,P=0.007)and utilization rate of intraoperative frozen(χ2=6.941,P=0.008)showed obvious significance. Conclusion Compared to reproductive women, clinical manifestations in postmenopausal women are atypical and auxiliary examinations are nonspecific, leading to lower preoperative diagnostic accordance rate and delayed treatment. And rather high rate of ovarian malignancy contributes to the expending of surgical range.

pedicle torsion of ovarian cyst; clinical characteristics; reproductive; postmenopausal

2016-11-01

薛 艷(1981-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事婦科腫瘤研究。

[作者簡介]曾憲玲(1989-)，女，在讀博士，主要從事婦科腫瘤研究，共同第一作者。

安瑞芳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.035

R711.7

A

1673-5293(2016)11-1399-03